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桂枝湯的主治

1.太陽中風，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之(12條)。

2.太陽病，頭痛發熱，汗出惡風，桂枝湯主之(13條)。

以上兩條是桂枝湯的主癥。

3.太陽病初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風池、風府，卻與桂枝湯則愈(24條)。

此非誤治，因風邪凝結太陽之要路，藥力不及，故刺之以解其結，再與桂枝湯以解之。

4.太陽病，發熱汗出者，此為營弱衛強，故使汗出，欲救風邪者，宜桂枝湯(95條)。

營(陰)弱不能藏故汗出，衛(陽)強，陽浮于外則發熱，是太陽中風的病理所在。

5.病人臟無他病，時發熱自汗出，而不愈者，此衛氣不和也。先其時發汗則愈，宜桂枝湯(54條)。
6.病常自汗出者，此為營氣和，營氣和者，外不諧，以衛氣不共營氣和諧故耳。以營行脈中，衛行脈外，復發其汗，營衛和則愈。宜桂枝湯(53條)。

“營氣和”是說營氣無病，“外不諧”，只是衛外之氣不固。病機在于衛氣不與營氣相和諧，也可用桂枝湯。
7.太陽病，外癥未解，不可下也。下之為逆。欲解外者，宜桂枝湯(44條)。

言雖有當下之癥，而外癥未解，亦不可下，仍宜解外而后下。
    8.傷寒不大便六七日，頭痛發熱者，未可與承氣湯。其小便清者，知不在里，仍在表也，當須發汗，宜桂枝湯(56條。按“未可”二字從《金匱》增入，《傷寒論》失此二字)。
    小便清而不短赤，知其發熱仍在于表，雖有不大便之里證，當先發汗以解其表，這是進一步指出先表而后里的治則。
    9.太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯。若不上沖者不可與之(15條)。此誤治之癥，誤下而氣上沖是邪正對抗所致，邪氣猶在陽分，故仍用桂枝湯以發表。若不上沖，是邪氣內陷，病變不一，故桂枝湯不可與也。
    10.傷寒，醫下之，續得下利，清谷不止，身疼痛者，急當救里。后身疼痛，清便自調者，急當救表。救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯(91條)。

誤下邪引入里，便清谷是陽氣下脫之危證，雖表證未除，而救里為急。清谷已止，身痛未除，仍從表治。
11.下利，腹脹滿，身體痛者，先溫其里，乃攻其表，溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯(372條)。

下利而腹脹，是虛脹。身痛是有表邪，這仍是先其所急而后其所緩的治法。與上條癥同，而來因不同，治法卻是一樣。

12.吐利后，而身痛不休者，當消息和解其外，宜桂枝湯小和之(387條)。

這是寒霍亂病的善后處理，“吐利后而身痛不休”是里和而表邪未解。“消息”是觀察動靜，斟酌處理的意思。就是說觀察病人情況，斟酌桂枝湯的劑量。

桂枝湯的兼治

    1.胸腹痛，背亦徹痛
    太陽之氣，由下而上至胸腹，寒邪逆于太陽，則氣機不暢，致胸腹痛，背亦徹痛。太陽行身之背，因腹中之氣不暢，背亦受之，故可用桂枝湯。
    2.通身寒冷
    寒為太陽之本氣，今見通體惡寒，是邪犯太陽之本氣，桂枝湯能扶太陽之氣，故可用桂枝湯。
    3.小兒角弓反張，手足抽搐
    太陽行一身之背，因風中于背，經氣不舒而卒閉，故見角弓反張。桂枝湯力能宜太陽之風邪，故可治之。
    4.腦后生瘡
    腦后為太陽經脈之所注。風寒之邪，逆于腦后，抑郁成瘡。桂枝湯散太陽之邪，故可治之。所有背上諸瘡之初起，皆可用之。

