高血壓如何根據病情科學選擇降壓藥
編者按：高血壓患者，用藥不能聽別人的經驗，治療也不能一概而論，因為每個人的情況都不同，最適合的藥物也是不同的。尤其對合并其他疾病的高血壓患者來說，用藥更不可草率。
高壓過高 選鈣離子拮抗劑
中國高血壓聯盟秘書長、阜外心血管病醫院心內科教授 王 文
說到降壓藥，估計高血壓患者能如數家珍：有人說吃這個藥降壓效果好，有人說吃那個藥血壓平穩。既然都能降壓，又何必制造出那么多種降壓藥呢？這就好比在日常生活中，肥胖者最好多吃蔬菜和粗糧，老年人最好多吃高鈣食品一樣，各種降壓藥也是各有適合。該吃哪種降壓藥，應根據個人的情況而定。
大家都清楚，高血壓病的診斷標準是指，在靜息狀態下收縮壓（高壓）和/或舒張壓（低壓）增高，大于等于140/90毫米汞柱，也就是說，有人高壓高，有人低壓高，有人可能高壓、低壓都超標。
高壓高，而低壓接近正常的情況，稱為“收縮期高血壓”，一般多出現在中老年患者身上。如果高壓低于150毫米汞柱，可以嘗試從調節生活方式開始，比如限鹽、增加運動、保證休息、學會排解壓力等，有些病人甚至無需服藥，血壓也可以恢復正常。
如果高壓在150—160毫米汞柱之間，可以使用小劑量的利尿劑或鈣離子拮抗劑——這是老年人常用的兩種降壓藥。利尿劑是使用最早、最常用的降壓藥，降壓作用顯著，對老年人收縮期高血壓和肥胖的高血壓病人尤為適用。鈣離子拮抗劑的特點是在降壓的同時，不降低重要器官的血液供應，對血脂、血糖的代謝沒有影響，適用于老年性高血壓和已有心腦腎損害的高血壓病人。
如果高壓大于180毫米汞柱，可以在利尿劑和鈣離子拮抗劑中選擇一種，使用合理劑量，把血壓降下來。
低壓過高 改變生活方式
單純的低壓高（大于等于90毫米汞柱），而高壓處于正常范圍，又稱為“舒張期高血壓”，不如收縮期高血壓常見。
一般來說，單純的低壓偏高，多是由于病人肥胖或體重超標引起的。有些病人因為太胖，在測量血壓時數值不能正確顯示，也會出現低壓測量值偏高的情況。
對于這類患者，可以適當使用一些利尿劑。當然，更重要的還是改變生活方式。
首先，限制鹽的攝入。每日應逐漸減至6克以下，即普通啤酒瓶蓋去掉膠墊后，一平蓋的食鹽。這個量包括烹調用鹽及其他食物中所含鈉折合成食鹽的總量。適當減少鈉鹽的攝入有助于降低血壓、減少體內的水鈉潴留。
其次，多吃含鉀、鈣豐富，而含鈉低的食品，如土豆、茄子、海帶、萵筍、牛奶、酸牛奶、蝦皮等。少吃肉湯類，因為其中嘌呤含量較高，會造成體內尿酸增加，加重心、肝、腎臟的負擔。
再次，養成良好的運動習慣。運動不僅可以增加肌肉、骨骼強度外，還可以促進腸胃蠕動、預防便秘、改善睡眠。最好做有氧運動，有助于血壓的“正常化”。
最后，戒煙限酒、心理平衡。高血壓患者的心理表現是緊張、易怒、情緒不穩，這些都是使血壓升高的誘因。患者可通過改變自己的行為方式，培養對自然環境和社會的良好適應能力，避免情緒激動及過度緊張、焦慮，遇事要冷靜、沉著，從而維持血壓的穩定。
心跳快 用β受體阻滯劑
張先生兩年前被診斷為高血壓，用藥后控制得不錯。
最近，他發現自己心跳很快，心臟難受，便到醫院咨詢。像張先生這種情況，選擇β—受體阻滯劑類降壓藥比較合適。
這是因為心臟上具有β—受體，這一受體被激活后會導致心跳加快、心臟傳導加快、心肌收縮力增強。而所謂受體阻滯劑，就是要抑制這一受體的活性，全面抑制交感神經興奮，從而使心率減慢，改善心臟舒張功能，減少心肌耗氧，預防心肌缺血發作，從而減少由缺血導致的心律失常。
