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我國各地區、各級醫院骨科診療水平發展不均衡，關節疾病的診療水平參差不齊，對OA的診療缺乏系統性的培訓、全面深入的認識，難以對OA患者嚴重程度進行判斷，易導致不適合治療或診斷延誤。隨著階梯治療的理念推廣，如何幫助各級醫護人員明確膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）階梯化診療策略，探索KOA階梯治療的臨床路徑尤為重要。
KOA 分期標準
2019年4月20日,《膝骨關節炎階梯治療專家共識》發布，該共識在2018版《骨關節炎診療指南》基礎上更新，提出KOA的分期標準，以臨床癥狀和體征（包括膝骨關節疼痛、活動、腫脹和畸形）、影像學檢查為標準，將KOA分為初期、早期、中期和晚期：
1、初期（K－L分級Ⅰ級）
疼痛，偶發膝關節疼痛。
活動，可正常進行日常活動。
腫脹，無膝關節腫脹。
畸形，無明顯畸形（ 或原有畸形）。
X 線片顯示關節間隙可疑變窄，可能出現骨贅 。
2、早期（K－L分級Ⅱ級）
疼痛，經常出現膝關節疼痛。
活動， 日常活動基本不影響，少數患者平路行走偶有影響， 常于起立、下蹲或者上下樓梯時疼痛，活動輕微受限。
腫脹，偶發腫脹；畸形，無明顯畸形（ 或原有畸形）。
X 線片顯示， 關節間隙輕度狹窄， 有明顯的小骨贅。
3、中期（ K－L 分級Ⅲ級）
疼痛，經常出現膝關節嚴重疼痛。
活動，日常活動因為疼痛而受限。
腫脹，復發性膝關節腫脹。
畸形，可能出現明顯膝關節輕度內翻或者外翻畸形 。
X 線片顯示，明確的關節間隙狹窄，有中等量骨贅，軟骨下骨骨質輕度硬化，可能出現膝關節骨性畸形（ 內翻畸形、外翻畸形、屈曲畸形）。
4. 晚期（K－L 分級Ⅳ級）
疼痛，膝關節疼痛非常嚴重。
活動， 日常活動嚴重受限。
腫脹，可能經常出現膝關節腫脹。
畸形，可能出現嚴重的內翻、外翻畸形或屈曲攣縮畸形。
X 線片顯示，嚴重的關節間隙狹窄，大量骨贅形成，明顯的軟骨下骨硬化，明顯的膝關節骨性畸形。
KOA 分期對應的階梯治療方法
KOA 階梯治療的 4 級治療階梯：
參閱《骨關節炎診療指南》（ 2018 年版） OA 治療分為基礎治療、藥物治療、修復性治療和重建治療四層次。膝骨關節炎階梯治療專家共識（2018 年版）確定 KOA 的階梯治療分為相應的 4 級階梯。
關于KOA 的基礎治療和藥物治療，可點擊《薦讀：手把手教你「骨關節炎」如何用藥》了解學習。本文將著重介紹膝骨關節炎的外科治療方法，即KOA 的修復性治療和重建治療。
KOA 的修復性治療
（1） 關節鏡清理術：關節鏡清理主要針對伴有機械交鎖或半月板撕裂等癥狀的患者，通過關節鏡游離體清理、半月板成型等，能減輕部分早中期患者的癥狀。
（2） 關節軟骨修復術及生物治療：采用干細胞、軟骨移植、微骨折技術、富集血小板血漿等多種組織工程及外科手段修復 KOA 病損的透明軟骨，其療效尚需進一步研究探索。
（3） 膝關節周圍截骨術：適合膝關節力線不佳的單間室骨關節炎患者，包括脛骨結節截骨（ 糾正髕股關節軌跡不良）、股骨髁上截骨（ 股骨側力線不良，多為膝外翻）、脛骨高位截骨（ 脛骨力線不良，多為膝內翻）等。
張英澤院士針對KOA的階梯治療方法及優良率。
下面先簡單介紹張英澤院士的幾種方法：
根據患者膝關節內翻角度選擇手術方式：
（1）內翻角度＜5°：單純行腓骨近端截骨術。
（2）5°＜內翻角度＜15°：脛腓骨近端微創截骨聯合可吸收墊片植入術。
（3）內翻角度＞15°：脛骨近端微創截骨加四點支接骨板固定術。
1、膝關節差異性沉降及腓骨截骨手術
紐約州立大學Stony Brook University 石溪分校Yixian Qin教授生物力學研究證實：腓骨近端截骨可使下肢力線外移3-5mm。
紅線顯示腓骨有彎曲，對于這種情況，腓骨截骨效果明顯。
2.脛腓骨近端截骨聯合可吸收墊片植入術
原創提出用脛腓骨近端截骨聯合可吸收墊片植入術治療膝骨關節炎，取得了良好的療效。自主研發了“膝關節平衡支撐可吸收墊片”，開創了可吸收材料作為KOA骨科矯形材料的先河。
3.脛骨近端截骨 四點支接骨板固定
對于終末期（K-L4期）的內側間室型骨性關節炎，全身情況允許者，可采用保膝手術方案：脛腓骨高位截骨 四點支接骨板固定；術后可明確改善患者疼痛和功能障礙，效果不滿意再行關節置換。
脛腓骨高位截骨推進骨瓣原位移植技術
KOA 的重建治療
（1） 膝關節部分置換術：膝關節單間室骨關節炎，如果不伴有嚴重力線異常，且交叉韌帶功能良好，可以實施單間室人工關節置換術治療，預后良好。包括：①單髁置換術，適用于單個脛股關節骨關節炎；②髕股關節置換術，適用于髕股關節炎。
（2） 人工膝關節置換術：適用于嚴重的膝關節多間室骨關節炎，尤其伴有各種嚴重畸形時，其絕大多數遠期療效滿意。可作為KOA 晚期的終極有效治療方法。
（3） 極少數 KOA 晚期患者由于同時伴發的其它疾病而預期無法通過人工膝關節置換術得到理想療效時，不適宜進行重建治療，而可以選擇膝關節融合術甚至截肢術。
