以下是 JACC 本周回顧主題中關(guān)于消融減少心房顫動(dòng) (AFib) 負(fù)荷如何與臨床結(jié)果相關(guān)的要點(diǎn)：
共識(shí)中將房顫持續(xù)<7 天的發(fā)作定義為陣發(fā)性心房顫動(dòng)，將房顫持續(xù)>7 天的事件定義為持續(xù)性心房顫動(dòng)，將長(zhǎng)期持續(xù)性心房顫分為持續(xù)>1 年的連續(xù)性心房顫動(dòng)。永久性心房顫動(dòng)代表患者和臨床醫(yī)生決定停止嘗試恢復(fù)竇性心律的心房顫動(dòng)。AFib 負(fù)荷測(cè)量在臨床分類之間可能存在顯著重疊，并且越來(lái)越需要轉(zhuǎn)向?qū)?AFib 負(fù)荷的認(rèn)識(shí)，這可能比單純的 AFib 復(fù)發(fā)與預(yù)后有更好的相關(guān)性。
2019 年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)院/心律學(xué)會(huì) AFIB 指南建議，根據(jù)個(gè)人的 CHA2DS2-VASc 評(píng)分，口服抗凝藥物以降低 AFIB 患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)，而不考慮 AFIB 類型或模式。這得到了早期研究結(jié)果的支持，這些研究在比較陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者與持續(xù)性或永久性心房顫動(dòng)患者時(shí)，未能顯示卒中風(fēng)險(xiǎn)的顯著差異。雖然 AFib 的量或其模式在卒中危險(xiǎn)因素>1 的患者中可能不會(huì)改變抗凝閾值，但大量證據(jù)確實(shí)表明，AFib 持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，卒中風(fēng)險(xiǎn)越大。研究尚未顯示與卒中顯著增加相關(guān)的 AFib 負(fù)荷的一致最小閾值。
AFib 每日負(fù)荷的增加與全因死亡率、全因住院和心血管住院之間存在顯著關(guān)聯(lián)。亞臨床 AFib 負(fù)荷高的患者進(jìn)展為臨床 AFib、缺血性卒中、心肌梗死、心力衰竭 (HF) 住院和心臟死亡的復(fù)合結(jié)果風(fēng)險(xiǎn)明顯高于亞臨床 AFib 負(fù)荷低或無(wú)亞臨床 AFib 的患者。
同時(shí)患有房顫和射血分?jǐn)?shù)保留 (HFpEF) 或降低 (HFrEF) 的心力衰竭患者的發(fā)病率和死亡率高于單獨(dú)有其中一種疾病的患者。在已有心衰的患者中，AFib 負(fù)荷越大，因心衰住院和死亡的風(fēng)險(xiǎn)就越大。
與抗心律失常藥物治療相比，導(dǎo)管消融術(shù)能更有效地延緩從陣發(fā)性心房顫動(dòng)向持續(xù)性心房顫動(dòng)的進(jìn)展。在 EAST-AFNET 4 試驗(yàn)中，消融和藥物治療已被證明可以在首次 AFib 診斷后 12 個(gè)月內(nèi)改善預(yù)后。與常規(guī)治療相比，在 EAST-AFNET 4 中隨機(jī)接受早期節(jié)律控制的患者中風(fēng)、HF 或急性冠狀動(dòng)脈綜合征惡化住院以及心血管原因死亡的發(fā)生率較低。
許多試驗(yàn)表明，導(dǎo)管消融在消除心房顫動(dòng)影響和提高生活質(zhì)量方面均優(yōu)于藥物治療。一項(xiàng)針對(duì)癥狀性心房顫動(dòng)患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論消融效果如何，導(dǎo)管消融都能顯著改善患者生活質(zhì)量，消融成功定義為≥30 秒無(wú)復(fù)發(fā)。這些數(shù)據(jù)支持轉(zhuǎn)向以主要結(jié)果即 AFib 負(fù)荷和患者報(bào)告的癥狀作為衡量消融成功與否的定義，而不是復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)定義。
與抗心律失常藥物治療相比，導(dǎo)管消融術(shù)降低了房顫患者的醫(yī)療費(fèi)用，顯著減少了門診就診次數(shù)、住院天數(shù)和急診室就診次數(shù)。幾項(xiàng)研究表明，消融術(shù)顯著降低了醫(yī)療保健成本。
關(guān)于導(dǎo)管消融對(duì)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的影響的數(shù)據(jù)結(jié)果不一。盡管在 CABANA 試驗(yàn)中，與藥物治療相比，接受導(dǎo)管消融治療的患者的 AFib 負(fù)荷減輕了更多，但兩組之間的卒中風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有差異。EAST-AFNET 4 試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，接受早期節(jié)律控制治療的患者中風(fēng)率較低。雖然 EAST-AFNET 4 不是一項(xiàng)消融試驗(yàn)，但它提出了一種假設(shè)，即早期引入節(jié)律控制（使用抗心律失常藥物或消融）可能會(huì)降低患者的 AFib 負(fù)荷，從而在隨訪中降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。
在接受導(dǎo)管消融術(shù)治療的普通 AFib 患者中，尚未證明死亡率的益處。CABANA 試驗(yàn)報(bào)告，與接受抗心律失常藥物治療的患者相比，接受消融治療的有癥狀的 AFib 患者的主要終點(diǎn)（死亡、致殘性中風(fēng)、嚴(yán)重出血或心臟驟停的復(fù)合終點(diǎn)）沒(méi)有顯著差異。CASTLE-AF 試驗(yàn)將導(dǎo)管消融與藥物治療 HFrEF 患者陣發(fā)性或持續(xù)性房顫進(jìn)行了比較。導(dǎo)管消融術(shù)治療可降低全因死亡率和因心衰惡化的住院風(fēng)險(xiǎn)。這些數(shù)據(jù)表明，導(dǎo)管消融后的 AFib 負(fù)荷是一個(gè)重要的結(jié)果，與 AFib 復(fù)發(fā)相比具有更大的臨床相關(guān)性。
隨著植入和可穿戴心臟監(jiān)測(cè)設(shè)備的進(jìn)步，AFib 的檢測(cè)得到改善，確定亞臨床 AFib 的適當(dāng)治療存在重大挑戰(zhàn)。需要達(dá)成共識(shí)，以確定需要啟動(dòng)抗凝治療的 AFib 負(fù)荷的閾值。未來(lái)的研究應(yīng)該關(guān)注減緩 AFIB 進(jìn)展并防止與較高 AFIB 負(fù)荷相關(guān)的不良預(yù)后。為了更好地評(píng)估消融的臨床成功率，應(yīng)將房顫復(fù)發(fā)定義為與生活質(zhì)量下降、醫(yī)療費(fèi)用增加、住院或死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)的 AFib 負(fù)荷。
