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熱證

虛煩證

第一個湯證是桅子豉湯（熱擾胸膈證）

“發汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復顛倒，心中懊惱，桅子豉湯主之。若少氣者，桅子甘草豉湯主之，若嘔者，桅子生姜豉湯主之。” （76）

*首先這個病經過發汗，經過催吐，經過瀉下，表邪入里化熱。

*臨床癥狀來看，是邪熱留擾胸膈，郁熱擾心，出現了“虛煩不得眠”。這個虛不是正氣的虛，而是指這個熱沒有和有形的病理產物相結。（痰、水、飲、食積、瘀血、蟲積，這些都可以把它叫做有形的病理產物。）是太陽病誤治以后使無形邪熱蘊郁胸膈，留擾心胸，郁熱擾心，輕的就見心煩不得眠，它心煩它就不能夠閉目靜心，這個眠字指的不是睡覺，仲景用寐指的睡覺，這個眠通瞑，瞑的意思是指的閉目，成語有“死不瞑目”那個“瞑目”就是閉目。眠和瞑一聲之轉，眠就是閉目。它因為心煩瞪著兩個眼睛，不閉眼睛。“若劇者”，就是嚴重一點的，“反復顛倒”，碾轉反側，坐臥不寧，“心中懊惱”，心中煩郁，無可奈何。這個心中懊憹這個癥狀實際上就是胃脘部的一種噪雜，那種似饑非饑、似熱非熱，似脹非脹，似痛非痛的那種說不出的難受。

*桅子豉湯來清宣郁熱，桅子是清理三焦之熱的藥，豆豉是宣散的藥，兩個藥結合起來，有清有宣。上焦的熱因為上焦離表很近，所以要清宣，把熱散出去。

*“若少氣者”，這是火熱傷氣，這個火熱邪氣是容易傷人體的正氣的，這就是古人所說的“少火生氣，壯火食氣”，少火是指的人體的陽氣，人體的陽氣有溫煦的作用，有氣化的作用，那就可以化生人體的正氣，壯火是指的實熱，指的人體的邪氣，壯火是邪氣，有消耗人體正氣的作用，壯火食氣，他指的是少氣，（少氣和短氣不是一個概念，短氣是指的無形邪氣的阻滯，氣不暢的一種感覺，少氣是氣不足的一種感覺。）用桅子甘草豉湯主之，在桅子豉湯上加上甘草，它的作用是清宣郁熱，兼以益氣。甘草是補氣的，用的是灸甘草，不用人參，因為用人參怕助熱，所以用甘草來補氣。

*“若嘔者，桅子生姜豉湯主之”這個嘔吐，是火熱擾胃，導致了胃氣上逆，加一味生姜，兼以和胃降逆止嘔。

“發汗，若下之而煩熱，胸中窒者，桅子豉湯主之。”（77）

* 用過汗法，用過下法，結果導致了余熱留擾胸膈，出現了煩熱，心煩是余熱擾心的表證,胸中窒是火郁胸中氣機，出現了煩熱這種表現，這個熱是郁熱內陷的表證，胸中熱，是胸中郁熱氣機，他感到胸中窒悶不利，火郁胸中氣機，胸中窒悶不利，在這種情況下依然用桅子豉湯清宣心中郁熱，而不用加行氣的藥，你把火郁得到了宣泄，氣機自然暢達。

“傷寒五六日，大下之后，身熱不去，心中結痛者，未欲解也，桅子豉湯主之”。（78）

*一個外感病五六天的時候，用了大的瀉的方法，“身熱不去”是余邪未盡，“心中結痛”這是火郁心中氣機，由氣及血，然后導致了血脈不和，出現了心中結痛表現，“未欲解”病沒有好，是火郁氣機，是留氣積血所造成的，當然還是解決火郁，用桅子豉湯來治療。所以在這里，既不用加行氣的藥，也不用加活血的藥，就可以解決火郁心中的這種“心中結痛”的問題，所以我們今天遇到某些心絞痛的病人，如果遇到他他主訴胸膈中種疼痛而且有一種灼熱的感覺的話，我們經常在這個方子里面加桅子，豆豉不怎么用，經常加桅子。桅子本身就有一種止痛的效果。所以在外傷科中，在燙傷中也經常用到桅子這個藥，它有清熱、止痛的效果。

