中醫書友會第2168期
每天一期，陪伴中醫人成長
I導讀：人是自然的產物，天地四時的寒熱變化對人的體質及健康會產生直接的影響，深深的影響著其一生，正所謂“人法地，地法天，天法道，道法自然”。（編輯/千誠）
天有六氣，人有六質，脈癥相應，天人合一
—————五運六氣理論在臨床中的具體運用
作者/陳斌
當前，隨著中國一路一帶戰略的推進，全球經濟一體化的發展也成為常態，人們對健康的需求也與日俱增，健康中國，綠色發展已經成為了國家戰略，中醫也迎來了發展的最佳時期，學術氛圍較為寬松，各種培訓班層出不窮，國醫大師的評定，屠呦呦諾貝爾獎的獲得，還有美國《自然》雜志報道，中醫將被納入2019年出版的最新版全球醫學綱要等，使中醫進一步走進了世界的視野。因此，回歸經典，重視中醫傳統臟腑、經絡、陰陽五行、五運六氣理論的學習，是加強內功，提升自身實力的有效保障。同時要更好地融入當今時代，必須通曉現代科技的各種臨床檢查、診斷和治療，這樣才能恰當的選擇適合中醫治療的病種。更好地發揮中醫的優勢。
1.中醫的天人觀：天有六氣，人有六質
中醫認為人是天地的產物，《內經》有：“人稟天地之氣生，四時之法成”。“夫五運陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，生殺之本始，神明之府也，不可不通。”人是以五臟為中心，經絡為溝通內外、聯絡上下、運營陰陽、運行氣血的通道，所以天地、陰陽、五行、五臟、經絡是中醫的根本，五行的生克乘侮及臟腑的生理功能是基礎，“氣”是決定生死、臟腑傳變的根本，《內經》言：“氣有余，則制己所勝而侮所不勝，其不及，己所不勝侮而乘之，己所勝，輕而侮之。”
人是自然的產物，天地四時的寒熱變化對人的體質及健康會產生直接的影響，深深的影響著其一生，正所謂“人法地，地法天，天法道，道法自然”，“人法地”，地即地氣，地氣即六氣，為厥陰風木（風）、少陰君火（熱）、少陽相火（火）、太陰濕土（濕）、陽明燥金（燥）、太陽寒水（寒）。所以人也效法之，亦有六質，分別為巳亥厥陰風木（風）、子午少陰君火（熱）、寅申少陽相火（火）、丑未太陰濕土（濕）、卯酉陽明燥金（燥）、辰戌太陽寒水（寒）性六種體質。是故立足五運六氣，根據天人相應理論，看天地四季寒暑更迭，風云變幻，萬千氣象，只不過六氣爾，即風、熱、火、濕、燥、寒；人與之對應，蕓蕓眾生，形形色色，百病繁雜，也不過六質，即風、熱、火、濕、燥、寒六種體質。
人之所以生病，是由于自然六氣或者說是六淫與人之六質的相互影響而致病，即《內經》所言：“兩虛相得，乃客其形”。因此，只要掌握了這六大體質特點，從內調其虛實，堵住內部的“虛”，使外部之虛邪賊風，無可乘之機，則病可愈。不使“兩虛相得”，即可通治百病，快速提升醫療水平。所以說，寒暑更迭，不過四季，風云變幻，不離六氣，人生百病，統歸六質，內調虛實，治病求本。
2.診療策略：脈癥相應，天人合一
以先天體質為中心，脈癥為依據，經典為依托，天人合一為最高準則，全面提升中醫全科水平。通曉五運六氣理論，知曉先天體質學說，懂得天人相應的道理，就可以化繁為簡，執簡馭繁，更好地服務大眾。另外，我們要認識到，中醫的診療不需要像西醫那樣，知道每個疾病的發病原因和診斷治療，事實上這樣掌握的疾病診療也是有限的，因為人的時間、精力是有限的，并且這一治療模式重視局部，而對全身整體的調整不太重視。所以，我們要放棄這種以一病一癥為主的西醫診療模式。而中醫側重于整體調理，注重于整體的平衡，認為局部服從于整體。
中醫對疾病的認識：五臟失衡，內外偏頗，經絡瘀滯，內外交困，氣血失和，張仲景：“若五臟元真通暢，人即安和，客氣邪風，中人多死”，《內經》也有“兩虛相得，乃客其形”之論。
知道天人相應，則脈癥也是相應的。“脈乃氣血之先見，……氣血俱盛，脈陰陽俱盛。”如外感見脈浮緊，必是太陽表實證，有是脈，見是癥。“太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。”故而其治療原則：“觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之。”謹察陰陽所在而調之，以平為期。”脈平，則癥平，則陰陽平和也。疾病愈與未愈的評定標準，即以脈平為標準，如仲景所言：“病脈，欲知愈未愈者，何以別之？答曰：寸口、關上、尺中三處，大小、浮沉、遲數同等，雖有寒熱不解者，此脈陰陽為和平，雖劇當愈。”“凡病，若發汗、若吐、若下、若亡血、亡津液、陰陽自和者，必自愈。”
當然，若要精準地知道疾病的所在，氣之太過與不及和臟腑的偏盛偏衰，則需要運用運氣來推算，誠如仲景言：“夫欲候知四時正氣為病，及時行疫氣之法，皆當按斗歷占之”。站在五行的觀點來看，世間本無病，有的只是五行的偏盛、偏衰、太過和不及。我們摸脈就是摸五行，摸氣血，定臟腑的盛衰，因此，我們看病，不能被西醫的各種診斷、各種病名搞糊涂了，可以撇開疾病看五行，以脈大小定盛衰，升降補瀉觀權衡，知犯何逆隨證治。也就是無問其病，以平為期。有時候，換一種思路看病，真的有柳岸花明、峰回路轉、別有洞天的感覺。
