脈診之陰陽(yáng)辨
脈診為中醫(yī)的四大診法之一，自古以來(lái)就有“在心易了，指下難明”的說(shuō)法，帶有神秘的色彩。然而，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的中醫(yī)，常能在微小的脈象變化中，捕獲到各種有價(jià)值的信息，判斷出寒熱虛實(shí)、預(yù)后吉兇，為辯證論治提供依據(jù)。
中醫(yī)診脈，因?yàn)槊}象的形態(tài)眾多，兼象復(fù)雜，所以識(shí)辨不太容易。識(shí)脈之后，由于一病能現(xiàn)多脈，一脈能主多病，判斷它是否病脈？屬何病理？并非易事。若要盡情發(fā)揮中醫(yī)脈學(xué)的價(jià)值，臨床中醫(yī)必須掌握脈學(xué)的基本知識(shí)、又要熟悉脈診的方法學(xué)，才能達(dá)到辨脈識(shí)脈，精通脈理的目的。
脈診的方法學(xué)，基本核心就是陰陽(yáng)脈法。
一、脈從陰陽(yáng)的一般原理
陰陽(yáng)脈法的哲理，建筑在陰陽(yáng)對(duì)立統(tǒng)一觀念的基礎(chǔ)之上。
中醫(yī)從脈的部位、深淺、動(dòng)速、虛盈、體積、波形、來(lái)去、彈性、強(qiáng)弱等多方面狀況，分理出寸與尺、浮與沉、數(shù)與遲、洪與細(xì)、大與小、長(zhǎng)與短、滑與澀、弦與濡、來(lái)與去、實(shí)與虛等多種成對(duì)脈象。
這些配偶的脈象，現(xiàn)象與性質(zhì)都截然相反，但它們是同一事物的兩個(gè)方面。在一定的條件下，雙方可以相互轉(zhuǎn)化。
不偏不倚，介于其中，合于生理，謂之平脈。太過(guò)不及走向極端，都是病脈。太過(guò)之脈屬陽(yáng)，不及之脈屬陰。陽(yáng)脈主表、主動(dòng)、主熱、主升、主實(shí)；陰脈主里、主寒、主靜、主降、主虛，這就是脈從陰陽(yáng)的一般哲理。
《素問(wèn)》根據(jù)這一哲理，結(jié)合天人相應(yīng)觀念和臟腑學(xué)說(shuō)，總結(jié)出不少生理性和病理性脈的變化規(guī)律，指出了人之脈與四時(shí)寒暑相應(yīng)，如春弦、夏洪、秋毛、冬石；五臟平脈，也各有特征；又指出反常脈的病理特征，如長(zhǎng)則氣治，短則氣病；數(shù)則煩心，大則病進(jìn)；上盛則氣高，下盛則氣衰；代則氣少，細(xì)則氣短，澀則心痛；脈滑曰風(fēng)，脈澀曰痹；脈盛而浮病在外，脈沉而堅(jiān)病在中等等。
二、脈從陰陽(yáng)的診法
1、寸陽(yáng)尺陰的問(wèn)題：中醫(yī)認(rèn)為：寸口，彈丸之地，三指之差，但因部位有異，氣血流變不同，所以各部自有特征。
在正常情況下，寸脈較浮，應(yīng)上焦，故寸脈主陽(yáng)；尺脈較沉，應(yīng)下焦，故尺脈主陰。寸脈宜浮取，尺脈宜沉取，方能得其真諦。
某些病證氣盛或熱邪充斥三焦時(shí)，寸與尺表現(xiàn)出共性，如《傷寒論》指出的：“脈陰陽(yáng)俱緊者名曰傷寒”，“風(fēng)溫之為病脈陰陽(yáng)俱浮”，均是實(shí)例。但是虛實(shí)夾雜，表里同病或余邪未盡、寸與尺可顯示各自個(gè)性，如《傷寒論太陽(yáng)篇》的血虛外感證多出現(xiàn)“寸關(guān)浮，尺遲弱”的陽(yáng)浮陰弱脈，究其故？浮而不甚之脈，唯寸部輕取才能應(yīng)手而得；而所謂弱脈，唯尺部中取和沉取才較明顯。
