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這是社論前沿第S583次推送
微信號：shelunqianyan
摘要
本期推送的是臺灣大學社會工作學系兼任教授余漢儀于2015年12月在《東吳社會工作學報》第29期發表的文章《精神科初診的醫病相遇：醫師會說些什么？》。研究表明，即便是首次到精神科門診者，也可能早已受臨床癥狀所苦。當突破精神疾患迷思的的民眾來到門診時，精神科醫師會如何與其互動呢？又是否會明確告知診斷呢？
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前言
精神病友在臺灣是所有身心障礙類型案主中，除了精神醫療專業，較少受其他助人專業關照的一群，然而臺灣地區因精神障礙領有身心障礙手冊者早已突破十萬大關，受精神疾病困擾的家庭成員更數倍于此。很不幸的是，多數民眾對精神疾病的癥狀、因應方式、以至歸因都還停留在頗為原始的階段。我們不禁會好奇，那些能突破以上對精神疾患各種的迷思，而嘗試來到醫院精神科門診的少數人，是否就此會順利在精神健康醫療服務中停駐？既然初次門診的醫病互動，會影響精神疾患病友后來是否會回診，那初診會談時醫師在診間究竟會說些什么，就顯得至關重要了。故本篇文章將研究目的聚焦在初診時醫生的話語、及其醫病溝通技巧。
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臨床經驗
到底醫師在診間實際如何與病人互動呢？他們到底會對病人說些什么呢？Linden & Westram （2011）發現并無研究信息顯示醫師和憂郁癥病人在例行照護時會談些什么？于是他們在德國透過研究43位精神科醫師門診時與 200 位憂郁癥病人的互動，請醫師在每位病人問診結束后就及時的記錄下他認為當次門診醫病互動的關鍵主題，如此持續12周。結果發現一開始較明顯是治療同盟、癥狀研判、病人教育及其生活問題討論，2周后強調藥物配合、8周后是疾病發展及增加活動、12周時則為處遇進展及預防復發。亦即隨著時間及病程推演，精神科醫師在門診咨詢時會處理不同的主題，由此也約略知道初診時會處理的重點。
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溝通技巧
精神科醫師在門診咨詢時如何傳遞壞消息 （delivering difficult news，簡稱 DDN），亦即病人及家屬較困難接受的診斷結果，也是研究者比較感興趣的主題。Cleary, Hunt, & Horsfall（2009）回顧相關文獻后，點出精神科醫師的顧慮及病人知的權益間的平衡固然是關鍵，醫學教育沒有正式教授 DDN 所需技巧，只靠醫師在例行執業經驗中自我學習是大問題。其實醫病溝通技巧也可藉助坊間一些教戰手冊，例如 Carlat 在其書 The psychiatric interview（2005: 22-58）第一部分論及有效會談的一般原則時，即以不少篇幅詳列門診會談中各樣提問技巧、及面對不同類型案主的溝通技巧。
此外也有少數研究者注意到門診時比較細節的技巧，例如 Cole & Bird（2000: 63-67; 151-169）覺察到任何與病友的互動都會對長期的醫病信任關系有所影響，曾提出三項功能觀點來分析診間問診的開場：寒暄／關注、報告 ／指示、認知。雖然大多數醫師因時間壓力，在問診時常省略開場階段，但蔡美慧、盧豐華（2009）根據之前臺灣醫病互動的研究發現，仍進一步提醒醫師在問診開場時的四項細致的言談技巧：稱名、正身、就位、暖身。
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初診要領
當受訪醫師回顧其多年門診經驗，特別是初診時第一次見到病友／陪診家屬的場景時，他們觀察到些什么？又會如何與病友互動呢？那么，互動的要領又是什么呢？
受訪者都認知到初診經驗是病人是否會后續治療的關鍵，他們認為要注意以病人為主體、同理而非面質、協助消除病人與陪診家屬的緊張關系、想方設法讓病人回診。
（一）以病人為主體
