王先生的退休生活過得和和美美，最近他接到街道通知，上海市開展大腸癌篩查工作，要他把大便送到社區(qū)醫(yī)院，政府給他免費檢查。一周后，檢查結果出來了：“糞隱血陽性，建議做腸鏡檢查?！笔裁唇屑S隱血？為什么要做腸鏡呢？
什么是大腸癌篩查
腫瘤篩查工作的目的，是在可以治療和治愈的階段篩檢出癌及癌前病變，也就是說篩查的目的是早期發(fā)現(xiàn)腫瘤，降低由于腫瘤進展造成的治療延誤，即“早期發(fā)現(xiàn)、早期治療”。
世界衛(wèi)生組織（WHO）在1968年關于疾病的篩查提出了一些標準，首先要篩查的疾病是危害人們健康的常見疾病，早期往往無癥狀，而我們對其的發(fā)展史有充分了解，有易為人們所接受的診斷方法，疾病治療有效，隨訪滿足成本——效益標準等。而結直腸癌符合上述標準中的多條，是適合開展篩查工作的腫瘤之一：
1. 結直腸癌是常見的惡性腫瘤。在我國，結直腸癌的發(fā)病率居惡性腫瘤的第4位，根據(jù)2012年腫瘤年報顯示結直腸癌的病死率居惡性腫瘤的第5位，并且有逐年增高的趨勢。
2.雖然不是所有的良性腺瘤性息肉都會進展至癌，但是大部分結直腸癌起源于這些良性病變。有研究證明，息肉癌變則需較長的時間(通常需5－15年)，而家族性腺瘤性息肉?。‵AP）的患者，其息肉發(fā)生癌變的危險性就更高，如果這些病變能在早期被發(fā)現(xiàn)并治療，就可以避免其癌變。結直腸癌患者的生存率與其診斷時的分期密切相關，I期的5年生存率為93.2%，IIa期、IIb期、IIIa期分別為84.7%、72.2%和83.4%，IIIb期及IIIc期為64.1%和44.3%，而IV期僅為8.1%。由此可見，結直腸癌的早期診斷至關重要。
常用篩查方法有哪些
經(jīng)典的結直腸癌篩查方法包括：糞便潛血試驗，鋇劑灌腸，乙狀結腸鏡及纖維結腸鏡、CT結腸成像、糞便DNA檢測、蛋白組學和高危因素問卷調(diào)查等。最常用、應用最方便的還是糞便潛血試驗（Fecal occult blood tests, FOBT）。
FOBT因其具有操作簡便、費用低廉的特點在結直腸癌的篩查中被廣泛應用。常用的試驗方法有：化學法和免疫法。前者易受到動物性飲食（如豬血、豬肉等）影響，造成“假象”。與之相比，免疫法可特異性的結合人血紅蛋白，具有更高的高靈敏性和特異性，成為目前常用的方法。因此，F(xiàn)OBT的結果對疾病有提示作用。
但FOBT不是萬能的，在實際應用中發(fā)現(xiàn)：高的假陽性率使一些人接受不必要的結腸鏡檢查，而因腫瘤的間歇性出血造成假陰性結果使一些已經(jīng)存在病變的患者誤認為自己是健康的，延誤其診斷和治療的時機。因此，應用FOBT在自然人群中進行普查，并序貫以纖維結腸鏡等進一步檢查，可以提高結直腸癌的早期診斷率及生存率，并可使結直腸癌死亡率下降15％～33％。
腸鏡檢查的必要性
2007年7月21日，當時的美國總統(tǒng)小布什做了結腸鏡檢查。醫(yī)生在他的結腸內(nèi)發(fā)現(xiàn)了5個小于1厘米的息肉，分別進行了切除，病理檢驗結果為良性。當時的新聞報道還說，小布什在1998和1999年分別進行了兩次結腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)并切除了兩個息肉。2002年6月末第3次檢查未發(fā)現(xiàn)息肉。這是第4次，距上次正好5年。
據(jù)臨床觀察，人過50歲，發(fā)現(xiàn)大腸息肉的機會將達30％；70歲時可達50％。在美國，由于大腸癌的發(fā)病率很高，通過醫(yī)學知識的宣傳，人們已經(jīng)了解到定期腸鏡檢查的重要性，主動到醫(yī)院接受結腸鏡檢查。發(fā)現(xiàn)息肉后，大多數(shù)可以當即在腸鏡下用高頻電切除。由于推廣定期大便隱血試驗和結腸鏡檢查，美國的大腸癌發(fā)病率已明顯下降。根據(jù)美國全國息肉研究協(xié)作組的報告：息肉切除后結腸鏡篩查1422例至少已切除一個腺瘤的患者，在6000人次以上（部分病人先后作多次腸鏡）的隨訪中，僅發(fā)現(xiàn)5例腸癌。與三組正常人群對比，腸癌發(fā)生率下降達58％～87％。有力地說明了定期腸鏡檢查對于降低大腸癌發(fā)生率的重要性。
哪些息肉需切除治療
息肉的位置一般和癌變機會關系不大，但是靠近肛門附近的息肉需要積極的治療，因為，一旦變化，手術會給患者造成比較大的創(chuàng)傷。息肉癌變的機會與其大小有一定關系，通常0.5厘米大小的息肉不會癌變，1厘米的息肉癌變的機會約1％；1～2厘米則有10％，大于2厘米的息肉惡變機會可達45％。有蒂的息肉比基底廣的息肉危險性小些，平坦的息肉就更加危險，往往很小就有癌變。但是，息肉變成癌至少需要5年或更長一些的時間。因此，發(fā)現(xiàn)息肉也不必恐慌，及時切除就可以了。
