《傷寒雜病論》對(duì)量的把握
量，指的就是程度的輕重，影響的大小。夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，非獨(dú)脈也，余皆仿此，太過(guò)不及總從“病”看，其實(shí)“病”也是對(duì)比出來(lái)的，是用常人、平人的狀態(tài)來(lái)做對(duì)比，才會(huì)有病人、病態(tài)，健康→亞健康→病，都是用程度來(lái)區(qū)分。說(shuō)發(fā)熱了，也是區(qū)別于正常體溫，恒溫動(dòng)物體溫高于平常了，就發(fā)熱了。這方面容易看出來(lái)。但說(shuō)脈浮了，多少才算浮，浮到什么程度，這是量的問(wèn)題。診脈說(shuō)肥人責(zé)浮，瘦人責(zé)沉，也是從常態(tài)來(lái)做對(duì)比。病的程度，一般是從四診得來(lái)的大致“數(shù)據(jù)”為準(zhǔn)。中醫(yī)不去計(jì)算詳細(xì)的數(shù)值，但量上有區(qū)別，輕重不一的病不可能用一樣劑量的藥，都是一種模糊控制。影響量的因素有許多，診斷上以病情的輕重，正邪雙方的強(qiáng)弱為主，治療上以干預(yù)量為主。影響量的因素，包括年齡、性別、體重、胖瘦、生活工作環(huán)境、飲食、形志苦樂、天氣原因等。因?yàn)橛绊懸蛩乇姸?，難以準(zhǔn)確把握，所以說(shuō)量是中醫(yī)的不傳之秘。關(guān)于量的問(wèn)題，前幾年寫過(guò)一段內(nèi)容，這里可能有重復(fù)。見另一篇《讀傷寒雜病論隨想》。
與量有關(guān)的內(nèi)容，是最復(fù)雜的內(nèi)容，診斷時(shí)也許對(duì)表現(xiàn)出來(lái)的性質(zhì)容易判斷，但對(duì)表現(xiàn)出來(lái)的性質(zhì)多少則難以把握，比如惡寒的：微惡寒、惡寒、寒戰(zhàn)，程度就有區(qū)別。比如痛：時(shí)微痛、微痛、時(shí)痛、煩痛、掣痛、絞痛、冒昧不知痛處、痛不可近、痛如被杖、按之痛、痛而按之不痛等等。程度上的區(qū)別和把握，往往與經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，也和診斷的細(xì)致與粗略有直接關(guān)系，仲景在自序中批評(píng)：“觀今之醫(yī)，不念思求經(jīng)旨，以演其所知。各承家技，始終順舊。省病問(wèn)疾，務(wù)在口給。相對(duì)斯須，便處湯藥。按寸不及尺，握手不及足。人迎、趺陽(yáng)，三部不參。動(dòng)數(shù)發(fā)息，不滿五十。短期未知決診，九候曾無(wú)仿佛。明堂闕庭，盡不見察，所謂窺管而已。夫能視死別生，實(shí)為難矣！”
治療時(shí)對(duì)量的把握，對(duì)醫(yī)者是一個(gè)考驗(yàn)。比如針灸，取穴多少，針入多少，針時(shí)多久，都有量的區(qū)別?！鹅`樞·官針》篇說(shuō)：“九針之宜，各有所為，長(zhǎng)、短、大、小，各有所施也。不得其用，病弗能移。疾淺針深，內(nèi)傷良肉，皮膚為癰；病深針淺，病氣不瀉，支為大膿。病小針大，氣瀉太甚，疾必為害；病大針小，氣不泄瀉，亦復(fù)為敗。失針之宜。大者瀉，小者不移?！?刺之深淺，灸之壯數(shù)，均需詳審。
用藥也是同樣道理，病情輕重不同，藥量也要與其相宜，老年人五臟皆衰，汗吐下法會(huì)重傷正氣。小兒輕靈嬌嫩，體質(zhì)易變，應(yīng)春氣之生發(fā)，用藥講究短平快。小青龍加石膏湯條后有“強(qiáng)人服一升，羸者減之，日三服，小兒服四合”。婦人有經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)，診治則必須考慮到相關(guān)的問(wèn)題，前面說(shuō)的“陽(yáng)病十八”“陰病十八”還不包括“婦人三十六病”，原因就是婦女有其特殊性。人的體重大小，與藥量相關(guān)性也比較大，兩個(gè)年齡一樣的人，一個(gè)40公斤體重的，用藥不可能與重80公斤的相同?！皬?qiáng)人”“羸者”當(dāng)區(qū)別用藥。前面說(shuō)過(guò)診脈時(shí)肥人責(zé)浮瘦人責(zé)沉，還經(jīng)常說(shuō)胖人多痰，瘦人多火，所以胖瘦對(duì)診治的影響也相當(dāng)大。《靈樞·口問(wèn)篇》中說(shuō)“夫百病之始生也，皆生于風(fēng)雨寒暑，陰陽(yáng)喜怒，飲食居處”，體質(zhì)的形成，病的出現(xiàn)，與環(huán)境有直接或者間接關(guān)系，也是不得不考慮的，生活環(huán)境和習(xí)慣的不同，會(huì)導(dǎo)致人身體出現(xiàn)不同的偏差，用藥則要顧及到可能的偏差。“酒客不喜甘”就是一個(gè)典型的例子?！白饦s人，骨弱肌膚盛”“強(qiáng)人”“瘦人”“素盛今瘦”都與這些因素的長(zhǎng)期作用有關(guān)。形志苦樂，與病的發(fā)生和變化關(guān)系也相當(dāng)密切。天氣原因相關(guān)性就更大，無(wú)論診斷還是治療，都得考慮天氣因素，生理上，“天布五行，以運(yùn)萬(wàn)類。人稟五常，以有五臟”。診脈有春弦秋浮，冬沉夏洪的區(qū)別。這里單說(shuō)用藥，比如發(fā)汗方，天寒地凍用發(fā)汗藥，則需要加大劑量，還需要溫服或者能耐受時(shí)熱飲，同時(shí)還要溫覆促汗，不然就可能導(dǎo)致前功盡棄。桂枝湯服后還需要“啜熱稀粥一升余，以助藥力”。
