基原、炮制、劑量等問題是制約經典名方中藥復方制劑研發的第一道門檻。為此，中藥大品種聯盟，遴選相關文獻，供研發者參考。
《外臺秘要》湯劑全方量的研究
楊琳 傅延齡 倪勝樓 張林 宋佳
( 北京中醫藥大學 北京 100029)
《外臺秘要》是唐代王燾于天寶十一年(公元752年)撰成,匯集了唐代及唐以前的醫學著作,《新唐書》將其稱作“世寶”?對《外臺秘要》中湯劑的全方藥量?藥味數和加水量進行研究,尋找唐代以前醫家湯劑全方用量的特點,并與《傷寒雜病論》中的湯劑和現代臨床湯劑使用情況相比較,分析唐代以前中藥湯劑與現代湯劑全方用量的差異,為現代中醫臨床用藥劑量的確定提供理論依據?
1.1全方量
通考《外臺秘要》共載藥方6400余首,研究其中的湯劑?納入研究的標準是:湯劑中所含藥物均為現代中醫臨床常用中藥,方中藥物劑量記載明確,并且便于折算成現代藥量,治療小兒病癥的湯劑不納入統計范圍?由于多數湯劑中含有大棗,根據陶弘景的記載,大棗3枚準1兩,研究實測這一換算標準,較符合實際情況,因此3枚大棗約為唐代1兩?根據以上納入標準,共納入湯劑445首?根據《中國科學技術史·度量衡卷》對漢唐時期衡量值的考證結果,《外臺秘要》中1斤合今之220g,1兩合今之13.8g,1升合今之200mL?
1.2藥味數
《傷寒雜病論》中多數方劑是由4~6味藥物組成,單味藥組成的方劑屈指可數,而藥味數最多也不過十幾味?三國時期的醫家大多沿襲了張仲景這種組方原則,在藥味數上沒有明顯的變化,但至魏晉南北朝時,組方原則出現了一些新的變化,由單味藥或少數幾味藥組成的小方多起來,在東晉陳延之的《小品方》和葛洪的《肘后備急方》中有許多由單味藥組成的小方?至唐代方劑學又出現了一個顯著特點,即由幾十味藥組成的大方劑大量出現?
1.3加水量
《傷寒雜病論》中湯劑的煎藥方法蘊藏精奧,方后注中明確指出加水量?煎取藥量,某些藥物的先煎?后下問題也一一說明,堪稱經典,而現代湯劑的煎藥法千篇一律,早已失卻古人精旨?對煎藥法的忽視將嚴重影響療效,正如李時珍所說:“凡服湯藥,雖品物專精,修治如法,而煎藥者魯莽造次,水火不良,火候失度,則藥亦無功?”徐靈胎亦曰:“煎藥之法,最宜深講,藥之效不效,全在乎此?”《外臺秘要》也秉承了《傷寒雜病論》中湯劑的煎煮特點,其中,湯劑不止用水作為煎煮溶液,煎煮溶液還包括清酒?苦酒?白漿?蜜?竹瀝?童子便等?為方便理解,本文將煎煮溶液的量一律記為加水量?
計算445首湯劑中全方量?加水量?藥味數的最小值?最大值?平均值(即統計學上的“算術平均數”)?最常用值(即出現頻次最高的值)?常用值區間(即[P25-P75 ])?引入統計學百分位數的概念PX:P100-X=L+i/fx[n.X%-∑fL],選用[P25-P75 ]之間的差值來描述這一參考范圍,代表有25%~75%的數據分布在此范圍內?
3.1全方量
445首湯劑的全方量統計結果顯示,全方量最小為10g,最大為1325g,平均值為251g,最常用值為166g, [P25-P75 ]為131~331g?根據此統計結果,以全方量增加100g為一個量值,進行頻次統計,并計算構成比,結果見表1?
3.2藥味數
445首湯劑的藥味數統計結果顯示,全方藥味數最小為1味,最大為19味,平均值為6.53味,最常用值為4味, [P25-P75 ]為4~8味?根據此統計結果,以藥味數增加3味為一個量值,進行頻次統計,并計算構成比,結果見表2?