5.周身皮膚作癢，時而惡風

周身皮毛乃太陽氣化之出路。風寒之邪，外干而不得入，逆于皮膚，抑郁生熱，故周身作癢，桂枝湯宣散太陽抑郁之氣，故可治之。

6.足跟痛，痛徹腰背

足跟與腰背，皆太陽經循行之道。因寒邪內閉，故見上癥。桂枝湯能輸太陽之氣，故可治之。

7.小兒腮腫發熱惡風

兩腮近耳下，乃少陽、陽明部位，似不可用桂枝湯。今用此方而治愈者，因其發熱惡風，知太陽之邪逆于此部也。

8.婦人妊娠惡阻

婦人初妊，經氣卒然不舒，營衛之氣不暢，故見惡阻。桂枝湯能宣營衛，和陰陽，故可治之。

9.發熱、惡風、下利，日數十次

風邪侵犯太陽，則表氣不通，表氣不通，則里氣不和，邪陷于下，故見下利。桂枝湯宣風外出，表氣順太陽之氣升而不陷，故利可止。

10.自汗，盜汗，虛瘧，虛痢

柯韻伯云：“予常用此湯治自汗、盜汗、虛瘧、虛痢，隨手而愈。蓋以芍藥微苦微寒，能益陰斂血，內和營氣。先輩謂無汗不得用桂枝湯者，以芍藥能止汗故也。”此即本方調營衛，和陰陽，能內能外之效

桂枝湯證的辨證要點

《傷寒論》十三條云：“太陽病，頭痛發熱，汗出惡風者，桂枝湯主之。”柯韻伯說：此條是桂枝本證。辨證為主，合此病即用此湯，不必問其為傷寒中風雜病也。四癥中頭痛是太陽本癥，頭痛發熱惡風與麻黃癥同，本方重在汗出，汗不出者便非桂枝癥。(柯氏所謂“汗不不出者便非桂枝癥”，是指此條四癥言，不是說其它雜癥不汗出就不用桂枝湯了)。正如《傷寒論》十七條云：“桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發熱汗不出者，不可與之，常須識此，勿令誤也。”這是說本來桂枝湯是解肌發表之劑，是治脈緩自汗的，若是浮緊的脈，發熱汗不出的癥，即不可用桂枝湯。必須認識這一點才不會犯錯誤。《傷寒論》五十四條云：“病人臟無他病，時發熱，自汗出，而不愈者，此衛氣不和也，先其時發汗則愈，宜桂枝湯。”五十三條云：“病常自汗出者，此為營氣和，營氣和者外不諧，以衛氣不共營氣和諧故耳，....復發其汗，營衛和則愈，宜桂枝湯。”上條“時發熱，自汗出，便可用桂枝湯，不必頭痛惡風俱備。此條只“自汗”一癥，即不發熱亦可用之。時發熱，自汗出者，是衛強營弱，陽邪下陷，營陰抗拒，熱勢內張，陰不勝陽，迫津外泄，故自汗出；無熱而常自汗出者，此為營氣和，是營氣無病，只是陽氣不固，不能衛外，故自汗。皆可用桂枝湯復發其汗，可見桂枝湯方于“自汗”一癥，是其辨證要點。但須營衛不和之自汗，方可用之。同時說明桂枝湯的廣泛性，在臨床上不限于太陽中風。或問：桂枝湯證本有自汗，而復其汗者何?蓋以“自汗”與“發汗”自不相同，自汗乃營衛相離，發汗使營衛相合。自汗傷正，發汗驅邪。復發者，因其自汗更發之，則營衛和而自汗反止矣。

REF.周鳳梧.桂枝湯證治及其加減應用[J].山東中醫學院學報,1977(01):15-30.

桂枝湯證機理分析

１基本病理：

桂枝湯證的基本病理概括為本虛標實，既有正氣不足，又有外邪所犯。根據《傷寒論》第2條“脈緩”、第12條“陽浮而陰弱”、第42條“脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯”、第95條“此為榮弱衛強，故使汗出，欲救邪風者，宜桂枝湯”、第276條“太陰病，脈浮者，可發汗，宜桂枝湯”等仲景關于桂枝湯證脈象、病機等方面的闡述都可以認為桂枝湯證兼有正氣不足和外邪所湊兩個方面。從原文來看，太陽中風證的發病過程為：風邪外襲，衛氣抗邪，營陰外泄。仲景把這種狀態稱為“榮弱衛強”。然“正氣存內，邪不可干。”邪氣之所以能夠侵襲人體而發病，根本原因在于機體本身正氣不足。當機體由于屢感風邪，腠理疏松，表氣不固時；或因飲食失宜，損傷脾胃，衛氣生成乏源，衛外功能不及時；又或因勞逸失調等原因耗傷正氣而致衛氣不振時，外邪都極易侵襲人體而發病。所以，桂枝湯證屬本虛標實之證，而桂枝湯本身也同時具有扶正氣、祛風邪的作用。

