編者按：此文為第一版全國(guó)傳染病專科醫(yī)師培訓(xùn)教材（2009）內(nèi)容，經(jīng)盧水華教授授權(quán)發(fā)出。歡迎專家學(xué)者們交流探討，提出您們對(duì)于腎結(jié)核的寶貴見解。
腎結(jié)核是全身結(jié)核病的一個(gè)部分，絕大多數(shù)繼發(fā)于肺結(jié)核，也可為骨關(guān)節(jié)結(jié)核和腸結(jié)核，泌尿生殖系統(tǒng)其他器官的結(jié)核病多數(shù)起源于腎結(jié)核。值得注意的是腎結(jié)核早期可以沒有任何癥狀，即便有也常是下尿路癥狀，易被忽略。對(duì)臨床無腎結(jié)核表現(xiàn)而死于肺結(jié)核的患者，進(jìn)行腎臟連續(xù)切片檢查，可以發(fā)現(xiàn)腎臟內(nèi)有結(jié)核病灶及愈合后的瘢痕，病變主要在腎臟皮質(zhì)區(qū)，說明泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核是全身結(jié)核病的局部表現(xiàn)。
一、發(fā)病機(jī)制
腎結(jié)核的發(fā)病年齡與肺結(jié)核相似，男性比女性多1倍左右。腎結(jié)核是繼發(fā)感染，結(jié)核菌可經(jīng)血液、尿路、淋巴管和直接蔓延到達(dá)腎臟，絕大部分為血性感染。90%的感染發(fā)生在腎皮質(zhì)，10%在腎髓質(zhì)。病變?cè)谀I皮質(zhì)時(shí)，并不引起臨床癥狀，但可以在尿中查到結(jié)核菌，稱為病理性腎結(jié)核，可以自愈。如細(xì)菌量大，毒性強(qiáng)，患者免疫力下降，則細(xì)菌可以經(jīng)過腎小球?yàn)V后到達(dá)髓袢，經(jīng)血運(yùn)抵達(dá)腎髓質(zhì)，引起臨床癥狀，稱為臨床腎結(jié)核。腎結(jié)核90%為單側(cè)腎結(jié)核，約5%的腎結(jié)核可于原發(fā)感染后10年~20年或更長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)臨床癥狀。
二、病理
腎結(jié)核的病理改變?yōu)槟I皮質(zhì)的阻塞性缺血性萎縮，腎髓質(zhì)的干酪樣壞死，空洞形成及尿路纖維化、梗阻。結(jié)核菌經(jīng)血行進(jìn)入腎小球毛細(xì)血管叢，如菌量少，病灶局限在皮質(zhì)內(nèi)形成微小肉芽腫，可自愈。如患者免疫力降低，腎皮質(zhì)結(jié)核可發(fā)展為腎髓質(zhì)結(jié)核和乳頭病變，結(jié)核結(jié)節(jié)彼此融合，中心發(fā)生壞死，形成干酪樣病變，如腎乳頭發(fā)生潰瘍、壞死，病變蔓延到腎盞，可形成空洞，罕有自行愈合者。病變可在腎內(nèi)蔓延或播散，若腎盞纖維化狹窄可形成局限性閉合性膿腫，纖維化狹窄加重形成阻塞時(shí)，可使病變加快發(fā)展成為無功能的膿腎，腎結(jié)核病變甚可擴(kuò)展到腎周，發(fā)生腎周寒性膿腫。腎結(jié)核的另一病理特點(diǎn)為纖維化和鈣化，纖維化可引起輸尿管完全閉塞，造成腎積水和腎功能完全喪失，腎結(jié)核鈣化多發(fā)生在膿腫的表面，膿腫內(nèi)部仍有活的結(jié)核桿菌，因此鈣化不表示結(jié)核病的愈合，全腎鈣化時(shí)，輸尿管常完全閉塞，臨床上稱為“腎自截”。臨床腎結(jié)核在病理上可分為硬化型、干酪空洞型、鈣化型，以干酪空洞型多見，三型常混合存在。