“傷寒下后，心煩、腹滿，臥起不安者，桅子厚樸湯主之。”（79）

*“心煩”是余熱流擾胸膈，郁熱擾心。“腹滿” 是火熱下擾，使腹部氣機不暢。上面有心煩，下面有肚子脹，這兩件事情都使病人感到難受，所以“臥起不安”，心煩也是碾轉反側、坐臥難寧，肚子脹也是使他碾轉反側、坐臥難寧，所以“心煩、腹滿，臥起不安”.。用桅子來清心中的郁熱，用厚樸和枳實來行氣消滿。這張方子里沒有用豆豉，豆豉是宣散的，是走上的。現在火熱已經下擾，使腹部氣機不暢了，所以他不用上行的，宣散的豆豉，用桅子來清熱，用厚樸、枳實來行氣消滿。

“傷寒，醫以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，梔子干姜湯主之。方四十二。”（80）

*丸藥是漢代流行的一種具有強烈瀉下作用的成藥。

大體是兩大類，一類是甘遂為主要成分的甘遂制劑，這類藥適合于治療腹水這類的病證。比方說，漢代由于寄生蟲病的原因，可能引起肝硬化腹水的病人比較多，腹脹如鼓，痛苦難耐。在那種醫療條件下，沒有更多的方法可以治療，所以經常買一點含有甘遂制劑的具有瀉下逐水功能的成藥，一吃，大小便一通，不久這種肚子脹滿的癥狀暫時得到緩解。一類是以巴豆為主要成份的辛熱的瀉下的成藥。漢代的時候，平均氣溫比現在要低一些，人們粗茶淡飯，飲食生冷是常見的事情，難免就導致寒積內滯，出現了梗阻。食物團性的寒邪凝滯的這種腸梗阻，也是腹脹如鼓、惡心嘔吐，腑氣不降。由于這種證候非常常見，所以也就有流行的一種瀉下寒積的，以巴豆這種辛熱瀉下劑為主要成份的瀉下藥，人們買完了一吃，大便一通，這種寒凝食滯的證候得到了緩解。“傷寒”一個外感病，“醫以丸藥大下之”，無論是巴豆制劑還是甘遂制劑，對一個外感表證來說，那都是不適合的。結果導致了表邪不解，余熱留擾胸膈，出現了胸煩，同時脾氣脾陽被傷，又出現了下利，余熱不去，又出現了身熱不去又有微煩，余熱未盡，因為用過丸藥，他下面又有下利不止，這就形成了上有熱，下有寒，上熱下寒的證候。上熱表現了身熱不去和心煩，下寒表現了大便溏泄。在這種情況下，單純的清上熱，就容易更傷脾陽傷脾氣，單純的溫下寒，就容易助上焦的熱，所以仲景采用了梔子甘姜湯清上溫下，當然這個上和下是相對而言的，這個下實際是中焦，是脾胃，清上溫下，清解胸中的熱。溫脾陽散脾寒，治療虛寒性的下利，這是個典型的寒熱并用的方子。

中藥它有性味，它有歸經。可以說，大路朝天，各走半邊。梔子是清三焦之熱的，干姜專門是溫脾陽散脾寒的，它們并行不悖。它和單純的冷熱相均衡成溫水的物理效應完全不是一回事，它在體內各發揮各的作用。

“凡用梔子湯，病人久微溏者，不可與服之”。（81）

*梔子豉湯這類的方子，以清熱寒涼為主，病人如果平素久微溏，平素就有脾陽虛，脾氣虛，而大便稀溏的話，你就“不可與服之”。久微溏，又有虛煩證的，可以適量用梔子干姜湯清上溫下。