２主要病機：

桂枝湯證的主要病機為營衛不和、氣血不和、陰陽不和。原文第12條“陽浮而陰弱”、第53條“榮氣和者，外不諧，以衛氣不共榮氣諧和故爾”、第54條“此衛氣不和也”、第95條“榮弱衛強”皆為仲景對桂枝湯病機的描述，反映了無論外感、內傷，其基本病機為營衛不和。營衛同出一源，皆來自于脾胃所化生的水谷精氣，其中，清純柔和周行者為營，剽疾滑利捍衛者為衛。營氣行于脈中，循脈上下，貫五臟，絡六腑。能夠化生血液，外榮四末，內溉臟腑；衛氣行于脈外，“循皮膚之中，分肉之間，熏于盲膜，散于胸腹”，起到“溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合”的作用。正常情況下，營衛二氣互根互用，衛生營長、營生衛長，衛陽于外固護營陰，營陰于內滋養衛陽；在循行上交感和諧，陰陽相貫，如環無端。營衛協調則生理機能正常，生命活動有序。如果營衛任何一方的生成、功能、運行障礙，都會造成營衛不和。所以，廣義上的營衛不和當包括營衛不足、營衛閉阻、營衛不暢等多種營衛失調狀況。從《傷寒論》對桂枝湯證的闡述來看，桂枝湯證之營衛不和應該是以多種病因導致的衛氣不足，衛不外固為主要矛盾，從而損及營陰，兼見營陰的不足。《難經·三十二難》說：“血為榮，氣為衛。”吳謙在《醫宗金鑒》中講到：“榮衛二者，以其定位之體而言，則曰氣血；以其流行之用而言，則曰營衛。”可以看出營衛與血氣相通應，桂枝湯證之營衛不和的基本病機可延申為氣血不和。同時，由前文對《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》第１條的分析，也可發現仲景運用桂枝湯主治無寒熱之妊娠惡阻輕證是在于桂枝湯具有內和氣血的功用。營血與衛氣為一組相對的概念，屬性分別為陰陽。營衛、氣血不和從本質上可理解為陰陽不和。因此，桂枝湯證的病機亦能擴展為陰陽不和。由后文分析的桂枝湯組方特點中也可以得出此結論，桂枝、生姜、甘草辛甘化陽，白芍、大棗、甘草酸甘化陰，桂枝湯具有滋陰和陽的作用。

桂枝湯證癥狀分析

１.營衛不和之癥：

主要為發熱、汗出、惡風。其中，汗出、惡風是桂枝湯證的主要癥狀，也是桂枝湯證的辨證要點。原文第2、12、13、25、53、54、95、234條均提到了汗出癥狀，包括外感表邪之證和內傷雜病之汗出。由于桂枝湯證汗出是營衛不和引起的，通常汗后都會伴隨惡風寒。而陽明病證也會出現大汗出而時時惡風或背微惡寒的癥狀，但其汗出是因陽明里熱熏蒸津液外泄而致，一般表現為但惡熱不惡寒，若汗出過多傷及津氣，表氣一時性不固，腠理疏松則出現惡風寒。二者汗出在成因上有明顯的不同，易于區分。

２.太陽經氣不利之癥：

主要為頭項痛。結合太陽病提綱證及第13條桂枝湯主證的論述，頭項痛為桂枝湯證的主要癥狀，因足太陽膀胱經“上額，交巔”、“從巔入絡腦，還出別下項，挾脊抵腰中”，頭、項、背為太陽經所過之處，“傷于風者，上先受之。”風邪外襲，太陽經脈不利，很容易表現出頭痛，若邪犯太過，則會連及項背，出現“項背強幾幾。”頭為諸陽之會，三陰經亦可由經別與頭面相連，因此，六經病均可出現頭痛。《傷寒論》中多處涉及，各經頭痛主要部位、產生原因各有所異。陽明病證頭痛可由熱致，也可因寒而致。第56條：“傷寒，不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。”從“不大便”、“有熱”、“與承氣湯”可看出此條所述屬陽明腑實證，由陽明燥實內結，腑氣不降，濁熱循經上攻而致頭痛。與承氣湯清泄實熱，通腑降氣，則里熱得解，頭痛自止。第197條：“陽明病，反無汗，而小便利，二三日嘔而咳，手足厥者，必苦頭痛。”陽明病癥見無汗，多是由于中陽虛寒所致，陽虛汗不得化則無汗，不能溫煦四末則手足厥，中陽虛寒，水飲不運，阻于中焦，肺胃氣逆則嘔而咳，清陽不升，濁陰上逆則發頭痛。依仲景之意，當予吳茱萸湯治之。此外，雖然原文未提及陽明經頭痛的部位，但據其循行，可認為陽明經頭痛多見于前額連及眉棱骨部。關于少陽病證頭痛的論述有第265條：“傷寒，脈弦細，頭痛發熱者，屬少陽。”此條以脈象特征作為與太陽、陽明頭痛發熱的區分要點，頭痛因邪犯少陽，少陽經氣不利所致。同樣由于少陽經走行頭側部，少陽頭痛以兩側為多，或為單側發，或為雙側皆作，疼痛特點以脹痛為主。以小柴胡湯為主方和解少陽樞機。太陰病篇無明顯頭痛相關條文記載，但太陰病證也可導致頭痛。太陰病證性質多以虛寒為主，病機多為脾陽不足，寒（痰）濕內阻。痰濕蒙蔽清竅，清陽不舒，則發頭痛，且頭痛特點多表現為重痛。治宜求本，予以健脾祛濕化痰。《傷寒論》第92條：“病發熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當救其里，四逆湯方。”此條所述雖然意在告誡我們標本緩急的治療法則，但由此條文可得，少陰病出現發熱頭痛，極有可能是感受外邪而兼有表證。太陽和少陰相為表里，若少陰陽虛，在太陽之表邪易于內陷少陰，形成太少兩感證，結合第301條，這種情況可予以麻黃細辛附子湯溫經解表。厥陰病篇第378條：“干嘔吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。”由干嘔吐涎沫得知，本條屬厥陰寒邪上干于胃所致。又因厥陰之脈連接目系，與督脈交會于巔，陰寒邪氣循經上擾則發頭痛，且以巔頂涼痛為主，可連及目系，遇寒加重，治用吳茱萸湯暖肝溫胃降濁。

