與才叔死磕《金匱要略》53【痰飲咳嗽病脈證并治第十二 07】
原文：
久咳數歲，其脈弱者可治，實大數者死；其脈虛者必苦冒，其人本有支飲在胸中故也，治屬飲家。
有一種病人，因為支飲在胸中停留，久久不去，出現慢性咳嗽，病程都有好幾年，但是，如果這種慢性咳嗽，相對應的脈像很虛弱，提示正氣虛弱，因為病程長，正氣虛，脈象也弱，我們稱作脈證相符，這種病證是可以治療的。相反的，咳嗽好幾年，正氣耗傷了，但相應的脈象卻很有力、很大而且還快，脈和證不相符，這種脈是胃氣缺乏的表現，過分的有力，大而數，往往難治，預后不良，所以說“實大數者死”。脈證相符的那種慢性咳嗽、脈弱患者，因為支飲停留在胸，清陽不舉，水氣上逆，必然會伴有眩暈。如果水飲不除，病就不會好，治療應當從水飲下手。那么，治療水飲的基本大法是什么？也就是“病痰飲者，當以溫藥和之”，這就叫“治屬飲家”。原文：
咳逆倚息，不得臥，小青龍湯主之。
本篇開頭那個問答，已經告訴我們四飲的概念，其中支飲的主證是“咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫”。水飲在胸中支撐脹滿，所以咳嗽、氣急、不能平臥，見到這些癥狀，可以考慮用小青龍湯來治療。這種寒飲咳嗽，不管有沒有外感風寒，都是用小青龍湯。原文：
青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復下流陰股，小便難，時復冒者，與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖。
桂苓五味甘草湯方：
茯苓四兩，桂枝四兩（去皮），甘草三兩（炙），五味子半升
上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分溫三服。
上面那一段講了咳逆倚息，不能平臥，要用小青龍湯治療。但病人口服小青龍湯后，出現“多唾口燥”，就是經常吐痰，口中干燥，一方面說明服用熱藥后，痰飲有將去之勢；另一方面也說明了小青龍湯有傷陰的副作用?！按缑}沉，尺脈微”，寸脈沉反映了水飲停留在上焦，水飲還在；尺脈微反映了小青龍湯發散作用傷到陽氣了，下焦陽虛。下焦陽氣不足，上焦水飲停留，所以才有手足厥逆。水氣上逆、虛陽浮越，有可能就會表現氣上沖。陽氣不能溫通四肢，不僅出現手足厥逆，還可以出現手足麻木。虛陽浮越，面色出現戴陽表現。向上沖逆的這一股氣，它還會上下來回跑動，說明這種氣上沖是陣發性的。有水飲，氣化不利、清陽不升，所以可以出現小便困難和頭暈眩暈。治療用茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖。茯苓桂枝五味甘草湯，四個藥都在方名中了。茯苓補益心脾，淡滲利水；人體是一個整體，下焦陽虛，上焦陽氣必然也不足，否則水飲就呆不住了，水飲也上逆無力，上焦陽虛，水飲上沖，所以用桂枝甘草辛甘化陽、平沖降逆；五味子收斂腎氣止咳。四個藥組合，達到收斂腎氣、平沖降逆的作用。這一段解讀起來挺困難的，其實這張方劑使用機會很大，我們都了解小青龍湯不適合長期服用的，小青龍湯是有副作用的，它發散力量太大，吃久了會損傷腎氣，反倒因為腎不納氣而導致咳嗽氣喘不能痊愈。所以當患者吃過小青龍湯之后，疾病沒有完全好掉，或者好了又復發，那么，這時候最好的選擇就是苓桂味甘湯了。郭進財.2017年取得中醫內科主任醫師資格
門診時間：周二上午+周四上午
門診地點：福建省漳州市中醫院門診樓2樓腦病科②診室