2、浮、中、沉取脈的問(wèn)題：為了明辨脈象，持診者要以不同指力，由輕而重探究寸、關(guān)、尺三部之脈象。步驟是初舉、次按、再尋等。然后單指尋究，三指總按，候滿五十至，消息其太過(guò)不及和各部特征。初舉即輕取如三菽之重，使指面輕下于皮膚之上，此法主要能發(fā)現(xiàn)浮綱脈和識(shí)別表證。次按即中取如六菽之重，使指面輕下于肌肉之上，此法主要能辨出脈之波形和流暢程度，大凡滑、澀、弦、濡、緊、芤、長(zhǎng)、短等脈象都由此法來(lái)定。
以濡脈為例，是浮而虛軟之脈，不初舉怎能知其浮？不次按怎能知其虛軟無(wú)力。再尋即重取如九至十二菽之重，使指面推于筋骨之間，此法能發(fā)現(xiàn)沉脈伏脈，辨別里證；脈之虛弦實(shí)弦、有力無(wú)力、氣血充盈、心腎強(qiáng)弱、也由此法鑒別。
單指尋究主要獲悉各部特征，三指總按則是為了測(cè)知脈象全貌，如此得來(lái)之脈，就比較符合客觀，診斷價(jià)值就較為可靠。
3、脈象的歸屬問(wèn)題：脈象的歸類是在脈學(xué)發(fā)展的基礎(chǔ)上形成的。《內(nèi)經(jīng)》只設(shè)浮、沉、緩、急、大、小、滑、澀八脈，每一脈又緯以微、甚、懸絕三個(gè)量級(jí)，以度其情變。
仲景又兼以陰陽(yáng)諸脈，以浮、大、滑、數(shù)等為陽(yáng)脈，以沉、細(xì)、澀、緊、遲等為陰脈，運(yùn)用陰陽(yáng)脈法較為完備。
元·滑壽氏以浮、沉、遲、數(shù)、滑、澀六綱，分統(tǒng)二十二脈；明·張景岳以浮、沉、遲、數(shù)、細(xì)、大、長(zhǎng)、短八綱統(tǒng)其他二十二脈；李士材更簡(jiǎn)化以浮、沉、遲、數(shù)四個(gè)綱，統(tǒng)其他二十四脈。
由此可以看出，脈象的歸類，是以綱統(tǒng)目。一方面提綱挈領(lǐng)便于醫(yī)生記憶和辨認(rèn)，另一方面又能體現(xiàn)脈學(xué)的整體性和脈象種屬之間的關(guān)系。例如浮綱脈統(tǒng)革（浮而有力，如按鼓皮）、濡（浮而無(wú)力，如帛在水）、洪（浮大有力；來(lái)盛去長(zhǎng)）、芤（浮大無(wú)力，按之中空）等多種脈象，它們互有共性和不同點(diǎn)，具有一定的內(nèi)在聯(lián)系。
三、脈從陰陽(yáng)的推理過(guò)程
1、脈從陰陽(yáng)與八綱辨證關(guān)系：二十八脈加常見兼象脈不下二百多種。如此繁多脈象，大有令人眼花繚亂、無(wú)所適從之感。然而，根據(jù)脈從陰陽(yáng)原理，就可提綱挈領(lǐng)、執(zhí)簡(jiǎn)馭繁地與八綱辨證密切聯(lián)系。例如浮脈主表，沉脈主里，數(shù)脈主熱，遲脈主寒，洪大等脈主實(shí)熱，細(xì)小等脈主虛弱……以此類推，浮數(shù)是表熱，沉數(shù)是里熱，浮洪是表熱甚，沉細(xì)是里虛寒甚，這就是脈從陰陽(yáng)八綱推理的結(jié)果，總的示意如下（表2-1）。
表2-1 脈從陰陽(yáng)的八綱推理
分 類 脈 象 八 綱 推 理
