據有關數據顯示，至2015年為止的所有119篇有關中草藥治療類風濕關節炎（RA）的RCT文獻都有很高的偏倚風險，這么多臨床研究的方法出現問題，難道僅僅是研究者的設計錯誤嗎？深層原因可能是治療方法本身有缺陷，達不到預期結果而不得不改變研究方案。一段時間以來，對RA中醫研究走向了減毒增效的方向，這是一個現實目標，但如果只把中醫藥定義為減毒增效的從屬地位，肯定限制了中醫藥治療RA的發展。要解決中醫藥治療RA的臨床研究出路，還得從中醫治療思路本身去尋找，而中西結合的思維可能會提供有益的借鑒。
1 RA的病因病機特點
目前大家已公認RA屬于中醫學“痹證”中的“尪痹”，但對尪痹的病因病機仍不能作出特征性描述。國家中管局頒布的尪痹中醫診療方案和臨床路徑中仍然定義為“風寒濕邪客于關節，氣血痹阻”，導致其治則治法仍不離祛風散寒、除濕清熱、活血通絡這一經典法則。如果RA（尪痹）的病因只是單純的風寒濕熱，與其他關節炎或軟組織風濕癥相比，為何只有RA病情纏綿難愈？為何只有RA容易出現骨質破壞和血管炎？現有教材解釋RA骨質破壞的病機是“痰瘀凝聚，腐筋灼骨”，但外傷導致筋骨痰瘀凝聚的病理更典型，為何外傷不出現腐筋灼骨呢？顯然，風寒濕熱痹阻氣血只能解釋RA作為痹證的共同特點，并未能解釋尪痹的主要特點。
其實歷代醫家早已注意到這個問題，文獻中多以毒邪來描述歷節（尪痹）的病因病機，如《千金要方》“熱毒流于四肢，歷節腫痛”；《外臺秘要》“風寒暑濕之毒因虛所致”（白虎病）；《諸病源候論》“熱毒氣從臟腑出，攻于手足，手足則熱，赤腫疼痛也”。現代諸多中醫風濕名家治療RA都強調了解毒的重要性，如朱良春國醫大師善用蟲蛇類藥以毒攻毒，張鳴鶴老中醫一直提倡清熱涼血解毒。有關這種毒邪的性質，目前提出的有熱毒、濕毒、風毒、瘀毒等等，可以繼續探討，姑且提出“尪毒”做總的概括也未嘗不可。
2 RA毒邪致痹的中西結合認識
近10余年來對RA的病因學研究的重要發現是該病與吸煙和牙周炎的相關性，進一步的機制研究發現在合適的遺傳背景個體中，吸煙可以誘發呼吸道的瓜氨酸化蛋白，并產生抗瓜氨酸抗體；引起牙周炎的牙齦卟啉單胞菌的α烯醇酶瓜氨酸化后也能夠產生抗瓜氨酸抗體。這些RA標志性抗體甚至可以在癥狀出現的10年前就存在體內，與中醫學的“伏毒”、“積毒”概念不謀而合。RA的中心病理——滑膜成纖維細胞增生、新生血管形成、炎癥細胞浸潤都與腫瘤病理有類似之處。進一步的研究發現，RA的滑膜成纖維細胞發生了上皮間充質轉化，出現了類似腫瘤細胞的生物學特征。而腫瘤目前的中醫病機基本公認是“癌毒”所致，因此，提出RA毒邪致痹的病理生理基礎是有根據的。
從臨床治療分析，以甲氨喋呤、來氟米特作為RA的錨錠藥，這類藥的主要藥理作用是通過抑制嘌呤的合成來發揮細胞毒性作用，與中藥雷公藤有相似之處。而雷公藤味苦性涼有大毒，《本草綱目拾遺》明確記載有清熱解毒、祛瘀接骨之功效。因此，可以推理西醫錨錠藥具有中醫解“尪毒”之功效。目前越來越廣泛被應用的靶向治療生物制劑，如TNF-α拮抗劑，作用靶點非常明確，就是要清除或阻斷炎性細胞因子，起效快速。而多種炎性因子已被學術界部分認可為中醫毒邪，因此，從臨床治療應答來看，解毒對尪痹的治療也具有重要意義。
提出RA毒邪致痹的現實意義
治則治法應強調祛毒通痹
目前的教科書和一些方案、指南只是突出了一級痹證的共性規律和理法方藥，對于尪痹這樣一些二級疾病的特征性規律和相應理法方藥的論述非常薄弱，不符合當今精準醫學的發展趨勢。有人會質疑，中醫辨證難道不是精準醫學嗎？其實，證只是疾病的階段演變，決定疾病發生發展的主導因素還是病因病機，所以強調治病求因。對于RA而言，不在病因病機上提出特征性學說或理論，習慣性思維的惰性就容易用已有的辨證論治來替代對疾病規律的探索。在已頒布的較為權威的診療方案中，痛風、骨關節炎、RA的選方都是四妙散、烏頭湯、羌活勝濕湯、獨活寄生湯，RA的中醫臨床療效近10年來沒有突破，很大原因是圄于舊有理論框架，有意無意地忽略或回避具有解毒通痹功效的藥物，如雷公藤。作風濕病的臨床工作者都明白，雷公藤對RA的療效就像甲氨喋呤一樣，已經不需要用統計數據去證實。國內的中醫藥相關專業組織應該推薦雷公藤這類衛茅科藥物作為RA的錨錠藥。把祛尪解毒列入RA的中醫治則治法之中，才能從理論上和實踐中解決上述困惑，提高臨床療效。
強化袪尪解毒藥物或療法的研發
國醫大師朱良春從哲學高度指出，有是病，必有是藥，這是自然界的生克規律。目前在國內應用和研究較多的具有祛尪解毒的藥物有以雷公藤為代表的衛矛科植物，包括昆明山海棠、火把花根、南蛇藤、過山風等，臨床療效確切，但毒副作用也明顯。還有可歸屬于二線袪尪解毒藥的有青風藤、馬錢子、蟲蛇類藥（全蝎、蜈蚣、庶蟲、露蜂房）以及傳統清熱解毒涼血藥（虎杖、白花蛇舌草、金銀花、青蒿等）。蜂毒療法、發泡療法也具有袪尪解毒作用。尪毒的中醫屬性、分類、現代病理生理基礎，以及與經典風寒濕熱之邪的演變關系等等，都還需要大量的理論、臨床和實驗去進行研究。臨床實踐中，從中西結合醫觀點來看，也不必忌誨把傳統或生物慢作用抗風濕藥物（DMARDs）視作袪尪解毒藥，至少目前中醫風濕醫生都在廣泛應用，但這類藥的不良反應、價格、抗藥性及單靶點的局限性，必然為中醫藥“祛尪解毒”提供了空間。袪尪解毒與辨證論治并不矛盾，是相得益彰的關系，但就目前國內的現狀來看，更亟需加強袪尫解毒的研究。發展更多更好更安全的中醫錨錠藥或錨錠療法應該成為中西結合RA研究的重要方向。
