[卷四] 瘧病脈證并治第四
?。ㄗC二條方六首）師曰。瘧脈自弦。弦數者多熱。弦遲者多寒。弦小緊者下之瘥。弦遲者可溫之。弦緊者可發汗針灸也。浮大者可吐之。弦數者風發也。以飲食消息止之。
〔衍義〕今觀此篇。雖未盡內經諸篇論瘧之詳。然亦取其一二立方以明其治。此條敘脈。固亦未盡瘧脈之變。然舉其自弦。則自之一字。已該其脈之要。何則。弦者。少陽甲木之象也。瘧邪客于榮氣之間。與衛氣合而病作。寒熱者。正隸少陽半表半里之分。所以少陽為瘧之舍。故弦乃瘧疾之本脈也。于是少陽引邪退而就陰。陰則寒。寒則遲。進而就陽。陽則熱。熱則數。寒用溫而熱用涼可知矣。此明表里進退。乘其虛實而調之者也。復言小緊與弦緊汗下之者。此又明表里之有實邪而攻之者也。浮大者。以明病不在表里而在上者也。非若內經之謂瘧脈大虛者。斯因其浮而用吐也。弦數風發者。非前多熱之所云。乃更論其熱之變。而木從火則風生。風得火則旺。旺則克土?；鸢l木淫。必先實脾。實脾莫如資以飲食消息寒涼之味以止之。此乃明其病在中者也。仲景凡一言一字皆立準繩。學人詳之。
嘉言云。即梨汁蔗漿。生津止渴之屬。
病瘧以月一日發。當以十五日愈設不瘥。當月盡解。如其不瘥當云何。師曰。此結為瘕。名曰瘧母。急治之。宜鱉甲煎丸。
鱉甲煎丸方
鱉甲（十一分炙）烏扇（三分燒）黃芩（三分）柴胡（六分）鼠婦（三分熬）干姜（三分）大黃（三分）芍藥（五分）桂枝（三分）葶藶（一分熬）石韋（三分去毛）濃樸（三分）牡丹皮（五分）瞿麥（二分）紫葳（三分）半夏（一分）人參（一分）蟲（五分熬）阿膠（三分炙）蜂窠（四分炙）赤硝（十二分）蜣（六分熬）桃仁（二分）上二十三味為末。取灶下灰一斗。清酒一斛五斗。浸灰。候酒盡一半。著鱉甲于中。煮令泛爛如膠漆。絞取汁。內諸藥。煎為丸。如梧子大?？招姆咄?。日三服。
千金方用鱉甲十二片。又有海藻三分。大戟一分。蟲五分。無鼠婦、赤硝二味。以鱉甲煎和諸藥為丸。
〔衍義〕內經云。天度者。所以制日月之行也。氣數者。所以紀化生之用也。五日為一候。三候為一氣。然人之三陰三陽。上奉之而為之應焉。是瘧有發于月一日者。至十五日則一氣終。人氣亦更。故瘧氣隨變而散。設有未愈。則至月盡又歷第二氣。終其天之月。以應人之血。月再生魄。血亦更新。邪當從其更新而解矣。
若又不愈。則是榮氣內著。不得流行與日月度數相應。而肝藏血。血并其邪歸之于肝。是以瘧母多結左脅下。由是用柴胡行氣。鱉甲破血為君。余二十一味。
佐之行血、補血、散結、導滯而已。雖然。天人氣候之相應者。大法如是。然人之稟質有強弱。邪中有重輕。質弱邪重。雖不內結瘧母。亦至連月者有之。質強邪輕。
不待一候即瘥者。亦有之。然仲景此論。補內經未言耳。（二錢五分為一分）師曰。陰氣孤絕。陽氣獨發。則熱而少氣煩冤。手足熱而欲嘔。名曰癉瘧。若但熱不寒者。邪氣內藏于心。外舍分肉之間。令人消爍肌肉。
〔衍義〕內經云。但熱而不寒者。陰氣先絕。陽氣獨發。則熱而少氣煩冤。手足熱而欲嘔。名曰癉瘧。又云。肺素有熱。氣盛于身。因又用力。風寒舍于分肉之間而發。
