當年聆聽吾師胡希恕老先生授課時，講到此條時胡老指出：“五六日正是邪氣由表傳入半表半里之時，已經發汗又用瀉藥，故胸脅滿微結。微結者，是里已有所結，但不甚，仍以少陽證為顯。這個方子有利于治療大便干……臨床有一種無名的低燒，用柴胡桂姜湯效果很好。”說心里話，我當時聽后疑惑不解，教材里明明講此方證是少陽病兼水飲內結，可有脾虛便溏。胡老講的是不是偶然幸中所得呢？幾十年臨證走下來，才深深體會到吾師言之鑿鑿，擲地有聲！愚鈍的我撰此小文，算是交給老師一篇遲到的作業吧。
我們來看這條方證：
《傷寒論》第147條：傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。
這條原文與方劑，想必學過《傷寒論》的人都有印象，但比較費解。它的深層含義到底有多深？臨證適用范圍究竟有多廣？代表主流話語權的學院派教材，將此條病機歸納為“少陽病兼水飲內結證治”，是否準確概括出張仲景柴胡桂枝干姜湯證的本義？
以個人近40年中醫經典著作的研讀與臨證，我覺得像《傷寒論》這樣的經典著作，它的文字魅力，要求我們不得不從條文的字里行間揣摩其義，并結合臨證思考，來認識原文蘊藏的豐富內涵。比如這條柴胡桂枝干姜湯方證，經過本人長期思考與臨證，可以毫不夸張地講，此方用好了就是一個神方！因為此方攜帶大量的信息密碼。有趣的是，當我們看到始料不及的療效而重新審視這條原文和這張方劑時，竟很難找到那神奇療效的所以然！正所謂“分明香在梅花上，尋到梅花香又無”，經方魅力正在于此！
遍覽各家注解，我以為正應了那句話：紙上得來終覺淺。紙上談兵學《傷寒論》，實不如扎扎實實以臨證為出發點和歸宿點，充分調動自己的中醫和傳統文化知識結構，正如張仲景在《傷寒論?自序》中說：“若能尋余所集，思過半矣。”運用悟性思維，回歸經典，原汁原味地思考，有時會發現更多信息，解決更多一般辨證論治思維定式不能解決的頑癥難疾。
先看幾例病案。
一、醫案五則
(一)柴桂姜湯加減救治發熱合并急性消化道出血
我在一篇文章中談到自己的高齡老母親，97歲壽終。老人家83歲那年患感冒，開始小有寒熱，也“對癥”服過感冒沖劑，四五天后，體溫突然上升至38.5℃，關鍵是合并消化道潰瘍(這是多年的老胃病)而出現柏油樣便。
刻下：母親臥床神倦，面紅，汗出(頭汗為主)，鼻頭色淡白，胸脅滿不欲食，舌淡苔白而干，有口腔潰瘍，左脈弦細數，右寸浮洪重按無力。
分析：如此內外合邪，苦寒清熱，必重傷胃氣，預后不良；從脾胃消化道救治，高燒不解決，病情會瞬息萬變。怎么辦？此時病人叫渴，遂問：喜冷飲熱飲？答：越熱越好。腦中突然閃出柴胡桂枝干姜湯，太陽少陽并病，表熱未解又出現太陰(脾統血)之變，陽熱浮越于上，陰寒凝滯于中。
治則：和解少陽兼溫太陰，內外合治寒溫并用。
方藥：柴胡桂枝干姜湯加減。
柴胡18克，黃芩9克，天花粉15克，牡蠣9克(先煎)，桂枝9克，炙甘草6克，炮姜炭6克，三七粉6克(分2次沖)，生石膏30克(先煎)。
上方炮姜炭6克易干姜，加三七粉6克，以強溫中止血之力；加生石膏之辛寒，清熱宣透，控制發燒。