我們談了梔子豉湯和這一類方子的適應證，我們把這個證候叫虛煩證。虛煩，是說它是無形的熱邪，留擾胸膈，蘊郁心胸。

它的成因，太陽病汗吐下后，余熱留擾胸膈，余熱蘊郁心胸，就形成熱郁胸膈證。

郁熱擾心，輕的就見到心煩不得眠，重的就會見到反復顛倒，心中懊惱。火郁氣機，則兼見胸中窒，因為胸為氣海，郁熱留擾胸膈，影響胸中的氣機，胸中氣機不能暢達。就會出現胸中室悶不通的感覺。氣郁及血，因為氣行則血行，氣為血帥，所以氣郁以后，可能會影響血液的運行。氣郁及血，血絡不和。那就可以兼見胸中結痛。心中實際上還是胸中，心中有一種結滯的、凝滯的、疼痛的感覺。余熱留擾胸膈，余熱未退，會伴見身熱不去。剛才我們提到的就有身熱不去，或者煩熱，這是有熱的征兆。治以梔子豉湯清宣郁熱。

它的兼證。若火熱傷氣，而兼見少氣者，用梔子甘草豉湯，清宣郁熱，兼以益氣。若火熱擾胃，兼見嘔吐者，用梔子生姜豉湯，清宣郁熱，兼以和胃降逆。若火熱下擾，使腹部氣機不暢，而見心煩腹滿，臥起不安者，使用梔子厚樸湯，清熱行氣，寬中消滿。若虛煩兼脾虛便溏者，用梔子甘姜湯清上溫下。

第二組證候，麻杏石甘湯證病候。（邪熱壅肺證）

“ 發汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。”（63）

“下后，不可更行桂枝湯。若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。”（162）

*這兩條原文，文字描述差不多，一個汗后，一個下后。無論是汗后還是下后，突出的表現主證是汗出而喘。在《傷寒論》中，可以出現喘的方證，有麻黃湯適應證的無汗而喘，有小青龍湯適應證的水寒射肺的喘，這兩個方證，它的特點不是汗出而喘，而是無汗而喘。還有桂枝加厚樸杏子湯證，那是中風兼喘。有陽明里熱，里實證。陽明里熱里實迫肺，可以見到喘，陽明里熱里實逼迫津液外越，可以出現汗出。“不可更行桂枝湯”，這不是中風兼喘。“無大熱者”，它是說這里沒有陽明里大熱，沒有陽明里大實。所以這兩條短短的原文，把《傷寒論》中主要的喘證，全進行了鑒別，現在就剩下邪熱壅肺的喘。由于熱邪在肺，肺失宣降，肺氣上逆，所以有喘。由于熱邪在肺，里熱逼迫津液，所以有汗出。但是就臨床實際情況來說，邪熱壅肺的喘，它同樣可以有高熱。所以原文中的無大熱，是說沒有陽明里大熱，陽明里大實，邪熱壅肺的這種喘證不發熱。當辨為邪熱壅肺的時候，證候辨出來了，法隨證立，就可以立法。立法就應當是清熱宣肺平喘。

*麻杏石甘湯，是一個治療肺熱作喘的名方。方藥組成，麻黃和石膏這兩個藥相比，石膏量大，麻黃量小，以清熱為主，麻黃配石膏以后，在大量石膏的前提下，它解表的作用發汗的作用就弱。而主要發揮它的宣肺平喘的作用。麻杏石甘湯是后世和當代治療邪熱壅肺作喘的一張名方。

麻黃有三個作用：

一是發汗散寒，一個是宣肺平喘，一個是利尿。要想充分發揮它發汗散寒的作用，就需要和桂枝相配，那就是麻黃湯。要想充分發揮它的宣肺平喘的作用，那就和石膏相配，這就是麻杏石甘湯。要想充分發揮它利尿的作用，那就要和白術相配。這在《金匱要略》里，有麻黃配白術，來發揮麻黃利尿作用的方劑。