３.肺失宣降之癥：

主要表現為鼻鳴干嘔。如前文關于第１２條條文的分析，鼻鳴干嘔不僅限于兩個癥狀，而是代表了肺胃病變，外邪侵襲，易傷于肺，影響及胃。肺氣不利，在鼻鳴的同時也可出現如咳嗽等肺失宣降的其他癥狀，甚者還可出現喘證。

REF.劉瑩.基于數據挖掘技術的桂枝湯方證研究[D].北京中醫藥大學,2019.

桂枝湯三禁

從桂枝湯方藥組成分析，此方藥性偏于溫熱，偏于行散，其中桂枝辛溫走竄，性烈不馴，生姜之性亦辛溫行散，走而不守，而芍藥則偏柔收斂，其于風寒表虛、內無火熱者多建奇功，而于表實郁閉、陽熱內盛者，則甚屬不宜。張仲景在《傷寒論》中有三個條文專論應用桂枝湯之禁，謂之“桂枝湯三禁”。

1.第16條：“桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發熱汗不出者，不可與之也，常須識此，勿令誤也。”這里特別強調的是“發熱汗不出”，發熱是陽郁之象，汗不出是熱郁于內不得外泄之象。桂枝湯屬于溫熱之劑，具有和營衛以止汗出之力，表氣不開汗不出，為寒邪束于外，陽熱郁于內，此時治法應當開表泄汗，使郁熱外泄，若用桂枝湯反致汗愈不出，表閉愈甚而陽熱郁之更甚，或熱迫血溢而為衄，或郁熱內擾而為心煩懊憹，所以不可用桂枝湯。

2.第17條：“若酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也。”本條所講，溫熱素蘊的陽盛之人，不可用桂枝湯。酒為剛烈之物，其性炎灼沸騰，常嗜飲者，必致熱毒蘊于胃，濕濁積于脾，若再服桂枝，則必易助熱礙濕，濕熱愈發壅盛，其病變或為嘔吐痞逆，或為癰疽黃疸，所以不可用桂枝。這里所言“酒客”，是指代素體多火多熱多濕之人，非專指酒客而言。

3.第19條：“凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血也。”本條所言，與17條基本相似，亦指素來胃中多火多濕之人，濕火內積者，多不喜甘，更惡火熱之物。桂枝湯為甘溫之劑，其于胃中火熱之人，則必然助紂為虐，使火熱益盛，火熱之氣性上炎，所以服后容易引起嘔吐，且癰疽原是火生成，濕熱久蘊于胃，則腐肌爛肉而為瘡癰，故使吐膿血。

以上三條所體現的主要是兩個問題：一是桂枝湯不可用表實證；二是桂枝湯不可用于濕熱內盛之人。表實或濕熱內盛的實質，就是陽盛，所以古人有謂“桂枝下咽，陽盛則斃”的警示。

REF.柴瑞震.《傷寒論》桂枝湯三禁和麻黃湯九禁之應用研究[J].中醫藥通報,2011,10(01):9-11.

整理丨菟絲子審校丨王德福圖片丨菟絲子

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