煎服法：一劑，水煎兩遍，去滓，藥液混合后繼續煎煮剩半，分3次少量頻服，徐徐飲之，密切觀察病情變化。
服一劑后，頭汗止，體溫降至37.5℃，母親想喝粥。翌日再劑，體溫正常，母親能下地，自己上衛生間，解下破破糟槽黑便若干，精神狀態明顯好多了；第三劑(去石膏)服后，大便顏色轉為正常。老太太自己說病好了。為鞏固療效，上方藥量均減半，加大棗6枚，生姜3片顧護脾胃，又服兩劑告愈。
(二)柴桂姜湯加味治愈銀屑病(牛皮癬)
某女，58歲，于2014年夏患甲狀腺血腫，經抗生素治療而血腫消失。一個月后無意中發現軀干及四肢呈圓形或卵圓形大小不等斑片若干，以背腰臀部居多，色紅，癢不甚，干燥，患膚表面覆蓋有白色鱗屑，經北京協和醫院診斷為銀屑病(牛皮癬)。于盛夏(7月29日)來我處門診。
刻下：面黃少華，鼻頭、眼袋色晦暗，大便軟，1日2次，且長期睡眠欠佳。查舌質暗紅、苔白稍膩；脈弦細，右關脈、尺脈無力。
因考慮天氣炎熱，慮經方偏于溫熱，故開始用臟腑辨證，以四君子湯合涼血四物湯對癥加減為治。服藥一周自覺尚好，皮疹色紅減輕，睡眠好轉。如此又服一周。色紅變淺，以腰背皮疹部分隱退。天氣炎熱，問其出汗多否？答曰：不大出汗。因思“其在皮者，汗而發之”，借天時之助，可輔以宣透之法。故第三診減涼血藥而酌加發表之品助其外達，并囑病人藥后有可能還要出一些。病人服至第四劑藥時，突然皮膚大面積紅斑出現，程度重于初得，有癢，但無汗，其人煩躁，因事先囑咐病人有此心理準備，所以她堅持服完后3劑。
復診時見其皮疹陳舊者復發，同時又有部分新生者，色鮮紅，有部分干燥脫屑，病人面帶憂慮，觀舌象基本如前而苔白稍干，脈弦細。問其渴否？答：但欲漱水不欲咽。大便仍一天2次，心里煩躁。患者舌質暗紅，苔白而干，脈弦細略數，右關脈有洪象但沉取無力。遂用六經辨證：此銀屑病患病之前有甲狀腺血腫病史，乃少陽相火內郁入血可知，雖經抗生素治療，但火郁內閉時值暑熱流竄經脈；加之病人平素太陰脾虛肌膚失養，睡眠長期欠佳又陰血暗耗。如此分析，有少陽樞機不利郁熱深入血分的一面，還有平素血虛水盛病在太陰的一面。從運氣學說分析，甲午年值土運太過而濕盛；再從六氣主客加臨推算，自小滿日已初至大暑日卯初為三之氣，主氣少陽相火，客氣少陰君火；而從大暑日卯正至秋分日丑正為四之氣，主氣客氣均為太陰濕土。很顯然，患者甲狀腺血腫發病之時正值少陽相火主氣，而大面積暴發銀屑病又值太陰濕土主客加臨。外界的氣候特點勢必對患者病情造成影響。故這個病位主因當是少陽膽火內郁深入血分在前，而太陰濕土主客加臨加重脾虛濕盛在后，病屬內外合邪，少陽太陰并病。遂以柴胡桂枝干姜湯原方原量，調和少陽樞機以解外。
治則：疏解少陽，溫化太陰，兼養血利水。
方藥：柴胡桂枝干姜湯(原方比例)加味。
柴胡24克，黃芩9克，天花粉12克，桂枝9克，炙甘草6克，牡蠣9克(先煎)，干姜6克，當歸9克，白芍9克，蒼術9克，茯苓9克，生石膏45克(先煎)。
上方加歸、白芍養血；蒼術、茯苓化濕利水；因皮疹大片色紅，伴煩躁，故重用生石膏(辛寒)，清熱宣透以為佐。
煎服法：7劑。1劑藥水煎兩遍，去滓后繼續煎煮剩半，分3次服，飯后1小時服，日1劑。
