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【新消息】 尿酸高是痛風嗎

一,啥叫“痛風”?什么樣的風會痛?

人們常把感冒叫“傷風”,把腦血管病叫“中風”。但是痛風這個詞卻有很多人不了解。其實,痛風在我國的患病率逐年上升,這種病與血尿酸升高有關。大家是否知道,目前我國我國部分地區高尿酸血癥發病率已達13. 3%,與歐美地區的2% 18%相當,而痛風的發病率亦從1998年的0.34%上升至2003年的1.33%。痛風已逐漸成為嚴重威脅人們健康的常見多發病。

另外還有一個問題大家要注意,痛風是一組臨床綜合征,包括無癥狀高尿酸血癥、痛風性關節炎、痛風石形成、痛風性腎?。ò愿吣蛩嵫Y腎病、急性高尿酸腎病、尿酸性腎結石)等。痛風這種病歷史悠久,最大的特點是突然出現某個關節紅腫,疼痛非常劇烈,古人形容就像一滴流動的液體在體內跑,跑到那里那里就疼痛難忍。也有人這樣來解釋痛風,就是關節劇烈疼痛,病人的關節甚至不能忍受旁邊的風吹過。

近年來,由于高尿酸血癥及痛風常常與高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖、各種心腦血管疾病合并存在,加重了腎臟及心腦血管等重要器官的損害,因此,讓大家了解高尿酸血癥及痛風的特點、如何診斷和治療十分必要。

 二,高尿酸血癥與痛風的流行趨勢:重男輕女

以往觀點認為患者絕大多數為男性,但目前研究發現男女比例為3.61,且女性患病率隨年齡增大而明顯增加。絕經后女性痛風發病率明顯增高,75歲以上的高齡患者中痛風的發病率男性為7%,女性為4%,而育齡期女性痛風罕見。

高尿酸血癥是痛風發作的重要原因,并且血尿酸濃度與痛風發生關系密切。研究證實血尿酸高于0.6 mmol/L時痛風的發生率為30.5%;而血尿酸低于0.42 mmol/L時痛風的發生率僅為0.6%高尿酸血癥的程度亦與痛風的發作年齡密切相關,當血尿酸低于0.42 mmol/l時痛風發作的平均年齡為55歲,而血尿酸高于0.52 mmol/l (9 mg/dl)時發作的平均年齡為39歲。

大多數高尿酸血癥人群可保持終生無癥狀,但向急性痛風轉變的趨勢隨血清尿酸鹽濃度升高而增加。尿酸性腎結石發生的風險隨血清尿酸鹽濃度升高及尿尿酸排泄量增多而增加。急性痛風關節炎90%為急性單關節炎,50%的患者首發癥狀為第一跖趾關節。但近期許多研究發現,目前非典型部位急性痛風關節炎的發生率明顯增高,包括下肢其他部位或上肢小關節,而老年女性甚至出現多關節炎。對于高尿酸血癥患者,若未治療5年后12%可出現痛風石,20年后出現痛風石的比例為55%。痛風石可能更早地出現在合并骨關節炎的患者、女性腎功能不全的患者、接受利尿劑治療的心衰患者以及接受環孢素治療的器官移植患者。其他發生痛風石的危險因素包括發病年齡輕、酗酒、血尿酸水平過高及藥物治療效果不佳。在骨關節炎患者中,存在肥大結節部位出現痛風石的時間明顯縮短,該現象提示對于骨關節炎合并高尿酸血癥患者更應該注意短期內出現痛風關節炎的風險。

腎結石在原發性痛風患者中的發病率為10%~25%,高于一般人群。痛風患者發生腎結石的可能性隨血清尿酸鹽濃度升高和尿尿酸排泄增多而增大。50%以上的腎結石患者血清尿酸鹽值高于13mg/dL,或24h尿尿酸排泄率超過1100mg。

 三,急性痛風關節炎:來也匆匆,去也匆匆

男性患者首次發作急性痛風性關節炎通常在4060歲,女性則在60歲之后。25歲前發生急性痛風性關節炎可能與遺傳或使用某些特殊藥物有關。

85%90%的患者首次發作為單關節受累,最常見部位是第一跖趾關節。最近的研究顯示,以下肢其他關節或上肢單關節發病的患者明顯增多,而首次發作即為多關節受累者約占3%14%。尤其常見于老年女性患者中。

急性痛風性關節炎患者常見受累的關節依次為足背、踝關節、足跟、膝關節、腕關節、手指和肘關節。大多數患者的首次發作驟然發生,常于夜間熟睡后突然疼醒。發作數小時內,受累關節即出現紅、腫、熱及極明顯的壓痛。偶爾可發生淋巴管炎。全身炎癥表現包括白細胞增多、發熱及紅細胞沉降率增快。

未經治療的急性痛風病程差異很大。輕度發作可在數小時內緩解或僅持續12天,未達到典型發作的劇烈程度。重者可持續數天或數周。緩解后患者癥狀完全消失。

引起急性痛風關節炎發作的誘因很多,促發因素包括創傷、飲酒、手術、飲食過量、出血、異體蛋白治療、感染和使用放射造影劑等。利尿治療是老年人出現痛風性關節炎的一個非常重要的誘因。利尿治療、靜注肝素和使用環孢素可致血清尿酸鹽水平升高而誘發痛風發作。另外,值得注意的是降尿酸藥物可通過快速降低血清尿酸鹽水平而誘發急性痛風發作。

