肺結核的影像表現復雜，難以通過一個講座說清楚。肺結核征象鑒別更是如此。在結核病診斷中通過對征象群的總體特征分析，可以抓住疾病進展和轉歸的規律，從而可能會對提高診斷水平有一定幫助！
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小葉中心結節 Centrilobular nodules
病理特點:由小葉中心細支氣管的炎性壞死、管壁增厚及周圍肺組織共同形成的炎性肉芽腫。
樹芽征 Tree in bud
結核的小葉中心結節和樹芽征：
結節密度中等；結節輪廓清楚；周圍磨玻璃影較少；中上肺多見。
鑒別診斷
支原體肺炎
沿支氣管分布的小葉中心性結節伴支氣管管壁的增厚。結節邊緣模糊伴GGO。
吸入性肺炎
右下葉背側多發小葉中心性結節、斑片實變，下葉支氣管可見粘液嵌塞，與異物誤吸有關。
侵襲性支氣管肺曲霉病
病情進展迅速，氣道損傷嚴重，從近端直達遠端。
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肺炎鏈球菌性細支氣管炎
（Imaging of pulonary infection, Miller，2008）
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肺結核空洞形態：
無壁空洞（蟲噬樣空洞）、厚壁空洞、薄壁空洞、張力性空洞、慢性纖維空洞；也可呈多形性改變：新月形、多孔形、藕樣、錢幣樣、裂隙樣空洞；
空洞周圍可見氣道播散、衛星病灶；空洞伴粗長毛刺或受纖維牽拉空洞形態不規則；
結節-引流支氣管征為結核導致的氣道的慢性炎癥。
空洞-引流支氣管征為空洞內干酪壞死物經氣道排空，造成氣道的增厚、擴張。
鑒別診斷
金葡菌肺炎
肉瘤樣癌
（男性，58歲。無明顯誘因持續性發熱10天。）
肺（腺）癌
CT:右肺上葉腫塊樣影，內部可見肺紋理，為假性空洞。“洞壁”為磨玻璃密度影，“外壁”界限清楚。
肉芽腫性多血管炎（GPA）
放線菌病
（男性，51歲。近2年偶有咳嗽、咳痰，少量白痰，晨起痰中偶有血絲，無胸悶、胸痛，無發熱、盜汗，體重無明顯變化。未予診治。1周前行肺部CT檢查發現左肺結節影。吸煙史30余年，每天1～2包。酗酒史20余年，每周3-4次，每次1-1.5斤高度白酒。）
肺放線菌病
（男，49歲。咳嗽、咳痰伴胸痛兩月。胸部CT示：左下葉團片狀肺實變。中心低密度壞死，其內可見多發含氣空泡。）
癌性空洞
（男性57歲，咳嗽、咳痰帶血3個月。右下肺巨大空洞陰影，洞壁不規則可見附壁結節，洞內可見液平面。）病理：鱗癌
04
間質病變區可見不規則網狀影和牽拉支氣管擴張。
結節簇集征為肺結核致肺間隔間質受累的一種特殊形式。
征象構成：微結節、小葉內間質異常、磨玻璃密度影，可發生融合和壞死。少數情況下可導致間質纖維化。
鑒別診斷
結節病
結節病
結節病
05
結核反暈征環形壁由多發結節堆砌而成；環島可全包圍或半包圍形態。
環島內可由小葉內間質異常引起的網織樣影、GGO和微結節灶組成。
鑒別診斷
反暈征（air trapping sign) |
結核 |
真菌 |
ANCA相關血管炎 |
COP |
肺梗死 |
CTD-ILD |
（路明、吳曉華教授提供↓）
ANCA相關血管炎
（魏蘊卿教授提供↓）
06
囊變肺結核多囊性變與壞死、氣道定向活瓣機制、以及肺間質的損傷有關。
囊性變呈多發或呈簇樣分布，囊的形態規整，排列有序。
隨著囊腔的增大，發生囊壁斷裂，貫通。經抗結核治療后具有可復性，呈良性經過。
鑒別診斷
感染多囊變 |
結核 |
金葡菌 |
PJP |
曲霉病 |
鏈球菌肺炎 |
肺炎克雷伯桿菌肺炎 |
腸桿菌等 |
克雷伯桿菌肺炎
（女，53歲，糖尿病十年）
金葡菌肺炎
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結核-小葉樣實變、段及大葉性肺實變
大葉實變—肺結核
Case-23：干酪性肺炎的隨訪
（初步診斷大葉性肺炎，一個月后復查出現播散）
“小葉中心結節 - 模糊結節- 小葉樣實變- 段及大葉性實變—干酪壞死 ”是結核肺實變的形成過程。
大葉性干酪性肺炎可形成多發蟲噬樣無壁空洞，代表干酪壞死的多灶性小葉中心壞死。
實變區內支氣管擴張、狹窄和中斷，類似枯樹枝樣改變，提示氣道已發生不可逆損壞。
支氣管播散是干酪性性肺炎繼發表現。