β—受體阻滯劑有減慢心率的作用，它能擴張冠狀動脈，對心率偏快的高血壓病人以及合并冠心病心絞痛的病人療效較好。中國人對這類藥物比較敏感，因此服用時劑量要比國外患者小一些。服藥期間，應監測血壓、心率和心律，根據病情變化隨時調整β—受體阻滯劑的劑量。
此外，使用β—受體阻滯劑還要注意以下三方面：第一，由于呼吸系統內也存在β—受體阻滯劑，所以伴有支氣管哮喘、支氣管炎等呼吸系統疾病的患者要謹慎使用β—受體阻滯劑，以避免發生呼吸困難。
第二，有些患者，甚至醫生，一看心跳為60次/分左右，就不敢使用β—受體阻滯劑了。其實心跳60次/分左右不屬于β—受體阻滯劑的絕對禁忌癥，還是可以使用的。當心率低于50次/分，就最好別用β—受體阻滯劑了。
第三，不要和其他能減慢心率的藥物聯合使用。比如鈣拮抗劑類降壓藥中的維拉帕米（異搏定），也會導致心率減慢，最好不和β—受體阻滯劑聯合使用，以免心率過低。
合并糖尿病 ACEI較合適
存在合并癥的高血壓患者，比如合并糖尿病、腎病、慢性心衰的人，在選擇降壓藥時更要格外小心。
對于同時患有糖尿病的高血壓病人，一般要求血壓控制在130/80毫米汞柱，比對單純高血壓患者的要求更為嚴格。這類病人首選的藥物是血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI），還可根據病人的具體情況使用利尿劑和鈣離子拮抗劑。曾有試驗表明，ACEI用來治療患有1型、2型糖尿病的高血壓病人，可增加胰島素的敏感性。
患糖尿病腎病的高血壓患者，腎小球一直處于高壓力、高灌注、高濾過的血流動力學狀態下，還可能出現蛋白尿。使用ACEI或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），可以擴張腎小動脈，幫助腎小球“減壓”，還可減輕蛋白尿，保護腎臟。
部分人使用ACEI會發生咽癢、干咳的癥狀，這類人可使用β－受體阻滯劑聯合ARB類藥物即可。
高危患者 幾種藥同時吃
對于血壓比較高的患者，目前國內醫生的習慣做法是，給病人用了一個藥以后，血壓沒有達標，就把藥物劑量增加。
這種做法是不對的，第一，劑量增加一倍，血壓并沒有下降一半，可能只是幾毫米汞柱，還是不能達標。第二，增加劑量，藥物費用也增加一倍。第三，劑量增加一倍，副作用也增加一倍。所以這不是好辦法，比較好的途徑應該是幾種藥物聯合。
很多人認為聯合用藥就是先用一個藥，用了不行，再看看。一個月、兩個月，血壓還沒有下來，再加一個藥。這是“加用”——先用一個，再加一個，不是“聯合”。目前建議，一開始治療，也就是起始治療時不能單用一個藥物，要兩種，甚至三種不同的降壓藥一起用，來提高達標率。最佳的聯合用藥方案是以血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）為基礎，然后加其他藥。
聯合用藥有兩個好處，一是可以大大提高達標率，引起高血壓的機理很復雜，并不是簡單的一條，假如單用一個藥，只能針對當中某一個機理進行糾正，即使增加劑量也只是在這個機理上。而聯合用藥就不一樣，兩種作用機理不同的藥物還會有協同作用，1+1就不等于2，可能等于2.5、等于3。二是副反應降低，聯合以后，每個藥的劑量都用得少了，副反應明顯降低。
具有以下情況的高危高血壓患者，尤其需要從一開始就聯合用藥：一是血壓比較高，即收縮壓超過160毫米汞柱，舒張壓超過100毫米汞柱；二是根據高血壓危險性的分層，高危和極高危的病人；三是降壓的靶目標比較低的病人，一般人群的降壓目標是140/90毫米汞柱，但有些人還要降得更低一點，如有腎臟病的病人、心肌梗死后的病人、腦卒中后的病人，應該降到130/80毫米汞柱以下。
