前言
胰島素治療是常用的糖尿病降糖方案之一，來自上海市第六人民醫(yī)院內分泌代謝科的李連喜教授為大家分享一例糖尿病病例，這個患者比較特殊，因為她胰島素的用量達到了驚人的程度——每天用量近200個單位！！！
病例
患者，女，67歲，2型糖尿病病史37年。
既往史：高血壓病、冠心病、房顫、脂肪肝、腺性膀胱炎、右腎結石病史。
治療經過：診斷明確后，予飲食控制，未服藥，血糖控制尚可。
1985年
開始先后服用D860（一種古老的磺脲類降糖藥，現在很少用）、優(yōu)降糖治療，血糖控制一般。
1998年
開始胰島素+二甲雙胍治療。
2007年
外院診斷糖尿病腎病，停用二甲雙胍。
2011年
由于血糖控制差，先后12次在上海多家醫(yī)院住院治療，每次住院均因為血糖控制不佳，胰島素用量逐漸增加，導致胰島素用量越來越大。
后于上海市第六人民醫(yī)院內分泌代謝科住院，每天胰島素用量已經達到每天近200單位，但是血糖控制還是很差，入院時糖化血紅蛋白達到10.6%，空腹血糖高達14mmol/L。
胰島功能檢查：
動態(tài)血糖監(jiān)測結果：
降糖方案調整過程
02 入院后第二次調整
常規(guī)胰島素早40U、中20U、晚30U——維持原劑量
中效胰島素24U睡前——增加4U
胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑5ug，早、晚餐前30分鐘皮下注射——新增藥物
第二次調整后的次日血糖
03 入院后第三次調整
常規(guī)胰島素早20U、中10U、晚15U——減為原劑量的一半
停中效胰島素24U，改甘精胰島素24U睡前——換用胰島素類型
GLP-1受體激動劑 5ug早、晚餐前30分鐘皮下注射——維持原劑量
第三次調整后的次日血糖
思考：胰島素減量45U，血糖變化不大，是否可以繼續(xù)減量？
04 入院后第四次調整
停用常規(guī)胰島素早20U、中10U、晚15U——停用
GLP-1受體激動劑5ug，早、晚餐前30分鐘皮下注射——維持原劑量
瑞格列奈1mg Tid——新增口服降糖藥
甘精胰島素睡前24U——繼續(xù)原劑量
第四次調整后的次日血糖
05 入院后第五次調整
GLP-1受體激動劑5ug，早、晚餐前30分鐘皮下注射——維持原劑量
瑞格列奈 1.5mg Tid——增加劑量
甘精胰島素24U睡前——維持原劑量
二甲雙胍 0.25g Tid——新增口服降糖藥
第五次調整后的次日血糖
06 入院后第六次調整
GLP-1受體激動劑5ug，早、晚餐前30分鐘皮下注射——維持原劑量
瑞格列奈 早1.5mg、中2mg、晚1.5mg ——增加劑量
二甲雙胍 0.25g Bid——因胃腸道反應大故減量
甘精胰島素24U改為28U睡前皮下注射——增加4U
第六次調整后的次日血糖
因患者二甲雙胍反應太大，嘔吐、腹瀉，故停用二甲雙胍。
停用二甲雙胍后次日血糖
07 入院后第七次調整
GLP-1受體激動劑5ug，早、晚餐前30分鐘皮下注射——維持原劑量
瑞格列奈 2mg Tid——增加劑量
阿卡波糖 50mg Tid——新增口服降糖藥
甘精胰島素28U改為30U睡前皮下注射——增加2U
第七次調整后的次日血糖
方案調整后病情變化
主觀感覺及體重變化
實驗室檢查：
胰島功能檢查：
體會及啟發(fā)
以上病例是內分泌科醫(yī)生在臨床上經常會遇到的，因為血糖控制差，胰島素用量越來越多，但是血糖反而控制越來越差。
對于這樣的患者，是繼續(xù)增加胰島素劑量還是換用其他治療方案？我們根據患者的具體情況，調整了治療方案。
該患者胰島功能尚可，但血清胰島素水平很高，血清胰島素抗體陽性，考慮主要是存在胰島素抗體導致對外源性胰島素不敏感，從而出現胰島素用量越加越多，但是血糖卻無法控制的惡性循環(huán)。
調整治療方案，反其道而行之，不再繼續(xù)增加胰島素劑量，而是將胰島素用量逐漸減少，最后改為睡前注射一次長效胰島素且劑量只有原來的15%（即30U），白天口服降糖藥及GLP-1受體激動劑，血糖得到了很好的控制，患者的主觀感覺也獲得了極大的改善。
這個病例給我們的啟發(fā)很多，與大家共享：
01
胰島素不是萬能的，合理使用胰島素十分關鍵。
胰島素的使用一定要結合患者的具體情況，是否需要使用？如何使用？千萬不要盲目增加胰島素劑量。
02
該病例相對久遠，當時可以選用的新的降糖藥物也比較有限。
現在有新的降糖藥物，如鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT-2）抑制劑等，用于此患者可能效果也不錯。
03
胰島功能好和差，降糖方案的選擇不一樣。
降糖方案的選擇及調整一定要根據每個患者的胰島功能情況來決定，而不是簡單地根據血糖來調整降糖方案。
04
對降糖方案的選擇，一定要根據每個糖尿病患者的具體病情，選擇合適的治療方案，這就是我們要大力提倡的“糖尿病個體化治療”。
本文首發(fā)丨糖甲大院（TJDY-LI） 本文專家丨李連喜 主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院內分泌代謝科 責任編輯丨泡芙