結(jié)核病變可侵及輸尿管黏膜，黏膜下層及肌層，引起纖維組織增生、使輸尿管增粗、變硬、管壁狹窄，形成僵硬的條索。累及膀胱時(shí)，早期表現(xiàn)為黏膜充血水腫，結(jié)核結(jié)節(jié)形成，結(jié)核結(jié)節(jié)最先出現(xiàn)在患側(cè)輸尿管口周圍，然后向他處擴(kuò)散，融合形成潰瘍及結(jié)核肉芽組織，可侵犯肌層引起嚴(yán)重的纖維組織組織增生，使膀胱攣縮。纖維組織的增生也可導(dǎo)致對(duì)側(cè)的輸尿管口狹窄或閉合不全或兩者同時(shí)存在，狹窄引起梗阻、積水，閉合不全可使膀胱內(nèi)感染性尿液反流至健側(cè)腎臟，引起積水乃至侵及健腎。少數(shù)男性患者可發(fā)生尿道結(jié)核，形成潰瘍和狹窄引起排尿困難。
腎結(jié)核多發(fā)生于20~40歲的青壯年，男性多于女性。早期腎結(jié)核往往沒有任何癥狀，只是查尿時(shí)發(fā)現(xiàn)有異常，尿呈酸性反應(yīng)，有少許紅、白細(xì)胞及少量蛋白，可查出結(jié)核桿菌，病變發(fā)展到腎髓質(zhì)時(shí)才成為臨床腎結(jié)核，主要癥狀有：
一、尿頻、尿痛、尿急等膀胱刺激癥狀
78%的腎結(jié)核患者最初癥狀多為癥狀為尿頻，以后尿頻逐漸加重并伴有尿急、尿痛和血尿。如病情沒有得到控制，排尿次數(shù)可逐漸增多，如膀胱攣縮，容量縮小，每天排尿可達(dá)數(shù)十次或更多，甚至呈尿失禁現(xiàn)象。
二、血尿、膿尿
血尿是腎結(jié)核的重要癥狀，多少患者在尿頻、尿急、尿痛癥狀后出現(xiàn)，腎結(jié)核出血為全程血尿，有時(shí)可因血凝塊通過輸尿管引起腎絞痛。膀胱結(jié)核可因排尿時(shí)膀胱收縮引起潰瘍出血，多為終末血尿。腎結(jié)核患者均有不同程度的膿尿，顯微鏡下尿內(nèi)可見大量的膿細(xì)胞，嚴(yán)重者呈米湯樣，也可混有血液呈膿血尿。
三、全身癥狀
多不明顯。當(dāng)腎結(jié)核破壞嚴(yán)重，腎臟積膿或合并其他臟器結(jié)核時(shí)，才會(huì)有全身癥狀，如消瘦、乏力、盜汗等，約占20%。
四、腎結(jié)核的局部癥狀和體征
并不常見。有10%的患者有局部癥狀和體征，可觸及腫大的腎臟，可有壓痛和叩擊痛，合并腎積水時(shí)可有腰痛。當(dāng)腎結(jié)核破壞嚴(yán)重，引起積膿或繼發(fā)感染時(shí)可出現(xiàn)局部腫塊伴有明顯的感染癥狀。
五、其他
嚴(yán)重腎結(jié)核時(shí)可有腎功能衰竭癥狀，如貧血、浮腫、惡心、嘔吐、無尿。部分腎結(jié)核患者可有高血壓。
一、尿液檢查
尿液檢查對(duì)腎結(jié)核診斷意義大。尿一般呈酸性，但是尿液放置過久則由于尿素的分解使尿液轉(zhuǎn)為堿性。
部分腎結(jié)核患者尿液檢查可無異常或僅有少量蛋白、白、紅細(xì)胞或膿細(xì)胞，但是典型的腎結(jié)核尿液可混濁如米湯樣、并可混有血液。尿內(nèi)有蛋白、白細(xì)胞、紅細(xì)胞，尿沉淀涂片抗酸染色找結(jié)核菌較為簡(jiǎn)便、快速，但是陽(yáng)性率不高，可用患者晨尿或留24小時(shí)尿連續(xù)檢查提高陽(yáng)性率，目前認(rèn)為晨尿比24小時(shí)尿液陽(yáng)性率高。尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)比涂片陽(yáng)性率高，并可以對(duì)細(xì)菌進(jìn)行菌種鑒定及進(jìn)行抗結(jié)核藥物敏感試驗(yàn)。因菌尿常為間歇性，多次留尿培養(yǎng)可以提高陽(yáng)性率。尿普通菌培養(yǎng)陽(yáng)性不能排除腎結(jié)核，因?yàn)?5%~20%腎結(jié)核患者可有繼發(fā)感染。
近年來采用PCR法檢測(cè)晨尿結(jié)核菌DNA有較高的敏感性，與探針檢測(cè)聯(lián)合使用可提高特異性。
二、影像學(xué)檢查