發則陽氣盛。盛而不衰。其氣不及于陰。故但熱而不寒。氣內藏于心。而外舍于分肉之間。令人消爍肌肉。故命曰癉瘧。此二者。一為先傷于風。一為肺素有熱。
所感之邪雖不一。然病是陽盛。又內經之陽盛逢風。兩陽相得而陰氣虛少。少水不能制盛火。而陽獨治。此熱如火。當爍肉也。由是觀之。瘧之寒熱更作。因陰陽之氣?；闋幉?。若陰衰少。則離絕真陽。先自退處。不與之并。而陽亦不并于陰。故陽獨發。但熱而已。此總論二者之癉瘧。其少氣煩冤。肺主氣。肺受火抑故也。手足熱者。陽主四肢。陽盛則四肢熱也。欲嘔者?；鹦吧蠜_。胃氣逆也。內藏于心者。心乃五臟陽火之主。故陽盛則直隸而藏之。外舍分肉之間也。消爍肌肉者。消萬物者莫甚于火。火甚則肌肉爍矣。然此條固無治法。自后條除溫瘧者觀之。亦可治此癉瘧也。何則。白虎湯。退熱藥也。分肉四肢。肉屬脾胃。非切于其所舍者乎。又瀉肺火。非救其少氣煩冤者乎。設其別有兼證。豈不可推加桂之例以加別藥乎。仲景于此。雖不言方治。蓋可知矣。凡立一法。則足以比類用之。雖然。自其陰氣孤絕一語觀之。又足有可論者。夫陰陽之在身者。血與氣也。水與火也。內屬乎心與腎也。而寒本于陰。熱本于陽以寒治熱。固可退陽而回陰也。然治病有輕重。豈一法而盡哉。小熱之氣。涼以取之。大熱之氣。瀉之于內。或反佐以取之。取之不衰。求其屬以衰之。謂壯水之主。以消陽光也。
溫瘧者。其脈如平。身無寒。但熱。骨節疼痛。時嘔。白虎加桂枝湯主之。
白虎加桂枝湯方
知母（六兩）甘草（二兩炙）石膏（半斤）粳米（二合）桂枝（去皮三兩）上銼末。每五錢。水一盞半。煎至八分。去滓。溫服汗出愈。
〔衍義〕內經名溫瘧。亦有二。一者謂先傷風。后傷寒。風、陽也。故先熱后寒。一者為冬感風寒。藏于骨髓之中。至春夏邪與汗出。故病藏于腎。先從內出之外。寒則氣復反入。是亦先熱后寒。二者之溫瘧。則皆有陰陽往來寒熱之證。而此之無寒但熱。亦謂之溫瘧。似與內經不侔。然繹其義。一皆以邪瘧為重而名之。夫陰不與陽爭。故無寒。骨節皆痹。不與陽通。則疼痛?；饸馍夏鎰t時嘔。用白虎治其陽盛也。加桂療骨節痹痛。通血脈。散瘧邪。和陰陽以取汗也。
瘧多寒者。名曰牡瘧。蜀漆散主之。
蜀漆散方
蜀漆（洗去腥）云母（燒二日夜）龍骨（等分）上三味。杵為散。未發前以漿水服半錢匕。溫瘧加蜀漆半分。臨發時服一錢匕。（一方云母作云實）〔衍義〕心者牡臟也。邪在心而成瘧。故曰牡瘧。何以言之。心肺居上。陽也。而心乃陽中之陽。今邪氣結伏心下。則心虛。內經曰。心虛者熱收于內。則陽氣不行于外。故外寒。積聚津液以成痰。是以牡瘧反多寒也。用蜀漆和漿水以吐所結痰邪。龍骨以療氣伏心下者。云母安臟補虛。以除內收之熱。若夫溫瘧亦用是。少加蜀漆治者。亦為邪氣結伏在心下。致傷氣而不入于陰。反獨盛在外。以成熱而不寒。故亦以此去其所結也。
牡蠣湯治牡瘧方