麻黃湯、大青龍湯、麻杏石甘湯，還有白虎湯，這四個方證之間的區別

麻黃湯證來說是純表寒，它沒有里熱。

白虎湯適應證是純里熱，它沒有表寒。

麻杏石甘湯證它是肺熱，里熱，表寒是非常輕的，以里熱為主。

第三組證候，白虎加人參湯證。是胃熱彌漫，津氣兩傷的證候。

“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。”（26）

“服桂枝湯，大汗出后，脈洪大者，與桂枝湯，如前法。”（25）

*都是脈洪大，一個用桂枝湯如前法，一個用白虎湯加人參湯，有大煩渴不解的，提示了邪氣已入陽明，已經有了邪熱傷津。內有所缺，必有外求，津液被傷，所以他就引水自救，出現了大煩渴不解，用白虎加人參湯來益氣生津。只有脈洪大，沒有口渴，這個脈洪大，不是熱邪盛，鼓動氣血所造成的，而是用這種溫熱的發汗解表藥之后，辛溫的藥物鼓動了氣血，振奮了陽氣，要祛邪氣，這個時候出現了一時性的脈洪大，這種脈洪大，只要它不伴見大煩渴不解，就不當作邪氣已經入里，已經變成胃熱彌漫證來看待。

第四個證候（協熱利）

“太陽病，桂枝湯，醫反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。”

*“太陽病，桂枝湯，醫反下之”，用了苦寒的瀉下法之后，“利遂不止”，這個下利應當虛寒性的下利。人素體陰虛而陽盛，則邪氣入里有可能從陽化熱。這個下利是虛寒性的還是實熱性的，它后面有“脈促”，脈促就是脈快，這是熱盛的表現。這個熱就是素體的因素，因為陰虛而陽亢，誤下以后，外邪入里，從陽化熱，熱邪下迫腸道，出現了熱性的下利。既然是熱性下利，有里急，有大便粘穢，大便臭穢，火性急躁，暴注下迫，所以就有里急。

*“喘而汗出”，是這個證候的兼證。因為里熱，腸熱迫肺，就可以見到喘，腸熱迫肺，因為肺和大腸相表里，腸熱迫肺，就可以見到喘，里熱逼迫津液外越，就可以見到汗出。對喘而汗出來說，在葛根芩連湯證中，它不是主證。主證是熱性的下利，有兼有表證的發熱，喘而汗出。這是表里同病。這個里證不是要瀉下的大實證，更不是虛證，在這種情況下，表里同治。

*葛根芩連湯，用葛根來解表邪，用黃芩、黃連來清里熱，治熱利，加一個甘草，保護中焦胃氣，調和諸藥，是解表里治熱利的，表里同治。

葛根芩連湯證的里熱的下利伴有表證的發熱，后世醫家把它叫做協熱利。所謂協熱利，是下利又伴隨著表證的發熱。

《傷寒論》桂枝人參湯的適應證，是里熱虛寒的下利，兼有表證的發熱。

第五個證候（熱利）

“太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之。”（172）

*這里所說的太陽與少陽病，指得是太陽和少陽病同時出現，臨床表現，除了太陽病的特征、少陽病的特征以外，最突出的是有一個自下利。病機是少陽膽熱內迫陽明胃腸。

少陽病涉及到少陽經和少陽膽腑以及三焦，少陽受邪以后，它有個特點常常是經腑同病，少陽腑就是少陽膽，膽熱就特別容易內迫陽明胃腸，如果膽熱犯胃的話，那就是我們通常所說的少陽病喜嘔多嘔的問題；如果膽熱下迫腸道的話，就是這里所說的自下利。

*少陽病是禁用汗法的，因為少陽是個小陽，是個弱陽，如果用汗法、用吐法、用下法，對于少陽的邪氣不能起到驅除的作用，只能白白的耗傷少陽的正氣。

*黃芩湯，以清膽熱為主，清膽熱，治熱利為主。膽熱內迫胃腸，膽熱迫腸的話可以下利，膽熱迫胃的話可以出現嘔吐。所以，“若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之”。如果膽熱迫胃，胃氣上逆見到嘔吐的，那么就在黃芩湯的基礎上加上半夏和生姜和胃、降逆、止嘔，這就是黃芩加半夏生姜湯的方義。