陽(yáng) 脈 浮、數(shù)、洪、大、弦、滑、急、寬、長(zhǎng)、促、實(shí)、來(lái)…… 主動(dòng)、主升、主熱、主有余；陽(yáng)證、表證、熱證、實(shí)證
陰 脈 沉、遲、細(xì)、小、濡、澀、緩、緊、短、代、虛、去…… 主靜、主降、主寒、主不足；陰證、里證、寒證、虛證
浮脈與同類
[陽(yáng)脈相兼] 浮數(shù)、浮洪、浮滑、浮大、浮弦…… 主表熱、實(shí)熱、風(fēng)熱等，病位大多在太陽(yáng)、陽(yáng)明
浮脈與異類
[陰脈相兼] 浮遲、浮細(xì)、浮澀、浮緊、浮弱…… 主表證兼虛、兼寒、兼濕等證
沉脈與同類
[陰脈相兼 ]沉遲、沉細(xì)、沉澀、沉緊…… 主里寒、虛寒、氣虛、血澀等證。病位多在太陰、少陰
沉脈與異類
[陽(yáng)脈相兼] 沉數(shù)、沉滑、沉弦、沉實(shí)…… 主里熱、里實(shí)、里水等證
2、脈象的量（級(jí)）值與推理的關(guān)系：如前所述，中醫(yī)剖析每一脈象的病態(tài)，是從它的太過(guò)（陽(yáng)）、不及（陰）兩方面來(lái)判斷的。見脈搏快就定為數(shù)；見脈端直以長(zhǎng)有力就定為弦。然而，這樣定性，尚難區(qū)別它為病理或生理脈，只有引進(jìn)量（級(jí)）值概念，從量的角度來(lái)來(lái)衡量，才更具備診斷意義。例如微數(shù)脈和微弦脈正常人亦可出現(xiàn)，而疾脈和甚弦脈則有肯定的病理價(jià)值。
《素問(wèn)》把每一脈象分為平、微、甚、懸絕四個(gè)量級(jí)、是陰陽(yáng)脈法中一大科學(xué)內(nèi)容。
3、兼象脈的形式和和推理：
脈象往往不只是“一脈獨(dú)見”，而“兼象脈”卻廣泛見之于臨床。不明兼象，憑廿八種單象脈是很少有辨證意義的。以數(shù)脈而論，既主熱又主虛、又主驚悸及亡陽(yáng)等證，在一脈主多病情況下，如果一概把數(shù)脈視為熱證，當(dāng)然大錯(cuò)特錯(cuò)。那么數(shù)脈究主何病？應(yīng)當(dāng)從其兼象分析。其他如遲、弦、滑等脈象亦是如此。現(xiàn)舉數(shù)、弦兩脈的主病情況如下（表2-2）。
表2-2 一脈主多病示范表
主熱證：多見浮數(shù)、滑數(shù)、洪數(shù)、弦數(shù)、數(shù)疾等脈
主氣虛：多見濡數(shù)、細(xì)數(shù)、虛數(shù)等脈
數(shù)脈 主血虛：多見短數(shù)、澀數(shù)、芤數(shù)等脈
主驚悸：多見動(dòng)數(shù)、促、乍疎乍數(shù)等脈
主真陽(yáng)衰脫：多見沉細(xì)而數(shù)、微細(xì)而數(shù)、雀啄狀等脈
主肝實(shí)證：多見弦大、弦勁、弦實(shí)、弦數(shù)等脈
主少陽(yáng)證：多見弦細(xì)、弦數(shù)等脈
弦脈 主痰飲證：多見弦滑脈
主陰虛陽(yáng)亢：多見弦細(xì)而數(shù)、弦細(xì)而滑等脈
主痛：多見弦緊、沉弦、弦遲等脈
從上表可以看出辨析“兼象脈”之重要意義。兼象的組合，具有一定規(guī)律。表熱證和實(shí)熱證，陽(yáng)脈與陽(yáng)脈相兼，形成脈學(xué)上的二陽(yáng)、三陽(yáng)脈；里寒證和里虛證，陰脈常與陰脈相兼，形成二陰、三陰脈。虛實(shí)夾雜或寒熱交錯(cuò)，可見陽(yáng)脈兼陰，陰脈兼陽(yáng)，形成脈學(xué)上的一陽(yáng)一陰脈或一陰一陽(yáng)脈。以此類推，臨床所見之兼象脈不外乎如下幾種形式（表2-3）。