牡蠣（四兩熬）麻黃（去節四兩）甘草（二兩）蜀漆（三兩）上四味。以水八升。先煮蜀漆、麻黃。去上沫。得六升。內諸藥。煮取二升。溫服一升。若吐則勿更服。
〔衍義〕此與前牡瘧名同。故治亦同。略以有初感寒邪為異。牡蠣者。能軟堅消結。
除滯血。今更佐之蜀漆。以理心下所結之邪。而甘草佐麻黃。非獨散寒。且可發越陽氣而通于外。陽通結去。其病即瘥。
柴胡去半夏加栝蔞湯
治瘧病發渴者。亦治勞瘧。
柴胡（八兩）人參黃芩甘草（各三兩）栝蔞根（四兩）生姜（二兩）大棗（十二枚）上七味。以水一斗二升。煮取六升。去滓。再煎。取三升。溫服一升。日三服。
嘉言云?？孰m陽明津竭。而所以致陽明津竭者。全是少陽之邪。故即小柴胡去半夏加栝蔞也。
〔衍義〕內經謂渴者刺足少陽。此證胃土被木火之傷。則津液涸而燥渴。故用柴胡、黃芩治木火。人參、甘草補胃。栝蔞生津益燥。姜棗發越榮衛。若勞瘧由木火盛。榮衛衰。津液竭者。亦治以此。
柴胡桂姜湯
治瘧寒多。微有熱。或但寒不熱。服一劑如神。
柴胡（半斤）桂枝（三兩去皮）干姜（二兩）栝蔞根（四兩）黃芩（三兩）牡蠣（二兩熬）甘草（二兩炙）上七味。以水一斗二升。煮取六升。去滓。再煎。取三升。溫服一升。日三服。初服微煩。復服。汗出便愈。
〔衍義〕是瘧也。以寒多言之。若與牡瘧相類。以藥論之。則非也。牡瘧邪客心下。此風寒濕痹于肌表。肌表行陽以溫分肉。痹則陽氣不得通于外。遂郁伏于榮血之間。半表半里之分也。陽化氣熱。血滯成瘀。著于其處。遇衛氣行陽二十五度及之則病作。其邪之入榮者。既無外出之勢。而榮之素痹者。亦不出而與陽爭。
故少熱或無熱也。是用柴胡為君。發其郁伏之陽。佐以桂枝、干姜。散其肌表之痹。栝蔞根、牡蠣為臣。除留熱。消瘀血。佐以黃芩助柴胡。治半表里。甘草以和諸藥。調陰陽也。得汗則痹邪散。血熱行而病瘥耳。
[卷四] 瘧疾總論
?。〒P?。┲^人之瘧證。由外邪之入。每伏于半表半里。入而與陰爭則寒。出而與陽爭則熱。故寒熱往來主少陽。謂兼他經證則有之。謂全不涉少陽。則無是理也。
仲景曰。脈自弦。正以或數或遲。或小緊。或浮大。皆未可定。要必兼弦。弦為少陽脈也。夫邪犯少陽。與衛氣并居。衛實晝行于陽。夜行于陰。故邪得陽而外出。得陰而內搏。內外相搏。是以日作。若氣之舍深。內搏于陰。陽氣獨發。陰氣內著。陰與陽爭不得出。是以間日而作也。然則偏陰多寒。偏陽多熱。其純熱無寒而為癉為溫。純寒無熱而為牡。莫不自少陽而造其極偏。補偏救弊。必從少陽之界。
使邪去而陰陽適歸于和而后愈也。蓋補救之道。非藥不可。乃仲景復云。弦數者風發。以飲食消息之。抑又何耶。數為熱。熱極則風生。勢必肝木侮土而傳以不勝。遂坐耗胃家之津。陽愈偏而不復。是未可徒求之藥也。須以飲食消息而止其熱。即梨汁、蔗漿。生津止渴之屬。正內經謂風淫于內。治以甘寒之旨耳。不然。其熱之移于胃者。必上熏心肺。少氣煩冤而心肺病。手心熱。欲嘔。而胃亦自病。人豈能堪之耶。故知消息以止入胃之邪。真圣法也。然仲景之法。亦不越內經。經謂瘧脈緩大虛。便宜用藥。又謂虛者不宜用針。以甘藥調之。