心電圖de Winter現(xiàn)象是什么，你能準(zhǔn)確識(shí)別嗎？下面通過(guò)一則病例來(lái)說(shuō)明及時(shí)識(shí)別這一特殊心電圖現(xiàn)象的重要性。
患者，男，63歲，因突發(fā)胸悶6小時(shí)于2018-03-01入院，患者約早晨6:00于晨練時(shí)突發(fā)胸悶不適1小時(shí)，呈持續(xù)性，與呼吸無(wú)關(guān)，伴心慌、全身大汗，休息不能緩解，去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，急查心電圖（圖1）。
心肌損傷標(biāo)記物正常（心肌梗死三項(xiàng)示：肌鈣蛋白I＜0.10 ng/ml，肌酸激酶同工酶＜2.00 ng/ml，肌紅蛋白＜20.00 ng/ml），未予以重視。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，持續(xù)胸悶5小時(shí)不緩解，轉(zhuǎn)入我院。
既往有高血壓、糖尿病病史，吸煙20余年，已戒，來(lái)我院急診就診。
體檢：體溫36.3℃，脈搏84次/分，呼吸18次/分，血壓112/78 mmHg，急性病容，無(wú)其他陽(yáng)性體征。
2018-09-26 住院后治療調(diào)整如下：停用美托洛爾緩釋片、貝那普利，改用卡維地洛25 mg bid，沙庫(kù)巴曲纈沙坦50 mg bid，其他治療同前，心率控制在60次/分左右，血壓95/65 mmHg左右。
1947年，Dressler在觀察心肌梗死早期出現(xiàn)高尖Ｔ波改變時(shí)，記錄到伴有ST段上斜型壓低的表現(xiàn)。直至2008年，荷蘭醫(yī)生de Winter等通過(guò)回顧其心臟中心1532例前降支近段閉塞患者心電圖，發(fā)現(xiàn)其中30例患者并未出現(xiàn)典型的ST段抬高型心肌梗死以及超急性期心電圖表現(xiàn)，并將這一發(fā)現(xiàn)發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上。
從此，這種新的提示急性冠脈綜合征（ACS）的心電圖表現(xiàn)被命名為“de Winter ECG pattern”而受到廣泛關(guān)注。De Winter現(xiàn)象的典型心電圖表現(xiàn)如下。
① 胸前導(dǎo)聯(lián)Ｊ點(diǎn)壓低1~3 ｍｍ，ST段呈上斜型壓低，隨后Ｔ波對(duì)稱高尖；
② QRS波通常不寬或輕度增寬；
③ 部分患者胸前導(dǎo)聯(lián)Ｒ波遞增不良；
④ 多數(shù)患者aVR導(dǎo)聯(lián)ST段輕度上抬。
隨著研究的深入，Verouden和de Winter等將這種不典型的ACS心電圖表現(xiàn)歸類匯總，發(fā)現(xiàn)心電圖存在de Winter表現(xiàn)的ACS患者約占2.0%，并認(rèn)為心電圖自始至終也不會(huì)出現(xiàn)胸前對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高或動(dòng)態(tài)變化，而且冠脈造影均未發(fā)現(xiàn)左主干病變，罪犯血管多為前降支近段，多通過(guò)急診經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI） 治療后心電圖回歸正常。
該患者發(fā)病1小時(shí)的心電圖提示胸前導(dǎo)聯(lián)Ｒ波遞增不良，結(jié)合患者有高血壓、糖尿病等冠心病高危因素，需考慮de Winter可能，但是因?yàn)榛颊咝碾妶D未表現(xiàn)出典型的心肌梗死特點(diǎn)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院延誤識(shí)別，導(dǎo)致患者發(fā)病近6小時(shí)才開(kāi)通左前降支。而PCI 距發(fā)病時(shí)間越長(zhǎng)，心肌梗死面積越大，術(shù)后心肌壞死、缺血恢復(fù)較差，左心室腔越來(lái)越大，肺動(dòng)脈壓進(jìn)行性升高，最終演變?yōu)槿毖孕募〔 ⒅囟确蝿?dòng)脈高壓。
2015年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）發(fā)表的指南中僅提及，胸導(dǎo)聯(lián)及肢體導(dǎo)聯(lián)廣泛的ST段壓低伴aVR導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高>１ｍｍ，將罪犯血管指向左前降支，其近段閉塞可能使3支冠狀動(dòng)脈血管受累。
目前國(guó)內(nèi)對(duì)de Winter心電現(xiàn)象的報(bào)道不多，急性心肌梗死指南對(duì)de Winter心電圖的改變亦未做描述。但此種心電圖改變已被證實(shí)與左前降支急性閉塞相關(guān)，在前壁心肌梗死中約占2％，至今未發(fā)現(xiàn)與左主干病變相關(guān)，其危急程度及治療方案與ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）等同，因此早期識(shí)別，也是急診PCI 的絕對(duì)指征。
心力衰竭患者一旦出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，則會(huì)加速疾病進(jìn)展和惡化，預(yù)后不佳。肺動(dòng)脈高壓定義為，在海平面上，安靜狀態(tài)下右心導(dǎo)管測(cè)mPAP大于25 mmHg或在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下大于30 mmHg，而肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）小于15 mmHg。
心導(dǎo)管檢查是目前診斷肺動(dòng)脈高壓的“金標(biāo)準(zhǔn)”，而該患者拒絕右心導(dǎo)管檢查，超聲心動(dòng)圖是目前用于評(píng)估肺動(dòng)脈高壓最重要的無(wú)創(chuàng)方法，能準(zhǔn)確估測(cè)出肺動(dòng)脈壓力。在排除了結(jié)締組織病、門脈高壓、肺部疾病、慢性肺栓塞、HIV感染等疾病的基礎(chǔ)上，使用超聲心動(dòng)圖估算肺動(dòng)脈壓進(jìn)行性升高，根據(jù)其病情，考慮心力衰竭相關(guān)肺動(dòng)脈高壓，也即毛細(xì)血管后肺動(dòng)脈高壓。
但長(zhǎng)時(shí)間肺循環(huán)淤血，可引起肺血管本身結(jié)構(gòu)和功能改變，最終引起肺血管阻力升高和右心衰，這稱為混合性肺動(dòng)脈高壓，已處于失代償期，但目前臨床對(duì)其是否使用降肺動(dòng)脈壓的靶向治療，存在爭(zhēng)議。
針對(duì)該患者在常規(guī)冠心病二級(jí)預(yù)防治療和利尿劑改善心力衰竭治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的耐受程度和循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，先后加用卡維地洛和血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑，隨訪患者在2018-10-04開(kāi)始復(fù)查心臟超聲，其心功能和肺動(dòng)脈壓未見(jiàn)進(jìn)一步惡化，2018-12-05復(fù)診時(shí)，患者訴癥狀較前好轉(zhuǎn)，６分鐘步行試驗(yàn)較前增加120 m，心臟超聲的各項(xiàng)指標(biāo)也較前改善。因此為避免左心衰的加重，給患者選擇改善缺血和心力衰竭的治療，而未使用靶向治療，患者肺動(dòng)脈壓較前好轉(zhuǎn)。
由于de Winter綜合征的ST段是以壓低為主，很容易按照非ST段抬高型心肌梗死處理，但這種心電圖表現(xiàn)多提示左前降支近段完全或次全閉塞，對(duì)于胸痛患者，醫(yī)護(hù)人員如能正確識(shí)別de Winter心電圖改變，并按照STEMI 進(jìn)行處理，可避免更多心肌壞死，改善患者預(yù)后。
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