（一）X線檢查 腹部平片對(duì)腎結(jié)核的診斷價(jià)值較小。在X線平片上腎結(jié)核可見鈣化影者僅為8.4%，要注意與腎結(jié)石鑒別。全腎廣泛鈣化時(shí)，一般可以診斷為腎結(jié)核。腎結(jié)核的X線診斷主要靠靜脈腎盂造影或逆行腎盂造影，靜脈腎盂造影典型表現(xiàn)為腎盞破壞，邊緣不整如蟲蝕樣，或頸部狹窄，腎盞消失、變形。有干酪樣壞死、空洞者，則可見棉桃樣空洞陰影，但是因腎功能不全可不顯影。而逆行腎盂造影可顯示典型的結(jié)核破壞征象。腎結(jié)核并發(fā)對(duì)側(cè)腎盂積水者占16%。
（二）B超檢查 可觀察腎臟的大小、位置、干酪樣壞死、空洞纖維化、鈣化病變。
（三）CT檢查 CT檢查應(yīng)同時(shí)進(jìn)行平掃和強(qiáng)化，腎結(jié)核CT檢查可表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)腎臟增大，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)單發(fā)或多發(fā)的大小不等，邊緣模糊的低密度影，CT值接近于水，囊腔內(nèi)或周邊可有鈣化斑，可發(fā)現(xiàn)空洞與之相通的腎盞出現(xiàn)不同程度的變形，也可因腎結(jié)核纖維化所致腎內(nèi)動(dòng)脈狹窄使腎皮質(zhì)萎縮，表現(xiàn)為腎外形縮小，尤其皮質(zhì)部分。
（四）MRI檢查 依據(jù)MRI的表現(xiàn)可清楚地確定病變的范圍是廣泛還是局限性。早期腎結(jié)核MRI表現(xiàn)為腎臟稍增大，晚期則縮小，形態(tài)不規(guī)則，T1加權(quán)腎內(nèi)可見單個(gè)或多個(gè)空洞，大小可不等，呈低信號(hào)，空洞壁形態(tài)不規(guī)則。T2加權(quán)像為高信號(hào)，病變?nèi)舸┩改I包膜向腎周間隙蔓延，腎周間隙可消失。由鈣化形成的“自截腎”可呈花瓣?duì)睿琓1加權(quán)呈低信號(hào)或等信號(hào)，T2加權(quán)像可為混雜信號(hào)，這可能與“自截腎”內(nèi)的干酪樣成分有關(guān)。
（五）腎穿刺或膀胱鏡檢查 腎穿刺造影檢查適用于晚期腎結(jié)核患者，可了解病變的程度，腎、輸尿管積水情況及梗阻的程度和部位。膀胱鏡檢查對(duì)診斷膀胱結(jié)核具有重要意義。可行輸尿管插管，收集兩側(cè)腎盂尿檢查并行腎盂造影。膀胱鏡有時(shí)可見到膀胱內(nèi)典型的結(jié)核改變，早期常在輸尿管口附近有黃色干酪樣小結(jié)節(jié)及片狀充血和水腫，結(jié)節(jié)常沿血管走行方向排列，可以融合和穿破形成小潰瘍。輸尿管口病變嚴(yán)重，可因浸潤(rùn)僵硬縮短而變形，如膀胱病變嚴(yán)重可形成攣縮。
一、診斷
符合下列三項(xiàng)中任何一項(xiàng)者，可診斷為腎結(jié)核：
（一）尿結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性。
（二）病理檢查證實(shí)有結(jié)核病變。
（三）膀胱鏡及（或）X線尿路造影有結(jié)核病的典型表現(xiàn)，并結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)檢查結(jié)果作出診斷。
腎結(jié)核是一種慢性疾患，當(dāng)出現(xiàn)典型癥狀時(shí)，一般來說診斷已無困難，關(guān)鍵是如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期或表現(xiàn)不典型的病例。建議肺結(jié)核患者每3個(gè)月做一次尿常規(guī)檢查，若發(fā)現(xiàn)尿中有蛋白或異常細(xì)胞，應(yīng)進(jìn)一步作泌尿系統(tǒng)的詳細(xì)檢查，以便發(fā)現(xiàn)早期病例。慢性膀胱炎或病程遷延的尿路感染、對(duì)一般抗菌藥治療效果不佳者，應(yīng)考慮腎結(jié)核的可能。對(duì)原因不明的血尿、尤其是40歲以下患者血尿以及常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性的膿性尿，應(yīng)警惕存在腎結(jié)核的可能。