3.3加水量
445首湯劑的加水量的統計結果顯示,加水量最小為40mL,最大為6000mL,平均值為1511mL,最常用值為1600mL, [P25-P75 ]為1200~1800mL?根據此統計結果,以增加200mL為一個量值,進行頻次統計,并計算構成比,結果見表3?
4.1全方藥量分析
全方藥量出現頻次較高的3個劑量區間分別是100~200g?200~300g?300~400g,其中100~200g范圍內湯劑最多,占28.09%?
將唐代與宋代的日服量相比較,唐代的全方藥量多為1d的藥材量,而宋代的許多藥方記載的全方量多為一次量,或一個療程的總量,而非1d服用量,其一次服用量多為三錢?四錢,或一方寸匕?三方寸匕,如宋代《太平圣惠方》的“解肌麻黃散”用麻黃?赤芍各1兩,桂心?甘草?細辛各半兩,杏仁3分,按宋代衡量與現代市制換算,宋1兩折合現代37.3g,散劑每服4錢,相當于現代12.5g,由于服法未明確記載,按照日服3次計算,日服量約37g?將唐代與宋代的日服量進行比較,相差幾倍甚至十幾倍,其中原因與宋代煮散劑的盛行有關?
有學者對上海2008—2010年單張飲片處方平均劑量情況進行調查,發現3年中平均劑量在225~232g之間?對比《外臺秘要》中湯劑全方量的平均值251g,常用劑量區間131~331g,可見,唐代與現代湯劑用藥量相比較,全方量相差不大?但現代中醫處方藥味數明顯高于《外臺秘要》中多數湯劑的藥味數,并且單味中藥用量明顯小于《外臺秘要》中單味藥的藥量,這是漢唐時期與現代中醫處方的重大差異?
4.2藥味數量的分析
445首方劑中,藥味數為4~6味的方劑有152首,占34.16%,最常用的藥味數是4味,對比《傷寒雜病論》常用藥味數也是4~5味,說明唐代以前醫家繼承了仲景用藥味數少而精的特點,這也正是《外臺秘要》中湯劑與現代湯劑比較,單味藥劑量偏大,而全方量相差不大的原因?
每味中藥的用量有其一定的規律,每首方劑的組成也有其一定的法度,正所謂“藥有個性之專長,方有合群之妙用”,經方的藥物組成正是將每味藥的作用發揮到極致,其藥味不多,但用藥準確,經過合適的配伍,寥寥數味,卻能起到立竿見影的療效,如《傷寒論》所載桂枝湯?大承氣湯?小柴胡湯等,都是藥味數少而療效顯著的名方典范?
與經方相比,現代處方不同程度上存在藥味偏多,動輒一方數十味藥的現象?文獻調查發現,單張處方藥味在10味以下者比重最小,約占3.5%,16~19味者比重最大,接近40%?這一用藥方式似乎涵蓋了治療疾病所有方面的藥物,但是這使處方組成主次不明?結構松散,藥物之間互相牽制,并且藥物替代隨意性大,同類藥物競逐而上?正如《普濟方》中所說“今人治病,劑料雖薄,而類藥競進”?有學者感嘆,中藥不是隨心所欲的搭配,方劑不是簡單任意的堆砌?現代中藥化學分析發現中藥的化學成分是復雜的,一味中藥含有多種成分,多味中藥配伍在一起,就組成非常復雜的多成分系統,在這復雜中藥化學系統中每味藥物的增減可能會改變方中其他藥物原來的性質,進一步改變全方的治療方向?宋代沈括說:“藥之單用為易知,藥之復用為難知,世之處方者,以一藥為足,又以眾藥益之?殊不知藥之有相使者,相反者,有相合而性易者,方書雖有使?佐?畏?惡之性,而古人所未言,人情所不測者,庸可盡哉!”因此,中醫用藥重在辨證,不可簡單的認為藥味多多益善,《外臺秘要》的方劑組方選藥?用量把握內有玄機,現僅從大體上把握全方用量特點,其他特點有待繼續深入研究?