息肉病理化驗的結果是患者最為困擾的問題：絨毛狀腺瘤、管狀腺瘤、低級別瘤變、高級別瘤變等。一般來說，絨毛狀腺瘤惡變率較高，需要積極處理。高級別瘤變比低級別瘤變的病變更為進展，很多患者活檢為高級別瘤變，最后手術切除以后提示已經(jīng)是早期癌了，因此對于“高級別瘤變”更需要積極處理。如果病理檢查發(fā)現(xiàn)息肉癌變，則需要根據(jù)具體情況，由醫(yī)生決定采用哪種方法進一步處理。但后果肯定比通常發(fā)現(xiàn)的侵犯性癌要好得多。
哪些癥狀預示腸癌可能
目前的情況是：大腸癌的發(fā)病率在我國逐年上升，無癥狀的人定期腸鏡篩查腸癌者極少，都是怕麻煩、怕痛苦，或者怕花錢。甚至曾經(jīng)切除過息肉者也不定期復查，這種情況亟待改變。對于無大腸腫瘤家族史的一般人群，若經(jīng)濟條件允許，50歲應做第一次腸鏡檢查，若無異常，則以后每隔3-5年檢查一次；若發(fā)現(xiàn)腺瘤性息肉應盡早摘除，術后每年進行一次腸鏡復查。若條件不允許，可進行大便隱血試驗，陽性者再進行腸鏡檢查。若父母或兄弟姐妹等直系親屬中有腸癌患者，則應該適時接受腸鏡檢查；如果不到50歲的非直系親屬發(fā)現(xiàn)腸癌，應該前往醫(yī)院就診，及時接受腸鏡檢查。如果以下這些癥狀持續(xù)兩周或兩周以上，即應去醫(yī)院檢查：①排便習慣改變：最近經(jīng)常腹瀉或便秘；和以前相比，糞便形狀改變或變細。②黏液血便：大便中常帶有鮮紅或暗紅色血液和黏液。③里急后重感：總是感覺大便沒有排完，想排便卻又排不出便。④持續(xù)性腹痛：疼痛部位多在中下腹部，程度輕重不一，多為隱痛或脹痛。⑤貧血經(jīng)常伴隨著疲勞和無法解釋的體重驟降。⑥大便隱血實驗持續(xù)陽性或癌胚抗原指標持續(xù)升高。
（作者單位：復旦大學附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心。姚禮慶為內(nèi)鏡中心主任、教授、博士生導師，周二下午專家門診；鐘蕓詩為副主任醫(yī)師、碩士生導師，周四下午專家門診）
警惕大腸癌篩查誤診漏診
◆ 儲榆德
上海市政府重大公共衛(wèi)生服務項目“社區(qū)居民大腸癌篩查”至2013年底項目第一輪結束，初步預計全市可完成100萬對象篩查。作為已有30多年胃腸鏡檢查和鏡下治療經(jīng)驗的胃腸?？漆t(yī)師，特意提示：要注意大腸癌篩查過程中較易發(fā)生的下列誤漏隱患。
一、關于糞便隱血試驗：需要注意檢測本試驗前一、二天進食過豬肝、動物血、鐵劑等，會誤造成假陽性；其他陽性者都必須及早作腸鏡檢查，哪怕復查糞便隱血試驗轉陰性的也必須作腸鏡檢查，以免誤漏曾引起隱血陽性的腸病。
二、關于腸鏡檢查及治療：隱血陽性者來我院作腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)炎癥、糜爛、潰瘍者，及時給予藥物治療；發(fā)現(xiàn)息肉者，在身體條件許可和凝血指標檢測良好的前提下作腸鏡下微創(chuàng)電摘，切不要輕視良性病灶而延誤治療，埋下可能惡變的隱患；個別查出結腸癌患者，及時手術切除，是本項篩查的最大受益者。
三、關于糞便隱血試驗陽性作腸鏡檢查無誘發(fā)出血病灶者：作為胃腸?？漆t(yī)生，筆者特別強調(diào)腸鏡檢查未查見病灶者必須及早作胃鏡檢查，因為糞便隱血試驗陽性大多數(shù)原因是胃病出血所致。筆者給予加做胃鏡，大都“意外”查出炎癥、糜爛、潰瘍、息肉（腺瘤）、疣形增生等，病理檢查甚至發(fā)現(xiàn)萎縮、腸化、異型增生、內(nèi)瘤變等癌前病變。若能得到專科治療，就會化“險”為夷，避免癌變。還有個別查出胃癌，幸運及時獲醫(yī)，療效滿意。
四、關于糞便隱血試驗陽性作腸鏡和胃鏡檢查均無病灶者：仍不能失去警惕性，建議一個月內(nèi)復查三次糞便隱血試驗，若出現(xiàn)陽性建議作小腸鏡或膠囊胃鏡查明小腸；若均為陰性，建議隔月再查糞便隱血試驗，盡可能避免漏診。
五、關于是否需要檢測幽門螺桿菌：查出了胃腸道良性病灶或惡性腫瘤，病理發(fā)現(xiàn)癌前病變，只作就病論治，留下了未除病因的隱患：或難以治愈或容易復發(fā)。斬草除根的捷徑是作碳十三呼氣試驗查出“感染王”幽門螺桿菌，根據(jù)細菌數(shù)量結合胃腸病嚴重程度選準三聯(lián)或四聯(lián)療法進行治療，多會獲得事半功倍的效果。
大腸癌篩查是惠民利康的大好事。希望市民能提高警覺避免誤診漏診，讓患者及時查出疾病及早獲醫(yī)。