二、鑒別診斷
（一）泌尿系統(tǒng)慢性非特異性感染 腎結(jié)核需與引起膀胱炎癥狀的幾種常見病進(jìn)行鑒別，慢性腎盂腎炎引起的非特異性膀胱炎無進(jìn)行性加重，可有發(fā)熱、腰痛等急性腎盂腎炎發(fā)作史，時(shí)輕時(shí)重，血尿常與膀胱刺激癥狀同時(shí)發(fā)生。而腎結(jié)核引起的膀胱炎以尿頻開始，逐漸加劇，無發(fā)作性加重，血尿多在膀胱刺激癥狀一段時(shí)間后出現(xiàn)。結(jié)核合并非特異性感染約占20%，應(yīng)引起注意。
（二）泌尿系結(jié)石 血尿的出現(xiàn)多與患者活動(dòng)疼痛相關(guān)。腎結(jié)石靜止時(shí)僅有腎區(qū)疼痛，發(fā)作性引起腎絞痛。膀胱結(jié)石可引起尿頻、尿急、尿痛等癥狀，常有尿流中斷、排尿后下腹部疼痛加重等癥狀，結(jié)合X線檢查、B超檢查可做出鑒別診斷。
（三）泌尿系腫瘤 常以無痛性間歇性血尿?yàn)橹饕Y狀。膀胱腫瘤尚可有尿頻、排尿困難等癥狀，通過B超、X線、CT、MRI檢查，必要時(shí)活檢，可以作出鑒別診斷。
泌尿系結(jié)核應(yīng)以藥物治療為主，如能早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，上尿路無嚴(yán)重梗阻，絕大多數(shù)結(jié)核病變可用內(nèi)科方法治愈。若腎盞、輸尿管等已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重梗阻或已形成較大的結(jié)核性膿腫，則抗結(jié)核治療必須與手術(shù)相結(jié)合，以解除梗阻或清除嚴(yán)重病灶。少數(shù)雙腎結(jié)核嚴(yán)重，已經(jīng)發(fā)展到腎衰竭的患者預(yù)后不良。腎結(jié)核的治療必須全面考慮腎病損害和患者全身情況，選擇最適當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?/p>
一、藥物治療
抗結(jié)核化療分強(qiáng)化期和鞏固期，強(qiáng)化期2~3個(gè)月，常用INH、RFP、PZA，若腎功能良好，也可并用EMB和SM。鞏固期9個(gè)月，常用INH、RFP，腎功能良好者可加用EMB，療程不少于1年。若藥敏試驗(yàn)提示耐藥或耐多藥，應(yīng)更換二線藥物，如氧氟沙星（或左氧氟沙星）、乙硫異煙胺（或丙硫異煙胺）、對(duì)氨基水楊酸鈉、阿米卡星或卷曲霉素等，療程不少于2年。
抗結(jié)核藥物的用法和劑量同肺結(jié)核的治療。
二、手術(shù)治療
（一）腎切除術(shù) 當(dāng)一側(cè)腎臟嚴(yán)重破壞或已完全喪失功能，有嚴(yán)重的繼發(fā)感染、大出血、高血壓，而對(duì)側(cè)腎正常者。術(shù)前應(yīng)予抗結(jié)核治療1~3個(gè)月，術(shù)后治療不應(yīng)少于1年。
（二）腎部分切除術(shù) 適用于病變局限于腎的一極并與腎盂相通的病例。近年來由于抗結(jié)核治療的進(jìn)展，此類病變多可經(jīng)藥物治療而治愈，故已很少應(yīng)用。
（三）腎結(jié)核病灶清除術(shù) 適用于與腎盂不相通的結(jié)核膿腫，切開清除，可防止膿腫的擴(kuò)大或破潰，最大限度地保留未受損的深組織。現(xiàn)有人利用B超或CT引導(dǎo)行腎結(jié)核膿腫穿刺吸膿并注入抗結(jié)核藥物，效果良好，可用于代替腎病灶切除術(shù)。