兩次痛風發作之間的時期稱為間歇期。盡管有些患者再無第二次痛風發作,但大多數患者在6個月到2年內發生第二次發作。

四,痛風的綜合治療:注意病從口入

高尿酸血癥及痛風患者的飲食控制至關重要糾正不良飲食結構及生活方式:飲食和生活方式的改變是高尿酸血癥及痛風防治的重要環節。減肥及控制高嘌呤食物的攝入是必要的。嚴格限制含嘌呤食物的攝取可以使血尿酸水平下降10-15%,并有效控制痛風的發作。對于痛風發作及有尿酸結石的患者應鼓勵多飲水,建議每天2以上。應用枸櫞酸鉀堿化尿液可以有效控制尿酸結石的生成。另外,在自我防護方面,冷敷是有效的控制急性癥狀的輔助方法,還應避免關節創傷及劇烈運動。后者常常是急性痛風關節炎發作的誘因。高尿酸血癥及痛風患者應嚴格限制酒精攝入,尤其應避免啤酒攝入。一項為期12年的研究成果顯示,對5萬名健康男性追蹤觀察12年,每日攝入酒精10.014.9 g的人群發生痛風的相對危險性是禁酒人群相對危險性的1.32 倍,而每日攝入酒精50 g的人群則增至2.53倍。另外有研究顯示,葡萄酒與高尿酸沒有明顯相關性,適量飲葡萄酒不增加痛風的風險。

在急性痛風關節炎的診治方面,首先應排除感染性關節炎,同時及時評價是否存在高血壓、糖尿病、高脂血癥及心血管疾病等其他相關疾病。別嘌呤醇可抑制尿酸的生物合成,從而降低血清中尿酸含量。適用于尿尿酸≥1000mg/24h,腎功受損、存在泌尿系結石及排尿酸藥物無效的患者。目前仍有人把別嘌呤醇錯誤地應用于治療急性痛風關節炎的觀點,其實在急性期應用降尿酸藥物會加重關節炎癥狀,并使痛風關節炎發作時間延長。但是在關節炎發作前已經應用別嘌呤醇的患者,急性發作期可以繼續使用。另外,阿片類鎮痛藥可用于常規治療效果不佳的急性發作期患者,以輔助其他藥物緩解患者的疼痛。對于急性期患者在利尿劑的使用上應該給予重視,如果用于控制高血壓,應停用利尿劑,改用其他類型降壓藥;而對于心衰患者則不應停用利尿劑。

    五,急性痛風關節炎的規范化治療

痛風關節炎急性發作時首先要休息,多喝水,盡快服用消炎止痛藥而不是降尿酸藥物。

1)盡早應用非甾體抗炎藥控制急性發作:急性痛風關節炎確診后應立即給予消炎止痛治療,藥物包括非甾體抗炎藥、秋水仙堿及糖皮質激素,同時受累關節應冷敷及避免活動。上述治療過程一般持續約1~2周。在藥物選擇上,NSAIDs因起效快且副作用小應作為首選,而同時存在消化性潰瘍及出血危險的患者建議給予COX2選擇性抑制劑,但合并缺血性心臟病患者要慎用COX2選擇性抑制劑。

2)秋水仙堿的應用原則:秋水仙堿是治療急性痛風關節炎的有效藥物,但起效較NSAIDs慢,且存在腹瀉等嚴重副作用,根據以往經驗人們常常在治療急性痛風關節炎時首次給予秋水仙堿1mg,后每2~3小時追加0.5mg直至病情緩解或出現明顯嘔吐及腹瀉。但最近研究認為上述治療方法存在嚴重腹瀉及骨髓抑制等其他毒性反應,而在老年患者中更突出,故建議秋水仙堿用法改為0.5mg/次,一天給予2~4次。

3)糖皮質激素在急性痛風關節炎中的使用原則:該類藥物可用于不能耐受秋水仙堿或NSAIDs、以及上述藥物療效不佳的急性痛風關節炎患者。關節腔內注射可用于大關節受累的急性單關節炎;對于小關節或多關節受累患者,糖皮質激素可口服、肌肉注射或靜脈注射。大量研究證實口服小劑量強的松(10~20mg/日)可以使90%的患者在24-48小時內癥狀緩解。

4)嚴格把握降尿酸藥物的應用時機:目前大量研究認為對于存在痛風石的患者、合并腎功能不全的患者、存在尿酸結石的患者、痛風反復發作的患者以及必須繼續應用利尿劑的患者應該給予降尿酸藥物治療。而對于無合并癥的患者,若在1年內關節炎再次發作,可給予降尿酸藥物治療。降尿酸藥物一般在急性炎癥控制1~2周后開始應用,血尿酸應維持在 360μmol /L

5)注意降尿酸藥物的使用原則:關于降尿酸藥物的選擇,一般認為無合并癥患者首選別嘌呤醇治療,該藥物起始劑量宜較低(如50-100mg/d),可每2-4周增加50-100mg,直至血尿酸降至理想水平。苯溴馬隆可用于有輕到中度腎功能不全的痛風患者、尿酸排泄障礙患者、不能耐受別嘌呤醇或別嘌呤醇療效不佳患者。

       摘自 北京大學人民醫院風濕免疫科    張學武

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