3.臨床模式：是小專科大綜合
古人云：“不謀萬世者，不足謀一時；不謀全局者，不足以謀一域。”意思是說，不從長遠的利益去考慮問題，是不能夠做好眼前的事；不去全盤考慮謀劃，就不能做好具體的事情。我們臨床中也是這樣。以專科為切入點，能更好的融入臨床；以全科的思維和體質的思維來治療疾病，才能取得好的治療效果。因為病人生病大多數都是合并多個學科的疾病，如果我們只是考慮本專科的問題，而不考慮對其他專科的疾病，難免顧此失彼，可能本專科的疾病治療好了，其他專科的問題卻加重了。若以全科的思維去治療，本專科的問題解決了，其他專科的問題，也減輕和治療好了，那么病人的依從性和滿意度是大大提升的。所以，我們治療的是“病的人”，而不是“人的病”。
4.病例分享
4.1鄭××，女，1982年4月生。以胸痛、胸悶1周就診。查心電圖未見異常。兼見面色萎黃，口苦、乏力、頭暈、寐欠、月經量少。舌淡，苔薄白，右寸上細滑數，關細，雙尺沉細，左寸弱，關弦細，重按無力。
根據舌脈癥及體質特點。考慮：胸痹——胸陽不振。以體質方之四逆柴桂湯加減。處方如下：附子4g，干姜2g，炙甘草10g，茯神24g，太子參15g，柴胡14g，黃芩3g，桂枝10g，白術10g，丹參10g，枳殼10g，薤白10g，元胡10g，黃芪20g，仙鶴草30g，桑寄生24g，益母草24g。7劑
囑三餐定食、定量、平衡膳食。另以麝香海馬追風膏貼交替貼背后至陽穴及胸前膻中穴。
二診，胸痛減，覺大便干，守上方，加火麻仁20g，當歸4g，7劑善后。
4.2林××，男，2011年3月生。咽部不自覺抽動6月。患兒到本市多家醫院診斷為多動癥。經服用西藥后效果不明顯，因其父常在我處就診，療效甚好，所以，特帶患兒前來就診。檢查見：面色晦暗，頸咽部不自覺抽動，咽部未見扁桃體腫大，舌淡，苔薄白，脈弦細數。
診斷為多動癥。證屬肺脾氣虛濕盛，肝風內動。以體質方之黃芪麥冬湯加減。處方：黃芪12g，麥冬5g，厚樸15g，辛夷5g，白術5g，枳殼10g，薏米15g，甘草5g，桔梗10g，茯苓12g，苦杏仁7g。7劑
囑避免辛辣、生冷食物。其父講，吃到第三劑時，效果很好，已經不抽動了，就停藥了，而且連續3天都不抽動了，后來，聽人說，三伏灸很好，就去做了艾灸，結果又開始抽動了，但是比以前少。治法不變。仍守上方，去茯苓、杏仁，加蜂房5g，玄參10g，7劑以善其后。
分析：從中醫和西醫的醫療體系來看，西醫是建立在解剖學、生理學、病理學的基礎上，是強調微觀，是看得見，摸得著的，是重視實體，重形質，是由術而道，易于理解和接受。而中醫是建立在陰陽、五行、臟腑、經絡、五運六氣的基礎上，是強調宏觀，是抽象的，是看不見的，是強調天人相應，重大局，重視整體，重視功能，重氣，重神，重平衡，是由道而術，這是中醫的優勢，同時也是其短板，不易被現代人所理解，需要以療效來拿話語權。
例1胸痛患者，生于1982年為壬戌年屬狗，木運太過，太陽寒水司天，太陰濕土在泉，為寒性體質，脈弱，明顯陽氣不足，同時兼有肝木旺的特點，見口苦，容易上火，頭暈，右寸上細滑數。追問飲食，三餐米飯吃的較少，肉吃得少，蔬菜吃得多，早餐經常不吃，所以一派虛象。病機誠如仲景言：“陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也”，所以以體質方四逆柴桂湯加減。其中以茯苓四逆湯加枳殼、薤白、元胡健脾利濕，溫通心陽；柴胡、黃芩、仙鶴草清肝涼血；參、術、芪、益母草、桑寄生益氣健脾，強腰補腎。在服藥的時候，一定要交代患者三餐要定時，定量，要吃肉，知道：“五谷為養，五畜為益，五菜為充，五果為之助”的道理，否則，效果不好。
例2患兒，2011年出生，為辛卯年屬兔，水運不及，陽明燥金司天，少陰君火在泉，為燥性體質，其特點為氣虛胃寒肝旺。臨床上，要注意潤燥，平肝火。以體質方黃芪麥冬湯加減，其中黃芪、白術、薏苡仁、茯苓、桔梗，辛夷，健脾益氣，宣肺利濕。厚樸、枳殼、麥冬、杏仁平肝降逆。二診仍守體質方加入蜂房、玄參以補虛潤燥，祛風清熱。
臨床上知道六大體質，用藥就有方向，就會有的放矢，就能執簡馭繁，從容應對，所謂大道至簡，真理不二。因為體質是由出生時的年、月、日時決定的，是不變的，由此而定的方——體質方也是相對固定的，它注重的是長期趨勢，其療效穩定平和，可以長期服用。當然在具體運用時還要結合當時的脈癥特點稍做調整。鑒于篇幅原因，在此不便贅述，有興趣者，可以參見拙著《五運六氣——中醫精準診療解密》一書。
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