（四）腎移植術(shù) 雙腎病變嚴(yán)重或剩余腎組織不足以維持生命，并出現(xiàn)腎功能不全，可定期人工透析或做腎移植，但是移植前結(jié)核病須徹底控制。
1．病例1 女,43歲。10年前開始尿頻、尿急和尿痛。體溫36℃，尿蛋白（±）、RBC 2～3/HP、WBC15～20/HP、細(xì)菌培養(yǎng)陰性。診斷“急性尿路感染”，經(jīng)抗感染治療尿檢好轉(zhuǎn)，但仍腰痛。以后每年復(fù)發(fā)1～2次，經(jīng)抗感染、對(duì)癥治療緩解。1984年3月因發(fā)熱及膀胱刺激癥狀入院。T38.2℃，尿蛋白（ ）、RBC 3～8/HP、WBC滿視野，3次尿培養(yǎng)一般細(xì)菌培養(yǎng)均陰性。臨床診斷慢性腎盂腎炎，經(jīng)用抗生素及中藥治療未見好轉(zhuǎn)。腎圖示左腎功能明顯受損。靜脈腎盂造影擬診“左腎結(jié)核、繼發(fā)性腎盂積液”。2個(gè)月后轉(zhuǎn)外科做腎盂穿刺排泄造影，符合左腎結(jié)核膿腫形成。即施行左腎切除，見左腎呈大塊狀結(jié)節(jié)，13cm×8cm×6cm,病理診斷腎結(jié)核。
本例10年前發(fā)病，以后每年復(fù)發(fā)，一直診斷慢性腎盂腎炎，最后經(jīng)手術(shù)切除病腎，病理檢查確診為腎結(jié)核。根據(jù)發(fā)病時(shí)并無發(fā)熱、尿中有白細(xì)胞但細(xì)菌培養(yǎng)陰性，不像急性尿路感染。直到發(fā)病10年后，因連續(xù)3次尿培養(yǎng)仍無細(xì)菌生長(zhǎng)，缺乏慢性腎盂腎炎的主要診斷根據(jù)，才進(jìn)一步作腎盂造影等檢查考慮到腎結(jié)核。切除的左腎破壞嚴(yán)重、膿腎形成，不可能為短時(shí)感染腎結(jié)核的結(jié)果。總觀10年病程，雖有輕有重，但在緩慢加劇，完全可以用腎結(jié)核解釋。該病例誤診達(dá)10年之久，確應(yīng)從中吸取教訓(xùn)。
2．病例2 男，70歲。20年前患肺結(jié)核已治愈。發(fā)病前3個(gè)月來出現(xiàn)原因未明的肉眼血尿，有時(shí)帶血塊及絮狀物，無明顯疼痛及發(fā)熱。因診斷未確定而收入院。體溫不高，左腎區(qū)叩痛（＋），血睪有一黃豆大硬結(jié)。尿蛋白（＋）、WBC 8～10/HP、RBC2～4/HP。腹部B超示左腎盂分離，左腎上極見2cm×2cm的強(qiáng)光團(tuán)伴淺聲影，提示腎結(jié)石。X線腹部平片及靜脈腎盂造影示左腎上極及左輸尿管內(nèi)密度增高影，分別為2cm×2cm、0.5cm×0.5cm，示左腎及輸尿管結(jié)石。臨床診斷“腎及輸尿管結(jié)石繼發(fā)感染”。行左腎切除，腎表面粗、質(zhì)硬如石，輸尿管增粗變厚、內(nèi)有黃豆大結(jié)石，鏡檢為干酪樣物質(zhì)及鈣鹽。病理診斷左腎結(jié)核球。術(shù)后抗結(jié)核治療。
腎結(jié)核與結(jié)石，都具血尿，且常為主要臨床表現(xiàn)，尿中均可見增多的紅、白細(xì)胞。影像學(xué)檢查有鈣化或強(qiáng)光團(tuán)影，容易混淆誤診。本例將結(jié)核的鈣化誤診為結(jié)石，提示臨床上應(yīng)注意區(qū)分。本例既往有明確的肺結(jié)核病史、輸尿管有高密度影但無腎絞痛發(fā)作，有助于診斷腎結(jié)核、輸尿管結(jié)核鈣化。X線、B超檢查兩者雖可相似，但從陰影、光團(tuán)部位、輪廓、密度、形狀，都有一定差異，鑒別仍屬可能。可以把強(qiáng)光團(tuán)伴有聲影視作結(jié)石，但必須排除鈣化影。作為腎結(jié)核大塊鈣化，絕非短期內(nèi)形成，本例病史僅3個(gè)月，實(shí)際病程更長(zhǎng)。
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