所有受訪者都認為這是重要的策略，雖然多數病友本人沒病識感、是由家屬主導送醫， 但一定要直接先對病友問診，一方面也可測試其溝通（描述）能力。 即便要陪同的家屬補充也得先征詢病人同意，處處表示對其尊重。否則一開始就由家屬代 答，病友則會順理成章的成為旁觀者閉口不言。
（二）同理而非面質
若病友無病識感、或描述其種種妄想堅持是事實，絕不可和其爭執、嘗試說服他，有 受訪醫師就強調初診時要用「同理」為主，及至其后信任關系建立才可能適時運用「面質」。
（三）消弭病友及家屬間緊張關系
其間如何消除家屬和病友間原有的緊張關系也很重要，不要引起病友認為醫師與家屬共謀 的疑慮，但又要安撫家屬的焦慮避免其喧賓奪主。
（四）逐步給信息讓病人回診才是王道
受訪者都強調初診是關鍵的第一步，當下不會講太多預后信息，例如可能要吃一輩子的藥等等，以免嚇到病友／家屬，造成無法有后續的回診。盡量提供一些「客觀」的信息，而且要 引發希望，重要的是能讓病友持續回診治療及服藥。
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研究意義
首先，可發現診間精神科醫師初診與病人互動時，除了較缺乏對病人的生活問題討論，也少有對精神疾病相關心理、社會層面的解釋，而這正是社會工作專業可著力之處。又鑒于復診時每位病友更被限縮的門診時間，團隊討論時需常提醒精神科醫師善用轉介服務，不論是醫院內團隊的社工、心理師服務、或院外的諮商輔導服務，都可補足其力有未逮卻對病人至關重要的服務缺口。而家屬除了被醫療體系視為是病友照護者的角色，更有因長久照護而衍生的自身需求，但在目前的精神醫療體系中因社工人力有限而常被忽略，所以如何連結社區的家屬自助團體成為合作伙伴，以其過來人經驗支持同理身為照顧者的病友家屬，已經是精神醫療社工專業無可回避的重要課題。
長久以來精神社工在醫院體制被視為少數、是精神科下屬而非平權的專業團隊一員。社工既然處于醫療體制內的邊緣位置，就更應跳脫被動的、狹隘的臨床角色，發展其主動的倡導功能。精神社工首先應與院內的醫務社工互通聲息、密切合作，因為后者除了處理醫療糾紛、器官捐贈倡導外，更須為全院有經濟困難的病人結合社區資源，是封閉醫療體制的少數社區連結窗口之一。目前精障社區復健服務約有日間留院、居家治療、社區復健中心、社區就業、康復之家、居家關懷訪視等不同形式。而由精障家屬團體組成的各地康復之友協會（余漢儀，2002）或會所方案，更是積極開展社區復健中心、社區支持性就業、及過渡性就業（曹寶玉，2014）等方案，更有康復之友聯盟為精障議題發聲，若透過與他們合作來連結社區內相關團體，既能為病友統籌整合社區復健服務，也能為醫院引進社區醫療資源，更同時提供家屬及病友集體發聲的管道，及至促使醫院能走出圍墻，挹注后續資源協助有需要的病友由社區復健到社區就業（余漢儀，2009）。
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根據研究發現衍生出以下建議：
一、初診會談首要建立治療同盟有利病人回診，應避免太過醫療模式而流于典型的醫藥問診，也應涵蓋病友的生活問題；陪診家屬雖是資源也因照護而擔負諸多壓力，可更積極的關照其需求；病友／家屬健康教育不應獨重生物面向，也應兼顧心理及社會層面；善用醫療團 隊其他助人專業及社區自助團體轉介。
二、在精神科醫師的養成及在職教育（含督導制度）中，除了強調病人不等同于癥狀，要在癥狀中仍能看到獨特的個人，以生物－心理－社會模式取代單純的醫療生物模式外；更應強調面對病友需求時尋求團隊服務及結合社區資源的必要，特別是與社工、心理、諮商輔導 專業、及社區內家屬自助團體的連結。
三、從實習醫師開始接觸病人起，做中學的同時，善用專業網站、相關實務手冊等教材，縮短嘗試錯誤時間；所需各種會談技巧，特別是 DDN 的訓練，可提供臨床督導、個案研討、及主題工作坊等多元教學方式來配合訓練。
文獻來源：
余漢儀.精神科初診的醫病相遇：醫師會說些什么？[J]東吳社會工作學報，2015.12.（29）1-23.
文獻整理：朱啟慧
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