即此意也。夫溫瘧其脈平。無寒但熱。骨節疼煩。時嘔。白虎加桂枝。如內經言溫瘧有二。俱先熱后寒。非但熱不寒。有似癉瘧而實不同也。癉瘧兩陽合邪。上熏心肺。肺主氣者。少氣煩冤。則心主脈者。陽盛脈促。津虧脈代。從可推矣。溫瘧脈如平人。則邪未合而津未傷。其所以但熱而不寒者。以其人素有癉氣。榮衛不調。故瘧之發于陽。不入于陰。即入而陰不受。所以骨節煩疼。時嘔。邪氣捍格之狀。有如此者。
惟用桂枝加于白虎中。既有以去陽邪。復有以通榮衛。斯陰陽和。血脈通。得汗而愈矣。然桂枝陽藥也。何以用于只熱不寒之證。不知用白虎以大清氣分之熱。即少加桂枝以通榮衛。未為不可也。至若內經所稱先熱后寒之溫瘧。一者先傷于風。后傷于寒。發時先陽后陰。故先熱后寒也。其一為冬感風寒。深藏骨髓。內舍于腎至春夏時令。大熱而始發。邪從腎出之于外。俟熱勢少衰。復返于腎。而陰精與之相持。乃始為寒。設不知壯水之主。以急救其陰。十數發而陰盡矣。若多寒者曰牡瘧。非純寒無熱也。多寒者。如十分之中七八分也。夫邪伏于心下。適在膻中心包之位。心為陽。陽邪從之。則心經虛。曰心虛者。熱收于內。既收其邪。不易外出。此寒多之一因也。邪入心包。君主之官震恐。周身津液悉力內助。遂使所受之邪。為外圍而不得出。又多寒之一因也。心為牡臟。故以名瘧。
治用蜀漆散。和漿水吐其心下結伏之邪。則內陷之邪與之俱出。一舉而蕩逐無余矣。夫蜀漆常山苗也。常山善吐。何故不即用之。而必取意于其苗者何居。
苗性輕揚。入重陽之界。引拔其邪。合之龍骨鎮心寧神。蠲除伏氣。云母安臟補虛。媚茲君主。仲景煉石補天之功也。乃溫瘧亦用此方。更加蜀漆。以取快吐者。
正以一吐則結伏之邪盡開。而周身之癉者通。榮衛并可借以無忤。是又以吐法為和法者也。豈牡與溫證有相反。而必以方為異處耶。即如仲景治瘧病發渴。謂亦治勞瘧。乃出柴胡去半夏加栝蔞方。明系小柴胡湯?？收呒予槭V根。去半夏。為一定之法。蓋以弦為少陽之脈。寒熱不外半表半里。故渴雖陽明津竭。
而所以致陽明津竭者。全是少陽之邪。且內經刺法篇云?？收?。取之少陽。非以其木火之勢劫奪胃津而然耶。夫瘧邪進退于少陽。亦即以此方進退以施其巧。誠如趙先生所注藥性。故曰亦可以治勞瘧也。假如寒多微有熱者。又或但寒少頃而不熱者。又主柴胡桂姜湯。且云服之如神。觀其證或有似于牡瘧。而微甚則大不同。故仲景不立論。且云如神。知其邪之輕且淺矣。誠以衛即表也。
榮即里也。胸中之陽散行于分肉之間。今因邪氣痹之。則外衛之陽反郁伏于內守之陰。而血之痹者。愈結而不散。遇衛氣之行陽而病發。則其邪之入榮。既無外出之勢。而榮之素痹者。亦不出而與陽爭。所以多寒少熱?；虻疅o熱。有如此也。小柴胡湯本隨邪之進退以為進退者。加桂枝、干姜。則進而從陽。痹著之邪?？梢蚤_已。況加牡蠣以攻其堅。以破其結。陰陽不可豁然而汗解乎。故曰服一劑如神也。然則加芩連之寒。以退而從陰。不又可于茲悟耶。余本仲景之義。并集嘉言之議。合而為論。以為善治瘧者一助云爾。