表2-3 脈從陰陽(yáng)的組合形式與邏輯判斷
陰陽(yáng)組合形式 脈 象 舉 例 邏輯推理
二陽(yáng)脈 浮數(shù)、浮洪；洪數(shù)、滑數(shù) 前者主表熱；
后者主陽(yáng)明里熱
三陽(yáng)脈 浮洪數(shù)、浮滑數(shù)；洪大數(shù)、滑大數(shù) 前者主表熱盛；
后者主里熱盛
二陰脈 沉細(xì)、濡細(xì)；細(xì)澀、沉澀 前者主陽(yáng)氣虛；
后者主血虛澀
三陰脈 沉細(xì)遲、沉細(xì)澀；細(xì)澀遲、沉澀代 前者主腎陽(yáng)虛、血澀；
后者主心陽(yáng)虛、血澀
一陽(yáng)一陰脈 浮緊、浮細(xì)；弦緊、弦澀 前者主風(fēng)寒，虛人外感；
后者主肝經(jīng)實(shí)寒及痰濁阻絡(luò)
一陽(yáng)二陰脈 浮細(xì)遲；弦細(xì)澀 前者主氣血虛而有表證；后者主氣血衰而痰濁阻絡(luò)
一陽(yáng)三陰脈 沉細(xì)而澀遲 主老年氣虛、血虛、脈道不利
一陰一陽(yáng)脈 濡數(shù)、濡滑；沉滑、沉數(shù) 前者主濕熱，后者主里熱
一陰二陽(yáng)脈 沉滑而數(shù)，細(xì)滑而數(shù) 前者主里有痰熱；
后者主陰虛發(fā)熱
一陰三陽(yáng)脈 細(xì)弦而滑數(shù) 主陰虛陽(yáng)亢而發(fā)熱
從表2-3可以看出，兼象脈的形式是歸納脈象陰陽(yáng)屬性的結(jié)果，而邏輯判斷則是根據(jù)組合形式和醫(yī)理進(jìn)行推理的結(jié)果。有些脈象，如浮與沉、遲與數(shù)、滑與澀、實(shí)與虛是互不相容的，它們不可能一起組合；有些脈象，經(jīng)常相隨出現(xiàn)，說(shuō)明它們有內(nèi)在聯(lián)系。
值得一提的是像數(shù)脈一類既主熱、又主虛和驚悸等較難定值的脈，注意其兼象，即可定出病理性質(zhì)。因此我們決不能忽視兼象的組合意義。現(xiàn)進(jìn)一步從以下幾方面來(lái)論證它的價(jià)值。
以數(shù)、濡兩脈為例，前者主熱、氣血虛、驚悸、真陽(yáng)虛衰等四證；后者主脾氣虛、濕熱、痰濕等三證。設(shè)上述各病證的機(jī)遇率相等，則單從數(shù)、濡二脈來(lái)判病證的正確率的可能性前者為四分之一，后者為三分之一。但是，當(dāng)數(shù)、濡二脈另有一、二種兼象時(shí)，其正確率就明顯提高，以二陽(yáng)、三陽(yáng)脈和二陰、三陰脈提高的幅度最大，這是我們通過(guò)調(diào)測(cè)二千個(gè)病人的兼象脈得出的結(jié)論。從下列“相交”圖式（圖2-1，圖2-2）可以進(jìn)一步說(shuō)明這一問(wèn)題。
以上圖式，可以說(shuō)明憑“單象脈”來(lái)判斷病證的價(jià)值是很小的，“兼象脈”則有較大的意義，而以二陽(yáng)脈和三陽(yáng)脈、二陰脈和三陰脈的意義特大。脈的兼象，能為臨床醫(yī)生指明正確的方向。