鑒別診斷
克雷伯桿菌肺炎
診斷要點：肺葉實變、小葉浸潤及膿腫形成，右肺上葉、雙肺下葉尤為好發，由于炎性水腫浸潤重，葉間隙常呈弧形向下膨出。
大葉性肺炎
實變型肺癌（肺泡癌）
支氣管肺炎
鑒別要點：小葉中心結節呈低密度、伴發磨玻璃陰影
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典型-粟粒性模式
不典型-粟粒性模式
不典型-血播模式
（Bilateral multiple pulmonary tuberculous nodules mimicking metastatic disease）
粟粒結節三均勻特點，常見伴發征象為小葉間隔增厚和磨玻璃密度影。少見征象為馬賽克灌注異常等。
不典型血性播散表現為結節稀疏，大小不一,分布不均勻。
粟粒性結節伴發彌漫性磨玻璃密度影提示可能發生ARDS。
粟粒結節鑒別診斷
腺癌肺轉移
淀粉樣變性，AL型
結節病--粟粒結節
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淋巴結核-環形強化
（增強掃描可見淋巴結邊緣的薄環狀強化，其內可見多發分隔，邊界清。）
淋巴結核-融合壞死與環形強化
（左肺門多發淋巴結腫大，呈環形強化，淋巴結中心液化壞死。）
淋巴結核-支氣管淋巴瘺
AIDS 合并縱隔淋巴結核—免疫重建綜合癥（IRIS）
胸內淋巴結結核以單側為主，也可雙側；縱膈以隆突下、氣管旁為主。增強呈環行強化、包膜和多囊性強化。
原發綜合征：肺內限局性病變（實變、結節）伴引流區淋巴結腫大，同時檢出支氣管血管束增粗提示淋巴管炎存在，是原發結核的重要證據。 詢問流行病學史（居住地、卡介苗接種史）有助于原發性肺結核診斷。
鑒別診斷
肺癌淋巴結轉移
IgG4
（男，59歲。縱膈淋巴結腫大、融合，無壞死。小葉間隔增厚，斑片狀GGO，胸水）
淋巴瘤
TB主要累及上頸淋巴結，而淋巴瘤鎖骨上窩淋巴結的累及率更高。前縱隔受累更常見于淋巴瘤。結核性淋巴結病多表現為邊緣強化，多見多房強化表現。淋巴瘤多表現為均質強化。
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結核瘤占繼發性肺結核的5%。是一種非治療條件下轉歸狀態。表現為球形高密度影，密度均勻或不均勻，邊緣光滑、銳利，部分具有分葉，多為淺分葉，具有長毛刺征，鈣化及衛星病灶多見，有助于診斷。
結核瘤--胸膜凹陷征，衛星征
觀察衛星病灶的形態特點有助于對結核瘤的穩定性進行評估。
結核瘤——鈣化
結核瘤內鈣化表現為彌漫性、靶心樣、點狀、爆米花狀和層狀等，尤以層狀最有特征性。
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結核瘤的再活動——引流支氣管的再通
征象的活動性識別單憑影像觀察存在限度，需結合癥狀、用藥史、實驗室檢查做出綜合評價。陳舊性肺結核不是影像科的診斷。
研究對象：
對243例活動性肺結核的13種征象（小葉中心結節、樹芽征、模糊結節、小葉實變、亞段以上實變、支氣管壁增厚、支氣管擴張、磨玻璃影 空洞、小葉內間質異常，球形和塊狀陰影，高密度結節和纖維索條等）進行歸納和邏輯分析。
統計方法：
I 氣道播散型
征象群：樹芽征、支氣管壁增厚、融合性結節、GGO等。其中樹芽征為核心征象。
II 空洞播散型
III 實變型肺結核
征象群：實變 蟲蝕空洞 氣道播散群
右上肺實變，內見多發蟲蝕樣空洞，并于支氣管樹相連，周圍可見樹芽征。
左肺實變＋蟲蝕空洞＋右肺多發氣道播散病灶（樹芽征＋GGO）
IV 硬化空洞型
征象群：空洞 高密度結節 索條影
（多見于處于治療中的多耐藥結核）
V 結節型肺結核
結節是肺結核的主要影像表現，包括樹芽征、GGO等，增殖結節等。
*間質樣肺結核
肺結核的間質損害：可同時累及小葉間隔和小葉內間質，具有融合傾向，其形成與樹芽征關系密切。
歸納
肺結核的征象是復雜的，由于肺結核活動、穩定、進展所表現的征象演變方向不同，往往表現為特定的征象群形式。另外由于免疫水平的影響，氣道、肺實質、間質病變可以發生轉化。形成了肺結核診斷的復雜性。
把整個肺的征象群結合起來，
建立邏輯關系，
提供合理解釋，
是提高結核病診斷水平的關鍵！
*以上病例出自日常積累，部分出自胸科之窗、《肺部疑難疾病多學科會診》編輯專家及相關文獻，一并致謝。