病情的輕重，對(duì)量的影響最為直接，“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒?！薄疤?yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱。陽(yáng)浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之?！薄疤?yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之?！薄疤?yáng)病，其證備，身體強(qiáng)幾幾，然脈反沉遲，此為痙，栝蔞桂枝湯主之。”都是太陽(yáng)病，都有頭項(xiàng)強(qiáng)痛，但病從單純的頭項(xiàng)強(qiáng)痛，到痙病的身體強(qiáng)幾幾，程度上就有明顯的差別，藥隨證變，方隨法出，故用不同的方法治療。“陽(yáng)明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯，不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉(zhuǎn)矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之。若不轉(zhuǎn)失氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦。其后發(fā)熱者，必大便復(fù)硬而少也，以小承氣湯和之。不轉(zhuǎn)矢氣者，慎不可攻也?！鳖愃撇∏?，不同的程度，方藥的選擇和運(yùn)用，必須有法可依，有章可循。
藥量的多少，還與用法有關(guān)，同樣的方藥，用法不同，可以產(chǎn)生不同的結(jié)果，桂枝湯方后，有詳細(xì)的記載：“適寒溫，服一升。服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力。溫覆令一時(shí)許，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流離，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必盡劑。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其間，半日許令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時(shí)觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服。若不汗出，乃服至二三劑?！边@種依據(jù)藥后病情的變化觀察而調(diào)整劑量，也是臨床必不可少的。急救用藥，不這樣用，以水三升煮取一升，去滓頓服，是考慮多用則反生它變。得吐止后服，得下止后服，則是吐下類藥的一個(gè)用藥法則。刺激太大的藥，例如當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯，則分為五服。而病特殊又不能這樣服用的，比如黃連湯，則采用晝?nèi)苟姆椒?，或者還可以改為少量頻服，才不致一次服用量過(guò)多而吐掉，又能讓藥力接續(xù)。小兒用藥也多采用這種方法。除了湯劑，其它劑型的選擇，也與量有關(guān)，同樣是綜合考慮而采用的恰當(dāng)方式。
說(shuō)到量，一個(gè)不能回避的問(wèn)題，就是劑量，關(guān)于劑量有很多種說(shuō)法，前面鏈接里有所表述，這里不再贅述，但要提醒的一點(diǎn)，就是藥材的質(zhì)量，會(huì)嚴(yán)重影響藥方中使用的劑量，過(guò)去用的中藥，與現(xiàn)在所用的可能品質(zhì)完全不同。過(guò)去的藥材雖然品種和產(chǎn)地的影響大，但同一產(chǎn)地的同品種藥材質(zhì)量相對(duì)穩(wěn)定，現(xiàn)今的藥材則不然。這方面的研究相當(dāng)多，就不過(guò)多討論了。
量，做為一個(gè)程度和數(shù)量，是分析和解決任何問(wèn)題都必不可少的環(huán)節(jié)。用藥如用兵，《孫子兵法》有云：“用兵之法，十則圍之，五則攻之，倍則分之，敵則能戰(zhàn)之，少則能逃之，不若則能避之?！币粋€(gè)合適的，恰到好處的量，是治療時(shí)精確控制的前提，量雖然“不傳”，但必須面對(duì)，并盡量接近最恰當(dāng)。
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