4、脈的動(dòng)態(tài)觀察：中醫(yī)觀察脈象的動(dòng)態(tài)，一是強(qiáng)調(diào)候滿五十至，二是詳察脈象逐日逐時(shí)之變。不滿五十至者，就難以發(fā)現(xiàn)結(jié)、代及乍疎乍數(shù)等異常脈，也難按診法要求循序而進(jìn)。詳察脈象逐日逐時(shí)之變，主要視其陰陽(yáng)虛實(shí)之變。《傷寒論》四條云：“傷寒一日太陽(yáng)受之，脈若靜者為不傳；頗欲吐，若煩躁脈數(shù)疾者為傳也。”這是仲景憑脈象陰陽(yáng)動(dòng)態(tài)預(yù)測(cè)傳經(jīng)與否的方法，確為仲景見微知著的寶貴經(jīng)驗(yàn)，值得今人借鑒。
四、脈癥相參
脈診雖有較大的臨床價(jià)值，但它畢竟是整體的表象信息之一。由于病情之多變和病理生理的復(fù)雜性，單憑脈象識(shí)別病證仍有其局限性，因此中醫(yī)提倡望、問(wèn)、聞、切四診互參，在綜合分析中作出判斷，這樣可以防止單方面失誤。總的說(shuō)來(lái)，臨床實(shí)際脈癥相符和基本相符的是大多數(shù)，舍脈從癥的是少數(shù)。
一部分脈癥相反的病例、脈象則顯示出其獨(dú)特的臨床意義。《素問(wèn)》指出：陽(yáng)證得陽(yáng)脈，陰證得陰脈為順證；反之陽(yáng)證得陰脈、陰證得陽(yáng)脈為險(xiǎn)逆證。險(xiǎn)逆證說(shuō)明正不勝邪，氣血乖戾，故脈與癥呈反向發(fā)展。上述情況臨床中也時(shí)而遇見，經(jīng)典論述中也有很多描述。現(xiàn)舉一例，如《金匱、痰飲咳嗽篇》中有“久咳數(shù)歲，其脈弱者可治，實(shí)大數(shù)者死”。
五、結(jié)論
1、綜上所述，中醫(yī)脈診，包括辨脈和推理兩大過(guò)程。辨脈雖屬感性認(rèn)識(shí)，但離開了陰陽(yáng)脈法的指導(dǎo)，就難以對(duì)脈象進(jìn)行識(shí)辨和歸類。推理過(guò)程更需要以陰陽(yáng)脈法作為準(zhǔn)繩，否則面臨著復(fù)雜的脈診信息，推理將無(wú)法進(jìn)行。
2、單象脈的重點(diǎn)在于識(shí)別其太過(guò)，不及的量（級(jí)）值上，例如獨(dú)大、獨(dú)小、獨(dú)疾、獨(dú)遲、獨(dú)弦等脈都有較大意義；兼象脈的重點(diǎn)在于它的組合形式的邏輯判斷上。兼象脈的組合并非雜亂無(wú)章，而有一定的規(guī)律，一般說(shuō)來(lái)重陽(yáng)脈和重陰脈都有特大的診斷價(jià)值。
3、脈癥互參，是臨床中醫(yī)辨證思維的具體形式，它可以防止單方面的失誤及形式推理的局限性，但是不能以此認(rèn)為脈診缺乏價(jià)值。
4、脈象儀不能用來(lái)替代脈診。脈診是一種直觀的診斷方法，掌握它有一定難度，因此人們希望能以脈象儀來(lái)替代現(xiàn)有的脈診。然而，通過(guò)本文的論述，表明了中醫(yī)的診法包涵著宏觀理論；脈象儀卻是微觀研究的某一方式，它對(duì)宏觀理論當(dāng)然有補(bǔ)充和促進(jìn)作用，但不能期待它來(lái)代替中醫(yī)現(xiàn)有的脈診。傳統(tǒng)的診法，仍有其簡(jiǎn)、便、驗(yàn)等優(yōu)點(diǎn)，因此，掌握脈診的奧秘、提高診脈的水平仍有其深遠(yuǎn)的現(xiàn)實(shí)意義。
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