單純性收縮期高血壓(ISH)是指收縮壓≥140 mmHg和舒張壓<90 mmHg。年齡是影響ISH患病率的最明顯因素。35歲后,ISH患病率隨年齡增長而顯著升高:年齡每增加10歲,ISH患病率增高約1倍。因此,此類高血壓多見于老年人群。1991年全國高血壓抽樣調查結果顯示,我國老年人ISH患病率為21.5%,占老年高血壓總人數的53.2%。隨著社會經濟發展,人口逐漸老齡化,我國老年人口增多是必然趨勢,而老年ISH患者數量也將隨之大幅度增長。所以,有效控制老年ISH對于我國高血壓防治工作至關重要。
眾多循證醫學證據已證實,長效鈣通道阻滯劑(CCB)在五大類降壓藥物中降壓療效最為顯著。同時,由于中國人群的鹽敏感性和腦卒中發生率均高,所以CCB也被普遍認為是最適合中國高血壓人群的降壓藥物。但是,老年ISH人群是一類特殊患者群,有著不同于其他年齡層高血壓患者的獨特之處,因此對降壓治療方案也有更高要求。
老年ISH降壓需求之
強效、持久、平穩降壓
老年人存在壓力感受器敏感性減退、動脈彈性差特點,血壓變異較大,尤其清晨是一天中血壓變異最顯著的時段。因此,控制老年ISH,僅強調降壓幅度遠遠不夠,在有效降壓的同時,還需兼顧患者群特點,做到24小時持久、平穩降壓,減小血壓變異度,控制清晨血壓上升速度,以降低清晨心腦血管事件發生危險。在CCB中,氨氯地平具有這些特點,其高質量降壓作用能充分滿足老年ISH患者的降壓需求。
在降壓強度方面,不論是氨氯地平與其他單藥相比(如VALUE研究),還是以氨氯地平為基礎的治療方案與以其他降壓藥物為基礎的治療方案相比(如ASCOT研究),都顯示氨氯地平為主的降壓方案可有效降低血壓,降壓強度顯著優于纈沙坦和以阿替洛爾為主的降壓方案。
在持久降壓方面,氨氯地平半衰期長達35~50小時,是真正的分子長效CCB,能做到24小時持久降壓,并且可以有效控制清晨血壓上升速度。一項研究顯示,氨氯地平對清晨血壓上升速度的控制顯著優于硝苯地平控釋片(圖1)。
在平穩降壓方面,研究結果顯示,氨氯地平可在100%的患者中實現谷峰(T/P)比值>50%,而硝苯地平控釋片只在72%的患者中實現T/P比值>50%(圖2)。可能的機制有:①氨氯地平分子本身長效,不需要控釋和緩釋技術的修飾,而后者易受人體生理狀況(如胃腸功能、pH值等)影響;②氨氯地平的主要代謝酶特殊是比較少見的P450酶系統的2C9,而不是最常見的3A4,所以自上市以來,尚無氨氯地平與其他任何藥物發生相互作用的報道;③患者進食與否不影響氨氯地平療效。因此,對于老年ISH群體而言,氨氯地平是實現平穩降壓更可信賴的選擇。
此外,老年人動脈順應性下降,不同部位動脈血壓差別較大。理論上講,中心動脈壓比肱動脈血壓具有更好的心血管事件預測能力。與外周橈動脈血壓相比,中心動脈壓能更好地反應心腦血管預后。ASCOT-CAFE研究證實:與阿替洛爾相比,氨氯地平能更有效控制中心動脈壓。
總之,從降壓本身來看,氨氯地平具備高質量降壓的特點,即更強效降壓、更持久降壓、更平穩降壓和更有效控制中心動脈壓等,所以氨氯地平是老年ISH患者的理想選擇。
老年ISH降壓需求之
降壓同時減少心腦血管事件
降壓治療的目的是減少心腦血管事件的發生。老年ISH患者心血管風險顯著升高,Framingham地區研究資料表明,ISH患者年齡標化后心血管疾病發病率和病死率至少是血壓正常者的3倍,腦卒中發病率也明顯增高。因此,針對老年ISH患者的抗高血壓治療,需更加關注其最終臨床益處。
縱觀長效CCB的幾項代表性大型循證醫學研究不難發現,氨氯地平具有廣泛的減少心腦血管事件發生的證據。與對照藥物相比,氨氯地平可帶來更多臨床益處。歐洲最大的高血壓研究ASCOT證實(圖3):與阿替洛爾相比,氨氯地平可顯著減少全因死亡(11%)和心血管死亡(24%)。氨氯地平也是唯一被證實比陽性對照藥能更大幅度減少全因死亡的降壓藥物。VALUE研究證實:與纈沙坦相比,氨氯地平可減少更多(19%)心肌梗死的發生。2006年的一項薈萃分析證實,無論是與利尿劑、β受體阻滯劑相比,還是與血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)相比,氨氯地平均能減少腦卒中的發生。由美國政府出資完成的全球最大規模的高血壓研究ALLHAT證實:氨氯地平具有與ACEI(賴諾普利)一致的減少冠心病事件作用。但是,早在上世紀90年代初,對16項硝苯地平相關研究進行的薈萃分析結果顯示,短效硝苯地平顯著增加心血管死亡風險(圖4)。而且硝苯地平控釋片的兩項主要研究INSIGHT和ACTION(表1)顯示,雖然患者血壓均明顯下降,安全性和對照組相當,但未給患者帶來明顯的心血管益處。事實上,無論是硝苯地平的平片還是控釋片,均未被證實降壓同時能明顯減少心血管事件的發生。
老年ISH降壓需求之
安全降壓不可忽視
研究表明,老年收縮期高血壓與心肌缺血、室性心律失常、心力衰竭關系密切。Framingham研究結果也證明,65~74歲年齡組的老年患者心力衰竭發病率平均增加3倍以上,75~84歲與85歲以上年齡組患者心力衰竭發病率分別增加約5倍和9倍。因此,針對老年ISH患者,尤其是合并心力衰竭的患者,需要選擇對心功能無損害的降壓藥物。
PREVENT研究已證實,氨氯地平可安全用于合并心力衰竭的高血壓患者,不增加事件發生率和死亡率。而且在長效CCB中,唯有氨氯地平經美國FDA批準用于高血壓合并心衰患者。2002年美國心臟病學會和美國心臟學會(ACC/AHA)聯合制定的《慢性穩定性心絞痛診療指南》指出,在二氫吡啶類CCB中,硝苯地平對心肌的負性作用最強。對于穩定性心絞痛伴中、重度充血性心力衰竭患者,可選擇使用非洛地平及氨氯地平。2007年《中國慢性穩定性心絞痛診療指南》同樣建議,當穩定性心絞痛合并心力衰竭患者必須應用長效CCB時,可選擇非洛地平或氨氯地平。
■總結
我國老年ISH患病率很高,隨著人口老齡化的加劇,此類患者群必然越來越龐大。治療老年ISH,不僅要著眼于降低血壓的數值,更重要的是減少心腦血管事件的發生,同時還要兼顧這類患者群體的特殊性,保證治療的安全性和依從性。氨氯地平是久經循證醫學和臨床實踐檢驗的降壓藥物,由于其分子本身長效的特點,能做到高質量降壓,給老年ISH患者帶來更多臨床益處,是治療老年ISH的理想長效CCB之選。