4.3加水量的分析
一般而言,劑量大的方劑加水量大,如炙甘草湯?當歸四逆加吳茱萸生姜湯?柴胡桂枝干姜湯;而劑量小,加水量相對少,如桂枝甘草湯?四逆湯?甘草干姜湯等?研究發現《外臺秘要》湯劑的劑量對加水量存在一定的影響,但并不是唯一的影響因素,湯劑的加水量因方而異?因藥而異,并非一成不變?
4.3.1藥物性狀對加水量的影響 藥物進行煎煮時一般都是干品入藥,因此存在吸水量的問題?一般而言,植物類藥吸水量大,其中花?葉?莖?全草比根莖?種子?果仁類吸水量大,礦物及介類藥物吸水量小;藥物進行煎煮時,煎煮液體體積多大于藥物體積,比較植物藥與礦石類藥物在同等重量下的體積,植物類藥的體積明顯大于礦石類藥物,因此,植物類藥物的加水量多大于礦石類藥物?如赤石脂禹余糧湯,方中兩藥均為礦物藥,其吸水量和藥物體積都較小,全方藥量“二斤”,約為441.6g,加水“六升”,約為1200mL,故加水量(mL)/劑量(g)的值較小,約為2.72?茵陳蒿湯中,茵陳吸水量和體積都比較大,在方中的用量也大,所以“以水一斗二升,先煮茵陳”,其加水量是赤石脂禹余糧湯的2倍,而全方藥量僅為赤石脂禹余糧湯的1/2,故加水量(mL)/劑量(g)的值較大,約為11?
現代中醫臨床有加大劑量應用中草藥的現象,但并不意味患者服用藥物劑量的增大,因為飲片吸液量隨飲片量增多而增多,造成用藥量越大,煎出率越低的現象?因此有學者認為中醫臨床中藥湯劑最佳用量應以最大煎出量為標準?
4.3.2藥性影響加水量 有毒藥物?某些會產生副反應的藥物?通過久煎才能達到某種特殊療效的藥物,都需要增加加水量?如《傷寒論》的麻黃細辛附子湯,“以水一斗,先煮麻黃”,因麻黃煎煮中產生的沫會令人食后心煩,為防止其副反應,先煮去上沫,并且方中附子?細辛都是有毒藥物,需要久煎,因此,其加水量要大于一般方劑,其全方藥量約80g,加水量約2000mL,加水量(mL)/劑量(g)的比值為25,可見,藥性影響了加水量,導致麻黃細辛附子湯的加水量較大?
4.3.3方劑功效影響加水量 補益劑,需要久煎,因此加水量大,如炙甘草湯?厚姜半甘參湯?桂枝新加湯等;和解劑,需要去滓再煎,因此加水量也較大?清熱類方劑,如梔子豉湯類,只取其輕清宣透之性,煎煮時間短,加水量較少;四逆湯類方,用于回陽救逆,應證急,煎煮時間短,加水量較少?
《外臺秘要》針對不同類型方劑調整加水量,以保障取得最好的療效和最大煎出量?漢唐時期的醫家不但在組方選藥和藥物用量上思慮縝密,而且在煎煮法和加水量上也考慮周全,此點非常值得現代學習和研究?
《外臺秘要》中藥物平均單味藥量約40g,此藥量與《傷寒雜病論》中平均藥量相仿,但與藥典規定的多數藥物的用量存在較大偏差,那么,如何理解這種較之現代《中國藥典》用量大數倍,甚至數十倍的用量情況?唐代以前醫家單味藥物用量較大,藥味數少,加水量科學合理,說明唐代以前醫家繼承了仲景“藥專力宏”的劑量特點?通過對漢唐時期醫學著作的研究,期望解決現代中醫臨床面臨的問題,即如何使臨床醫師在辨證準確的前提下,處方更加科學合理?