醫囑：保持心情舒暢，清淡飲食，忌酒酪、辛辣、海鮮。
服藥一周，皮疹消退一半，色紅大部分消失，煩熱大減。兩周后皮疹完全消退，只留褐色痕跡。如此用柴胡桂枝干姜湯加減治療兩個月(沒用一味治療皮膚病的藥)，病情穩定好轉，未再反復。后減藥量，以每周服藥兩劑鞏固，1個月后停藥告愈。至今五年余，皮膚正常如病前。
(三)柴桂姜湯加味治療頑固性濕疹瘙癢癥
某老嫗，69歲。患濕疹時作20余年，自述近月余每晚瘙癢異常，夜不能寐。查其頸背連及腰臀呈鮮紅色大片濕疹，與暗紅之陳舊性濕疹重疊，有明顯抓痕與結痂。前胸、腹部、小腿亦見。人消瘦，心煩，手足心熱，皮膚干燥粗糙，但口干不思飲，大便日兩次，從不便秘。査其舌瘦紅少苔，脈弦有洪象。病屬陰虛火旺，津液虧耗而失潤，日久血虛生風，風勝作癢。經曰：“諸痛癢瘡，皆屬于心。”以導赤湯合知柏地黃湯加白鮮皮、白蒺藜、白花蛇舌草、烏梢蛇等。如此斷斷續續治療兩月，服藥期間好轉，停藥沒幾天又反復。后加外洗中藥涼血清熱，止癢潤膚。如此這般內服外洗，依舊是用藥好轉，停藥兩周以上仍時有瘙癢，但程度有所減輕。總之，來來去去效不穩定。
后詳細分析，病位在君相二火，當從少陽少陰求之。經曰：“少陽之上，火氣治之，中見厥陰。厥陰之上，風氣治之，中見少陽。”火與風，是病在標，本質上是血虛津虧，而這只是問題的一個方面；另一方面，根據病人不想喝水，大便從來不燥，甚至一天兩次，說明體內有潛在水停。君火上炎，相火游行，中焦水濕不化，生津乏源，脾主肌肉失養，人見消瘦；《靈樞?本臟》云：“衛氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也。”肺腎金水相生，脾氣散精失于轉輸，在肺則皮毛枯燥，在腎則衛氣不行。經曰：“少陽屬腎，腎上連肺，故將兩臟。”故治從少陽樞機入手，司開闔以健脾養血利水。主用柴胡桂枝干姜湯加歸、芍斂陰養血柔肝，加澤瀉升清降濁，苓、術健脾利水。且白芍與桂枝相配又能解肌調和營衛。
患者服藥第一周入晚感覺瘙癢程度減輕，因而未用外洗藥；效不更方，繼服1周，而五心煩熱大減，大便日1次，成形。服藥3周后，舌紅轉潤出現薄白苔，皮膚瘙癢基本消失，紅疹消退未見新生，且有微微欲汗之感。如此加減進退1個月，患者皮膚代謝緩慢恢復，干燥亦有緩解。
(四)柴桂姜湯治療蕁麻疹反復發作
某女，56歲。自入冬以來，患蕁麻疹，皮膚瘙癢，且越來越重，以手抓則迅速隆起，色紅成片，入晚尤甚，以致不能洗澡，沾溫水后同樣呈風團狀連接成片，病人甚感痛苦，癢起來每每無法入睡。
既往患腔隙性腦梗死3年、高脂血癥、高血壓病(每日服藥)。初以頭目眩暈、頸項強直、右上眼瞼抬舉不適感來就診，經兩月治療，上癥明顯好轉，右提上瞼肌恢復良好。
刻下：病人體豐，納可，大便正常偏軟，舌暗紅小有裂紋，苔潤，左脈沉弦，右寸關脈稍浮。
考慮其肝陽上亢和腦血管病史，主打鎮肝熄風湯加涼血息風及抗過敏中藥(加生地黃、牡丹皮、防風、五味子、白蒺藜、僵蠶、連翹)如此思路加減治療月余，自覺瘙癢減輕。于兩周前，自述因來自工作管理等方面的壓力而心情急躁，蕁麻疹反復，且癥狀加重，幾乎不能入睡。病人要求先集中解決瘙癢問題。