虛寒證

心陽虛

上焦的心陽虛的證候

（心陽虛一） “發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。”（64）

*這個“冒”字，《說文》：“冒，蒙而前也。” 就是頭上蓋一個頭巾，連眼睛都蒙上，摸著黑兒往前走，因此呢，它就可以引申為蒙蔽，引申為遮蓋，引申為按壓，這個都是從“蒙而前也”的這個本義引申而來的，引申為蒙蔽，引申為遮蓋，引申為按壓。在《傷寒論》中，“其人苦眩冒”，“冒，眩冒，”就是頭暈目眩，因為頭暈目眩而感到痛苦，這個就是指得腦袋上像蓋著個東西一樣，遮蓋著一個東西一樣，蒙蔽著一個東西一樣，你蒙上腦袋讓你去轉圈，讓你摸著往前走，有的人一會就頭暈了，因為他平衡感失調以后他就會頭暈。所以這個“冒”就是當頭暈目眩來講。那么在這里，“其人叉手自冒心”，就是兩個手交叉按護、按壓在心前區，所以這個“冒” 呢，就是按護、按壓的意思。

*發汗出太多，傷了心陽，為什么不傷脾陽，不傷腎陽，這和他的身體素質有關，這個病人平素就心陽不足，所以汗多就傷了心陽，心陽不足，動力不足，心臟失充，心臟失去了動力的充盈。一個心臟的正常功能，既需要心陰滋養，也需要心陽來充養。動力不充，他就出現了心跳心慌的癥狀。正因為這是一個虛性的癥狀，所以這個病人兩個手交叉按壓在心前區，動都不敢動。虛則喜按，實則拒按，那么現在兩個手交叉按壓在心前區，這也提示了是個虛證，用桂枝甘草湯來治療。

* 桂枝甘草湯只有兩個藥，它的藥物組成是：桂枝四兩60g，甘草二兩是30g， “上二味，以水三升，煮取一升，去滓，頓服” 一次吃下去。這個量用得是夠足的，夠猛的，這么大的量一次吃是為了急救心陽，救急的方子，藥少力專，量大力猛。辛甘化陽是《黃帝內經》的話，說辛甘合化為陽，所以桂枝甘草湯這兩個藥組合起來在這里，它不是解表，不是用桂枝解表的功能，而是用的補心陽，溫通心陽。補心陽，用桂枝甘草；補脾陽，用甘草干姜；補腎陽，用附子干姜，如果肝胃兩寒，散肝胃的寒邪用吳茱萸和生姜。桂枝甘草湯，兩個藥相合，這是補心陽的最基本的方劑。

（心陽虛二）“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之”。

（心陽虛三）“傷寒脈浮，醫以火迫劫之，亡陽必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。”（112）

*病機是心陽被傷，心神失養。但是，陽不足者，陰必乘之。當陽氣虛的時候，就容易生痰、生水、生飲，所以痰水飲這些陰邪都是乘人體陽氣虛的時候，氣化機能低下的時候，水液代謝就容易失調，或者生痰，或者生水，或者生飲。對于這一條來說，是心陽虛，而導致了痰濁內生，痰濁擾心，就進而出現了精神癥狀，出現了驚怍不寧的這種臨床特征。所以他不僅僅是心陽虛，心臟失養，心神不能潛斂，更有心陽虛之后，生痰，痰濁擾心，出現了精神驚怍不寧，所以在治療上，單用桂枝甘草龍骨牡蠣湯就會感到力不從心，所以就用了桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯。

*那么桂枝去芍藥湯，去掉酸斂陰柔的芍藥，剩下的這四個藥，就是純辛甘化陽的，溫補心陽的基礎方。加龍骨牡蠣，潛鎮安神，和桂枝甘草龍骨牡蠣湯中的龍骨牡蠣的作用是一樣的。這張方子里加了一個蜀漆，蜀漆是常山的幼苗，常山是治療瘧疾的一個藥，但常山又有除痰、化痰、滌痰的作用。（蜀漆，常山，吃完了容易使人惡心，容易使人嘔吐，今天也大多不再用它）那么遇到心陽虛，心神失養，心神浮越，進一步導致痰濁內生，痰濁擾心，驚狂，臥起不安的證候，我們用這個方子的時候，不用常山，經常配合溫膽湯來治療，陳皮、半夏、茯苓，方子里就有甘草。這是治療一個精神癥狀，精神驚怍不寧常用的一個方子。

