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踐行高質量血糖控制，合理選擇基礎胰島素。

對于2型糖尿病（T2DM）患者而言，血糖達標是治療過程中的重要任務，達標與否需要通過血糖監測結果來判斷。血糖監測指標日新月異，從傳統的空腹血糖（FPG）、餐后血糖（PPG）、糖化血紅蛋白（HbA_1c）到新指標——葡萄糖在目標范圍內時間（TIR），血糖管理逐漸走向多維度。欲達到高質量的血糖控制，還需厘清多項血糖監測指標，尋求治療藥物中的“精兵良將”，以滿足臨床治療需求。

由點到面：新指標TIR讓血糖控制評估更全面

既往測定FPG、PPG以及HbA_1c是評估血糖控制的主要措施。FPG、PPG的測定反映的是某一點（測定當時）的血糖水平，是糖尿病的微觀控制指標。HbA_1c的測定反映的是過去2~3個月中血糖的平均水平，是糖尿病的宏觀指標，也是目前評價糖尿病患者血糖控制狀況的“金標準”^[1^]。但是HbA_1c仍存在一些不足，例如不能反映血糖的波動，不能反映短期內血糖控制狀況等^[1^]。

近年來，持續葡萄糖監測（CGM）的應用越來越廣泛，CGM提供豐富的血糖信息，可以計算出TIR這一反映患者全天血糖波動狀態的指標。TIR是指24h內葡萄糖在目標范圍內（通常為3.9~10.0mmol/L）的時間（用min表示）或其所占的百分比^[2^]。TIR和HbA_1c之間存在線性關系，一項系統綜述分析了18項研究，發現TIR每增加10%，HbA_1c下降0.8%^[3^]。TIR讓血糖控制評價由點到面，增加了評價血糖控制的維度，更全面地反映血糖控制情況。

平穩控糖：高質量血糖控制的重要組成部分

血糖管理應該從多維度進行，高質量的血糖控制包括平穩控糖、有效降糖、減少低血糖，做到有效性和安全性并重。這樣才能使患者血糖更好地達標，進而控制糖尿病進展及預防并發癥，且越早達標獲益越多。

從降糖有效性來講，基于高質量血糖控制的理念，不僅HbA_1c、FPG、PPG應當得到良好控制，還應關注是否達到平穩控糖。研究發現，血糖波動與糖尿病并發癥（低血糖、大血管及微血管并發癥）發生風險密切相關^[4^]。目前已有大型隊列研究顯示，TIR與T2DM患者心血管死亡及全因死亡顯著相關^[2^]。另有臨床證據證實TIR與糖尿病視網膜病變和微量白蛋白尿之間存在顯著相關性^[5^]。意味著TIR這一反映血糖控制和血糖波動情況的指標與糖尿病患者的預后密切相關。

《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》指出，TIR應納入血糖控制目標^[2^]。2020年美國糖尿病協會（ADA）的《糖尿病醫學診療標準》正式推薦TIR用于評估血糖管理^[6^]。TIR被納入指南意味著平穩控制血糖上升到量化管理的重要位置。

穩妥選擇：

優選基礎胰島素，助力高質量血糖控制

基礎胰島素是糖尿病血糖管理的重要工具之一。優選基礎胰島素有助于實現高質量血糖控制。理想的基礎胰島素應當具備持續覆蓋24h、平穩控糖、低血糖風險小等特點^[7^]。

隨著研發進展，基礎胰島素的半衰期不斷延長，有助于更平穩地控制血糖。半衰期從中性胰島素（NPH） 4.4h、地特胰島素 7h、甘精胰島素U100 12h，甘精胰島素U300 19h，再到德谷胰島素 25h^[2^]。我們就以目前半衰期最長的德谷胰島素為例，談一談該藥對FPG、HbA_1c、TIR的作用。

德谷胰島素在皮下能夠形成可溶性的多六聚體長鏈，這是其主要延長作用機制；血液中胰島素單體的緩慢釋放并與白蛋白結合是其次要延長作用機制^[8^]，從而可以實現24小時平穩控糖^[9,10^]。

有效改善FPG

BRIGHT研究為一項多中心、開放式標簽、平行組、非劣效性研究，納入929例起始胰島素治療的成人T2DM患者。結果顯示，治療24周后，HbA_1c控制水平相似時，德谷胰島素組使用更少的劑量（較甘精胰島素U300減少20%）可使FPG降幅高于甘精胰島素U300組（較基線的最小二乘法FPG平均降幅：-71.16±1.977 mg/dL vs -63.47±1.956 mg/dL）^[11^]。

有效改善HbA_1c

CONFIRM研究為一項回顧性、非干預研究，選取美國電子健康記錄中4056例起始德谷胰島素或甘精胰島素U300的成人T2DM患者，評估起始基礎胰島素治療6個月在真實醫療實踐中的有效性和安全性。結果顯示，6個月后，德谷胰島素組與甘精胰島素U300組相比，HbA_1c降幅更為顯著（-1.5% vs -1.2%，p=0.03），同時低血糖發生率顯著更低（1.30 vs 1.85，RR=0.70，p<0.05），發生≥1次低血糖發作可能性顯著更低（1.32 vs 2.06，OR=0.64，p<0.01）（圖1）^[12^]。

圖1. CONFIRM研究結果

平穩控糖，助力TIR達標

2019年，糖尿病先進技術及治療（ATTD）大會在《持續葡萄糖監測臨床應用國際專家共識》中，共識推薦T2DM患者的TIR目標為>70%^[13^]。一項日本隨機交叉研究納入24例T2DM患者，接受德谷胰島素或其他基礎胰島素治療8周，采用瞬感動態血糖監測儀觀察血糖控制狀況，顯示德谷胰島素治療的TIR（3.9~10mmol/L）達到77.3%^[14^]。同時有研究顯示，T2DM患者應用德谷胰島素時TIR顯著優于甘精胰島素^[15^]。

SWITHC PRO研究是一項為期41周的隨機、交叉、開放、多中心研究，入組498例基礎胰島素聯合或不聯合口服降糖藥物的T2DM患者，結果顯示德谷胰島素組的TIR（3.9~10.0mmol/L）顯著優于甘精胰島素組^[15^]。

小結

對于2型糖尿病患者而言，血糖達標是控制糖尿病進展及預防各種慢性并發癥的關鍵，早達標早獲益。高質量血糖控制包括平穩降糖以及有效控制血糖，多指標全面管理，全面達標。結合循證證據，德谷胰島素能夠控制HbA_1c、FPG、TIR等指標，助力血糖全面達標，使2型糖尿病患者實現高質量血糖控制。

專家簡介

李啟富

博士導師，國務院津貼獲得者

重慶醫科大學附屬第一醫院內分泌科主任
重慶市糖尿病中心主任
中華醫學會糖尿病分會常委（第6-8屆）
中國醫師協會分泌代謝科醫師分會常委
重慶市醫師協會內分泌代謝科醫師分會會長
重慶市首批醫學領軍人才、重慶市學術技術帶頭人、重慶市有突出貢獻中青年專家
獲國家級課題（包括國家自然科學基金、教育部博士點基金）20余項，以及重慶市科學技術進步二等獎1項
發表SCI論文50余篇（JACC、Diabetes Care、JCEM等）

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[15].2020 EASD ePoster Presentation P-660.

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