余細審其證，此次反復的起因是肝膽氣郁，郁而化火生風，在外則營衛不調。考慮病人體態豐滿，左脈沉弦，體內當有潛在水濕，遂以少陽樞機為治，用柴胡桂枝干姜湯加養血利水之歸、芍、苓、術，另加地龍、鉤藤兼顧血壓。
1周后病人來復診時見其表情輕松，問疹癢減輕否？答曰：自服上藥后，蕁麻疹迅速消退，瘙癢基本消失。效不更方，繼服1周，自覺良好。
(五)柴桂姜湯加味治療頑固性手癬兼便秘證
某女，28歲，患雙手癬近8年，伴頑固性便秘。雙手背食指中指為明顯，皮損狀如苔蘚，粗糙角化，有抓痕，皸裂，入晚劇烈瘙癢以致夜難入睡。食欲好，大便干燥3日一行，解如羊糞。觀其人面色黑紅，額頭呈水色。月經周期30天，量適中小有血塊。舌暗紅小有滑膩苔，脈沉滑。按一般辨證，乃津虧腸燥，手陽明大腸腑氣不通，經氣郁滯使然。治以清瀉陽明，活血祛風止癢。藥用桃紅四物與小承氣湯加白鮮皮、白蒺藜、烏梢蛇、地膚子等。囑忌口辣椒羊肉海鮮。服藥兩周，病人自覺效果不顯，大便稍稍好點，仍干。于是加外洗中藥，囑每晚擦洗后藥液留在手上陰干后睡覺，翌日早清洗。如此近兩個月，有效但很慢。
細審其證，從手陽明大腸經腑論治不能算錯。但張仲景講：“陽明居中主土也，萬物所歸，無所復傳。”這講的是陽明的局部，只是一個傳導化物。既然局部治療效果不顯，可否調動全身，用整體帶動局部？所謂“大氣一轉，其氣乃散”，而調動整體莫過于少陽。太陽主開，陽明主闔，少陽主樞。走少陽樞機的思路，正如仲景描述服柴胡湯后的反應：“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。”上焦得通，指肺氣的宣發(左升右降，肝肺升降之輪的運轉)；津液得下，主要指前后陰，即肺主通調水道下輸膀胱，肺與大腸相表里，大便潤降得以順暢下行；繼而胃氣因和，作汗化源，由內達外而解。
很明顯，柴胡劑的作用是一個縱向，一個橫向，經緯交織，網絡周身胸腹腔間。此病例，盡管燥象明顯，但下焦同樣有水濕不化，何以見得？額頭暗黑呈水色也！舌苔小有滑膩為濕濁，脈沉滑說明下焦有水有積滯。
本此思路，照用柴胡桂枝干姜湯加歸、芍，疏解少陽三焦，運脾調達內外。
服藥1周，癢減輕些，未用洗藥亦可入睡。有時夜半也癢，但基本不影響入睡。尤其稱奇者，多年頑固性之便秘也明顯好轉，很規律地1天1次。要知道方中沒有一味專通或潤降大便的藥，竟大便解之順暢。
此后照方又繼服1周，大便正常，手癬瘙癢緩解，未再用洗藥。此病例目前仍在治療中，最終療效尚待進一步觀察。
翻閱前賢醫案，發現此方還可以加減治療發狂、瘡瘍、郁冒、癇證、癃閉、肺痿、肺癰、痔漏、久痢、婦科諸疾，還有神衰、失眠、驚恐、抑郁、過敏性哮喘、更年期綜合征、中耳炎、頭瘡、紫斑病，甚至口吃等，不一而足。可見這首柴胡桂枝干姜湯，足以讓我等驚嘆其中豐富的內涵！
今撰此文，前述病例直觀排列強化感覺，在感覺的基礎上再去理解闡發這條原文，現就《傷寒論》第147條柴胡桂枝干姜湯證原文(僅僅50個字)逐句解析，具體感受一下什么叫張仲景的六經辨證。