上述我們所講的三個治療心陽虛的方證，最重的是桂枝甘草湯證，它是心陽虛，心臟失充，出現了心慌心跳的急性發作，是心主血脈功能的失調，所以它用桂枝甘草，量重、急煎、頓服。后面兩個方證，是心主神志功能的失調，一個就是一般的注意力不能集中，坐臥不寧，煩躁，這種在臨床上經常見得到。后面那個就是睡覺的時候，精神驚怍不寧，應當說，桂枝甘草龍骨牡蠣湯證和桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯證，這兩個都屬于精神神經系統的疾病，它都屬于心主神志功能的失常，而桂枝甘草龍骨牡蠣湯證更輕一些，桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯證它的心陽虛的情況更重一些，還兼有痰濁擾心。

（心陽虛四）“燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發奔豚。氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯更加桂二兩也。”（117）

*“針處被寒”就是針處被邪毒所感染，針處被邪毒所感染。“核起而赤”，核起就是腫起來了，有個硬結兒，“赤”，就是紅腫熱痛的表現。

*“病人自覺有氣從少腹上沖咽喉，發作欲死，復還止”，這是奔豚這個病的臨床表現。中醫就把它叫做奔豚，在《傷寒論》和《金匱要略》里，導致奔豚的病機，一個是下焦寒氣上沖，心陽被傷，下焦寒氣上沖；還有一個，是心陽不足，水邪上沖；還有就是在《金匱要略》里提到的肝氣郁結，郁火上沖。

*寒氣上沖，水邪上沖，郁火上沖，這是《傷寒論》和《金匱要略》里頭關于奔豚的成因或者病機的分類。

水邪上沖的用苓桂劑；

郁火上沖的用奔豚湯；

寒氣上沖的用桂枝加桂湯

桂枝加桂湯，在桂枝湯中把桂枝的量由三兩加到五兩，加重桂枝在這里有兩個作用，一個是加強溫補心陽的效果，有時候我們也說溫通心陽，另外桂枝本身也有降逆平沖的作用，所以桂枝加桂湯里頭桂枝的作用不是解表，而是溫通心陽，降逆平沖。

桂枝在傷寒論中有幾種用法

首先是解表邪，在桂枝湯里在麻黃湯里，在大小青龍湯里，在葛根湯里用桂枝都是解表邪的。

其次是補心陽，在桂枝甘草湯里，桂枝甘草龍骨牡蠣湯里，桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯里，還有桂枝去芍藥湯里，以及桂枝加桂湯里，都用它來補心陽。

再一個是用它來降沖氣，桂枝加桂湯里，除了用桂枝補心陽外，還用它平沖降逆來降沖氣。

桂枝還有一個作用就是開結氣，桃核承氣湯，桃核承氣湯是治療太陽表邪入里化熱，和血結于下焦的太陽蓄血證，它的這個證候是熱邪和下焦的熱邪初結，熱邪重而且急，瘀血剛剛形成，瘀熱互結。所以桃核承氣湯它以調胃承氣湯為底方，以邪熱為先導，加桃仁來化瘀，但是它畢竟是血熱互結，在一派寒涼藥之中，用了一個溫通的桂枝來開血熱凝結之氣，利于活血化瘀.這是我們已經講到的方劑中，桂枝就有這么一個作用，解表邪，補心陽，降沖氣，開結氣。

以上我們談完了關于心陽虛的臨床證治實際上涉及到了四個方證，這四個方證都是心陽虛的，桂枝甘草湯證它治療的那個心陽虛是一個心臟病，是一個心主血脈功能的失調，而后邊的這三個方證，它所治療的這個心陽虛，它所涉及到的是心主神志功能的失調，都屬于神經官能證，神經衰弱一類。（未完待續）

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