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導讀: 從四診合參、攻補兼施、氣血并治、防重于治四個方面總結張伯禮教授治療病毒性心肌炎的臨床經驗，并介紹其常用藥物及用法。

張伯禮治療病毒性心肌炎臨證經驗

肖璐，指導: 張伯禮

病毒性心肌炎( viral myocarditis) 是指嗜心肌病毒感染引起的以心肌非特異性間質性炎癥為主要病變的心肌炎，是感染性心肌炎最常見的類型。臨床表現差異較大，檢查結果缺乏特異性，確診較困難，目前主要依靠患者的前驅感染癥狀、心臟相關表現、心肌損傷、心電圖異常以及病原學檢查結果進行判定。本病發病有逐年增高的趨勢，20 世紀 90 年代上海市心臟病病種統計資料中，病毒性心肌炎已由 50 年代占住院病例的第 10 位上升至第 4 位，國外文獻報道，急性病毒感染患者中病毒性心肌炎的發病率為 1% ～ 5% ，病毒性心肌炎爆發時，發病率可達 50%( 《實用內科學》，第13 版: 1618 － 1619) 。

病毒性心肌炎屬于中醫“心悸”“胸痹”等范疇，誠如《素問·痹論篇》云: “脈痹不已，復感于邪，內舍于心”。《諸病源候論》則謂: “心藏神而主血脈，虛勞損傷血脈，致令心氣不足，因為邪之所乘，則使驚而悸動不安”。中醫藥在防治病毒性心肌炎方面已經顯示出較大的優勢，特別是應用中醫特色的辨證論治方法可取得較好的臨床療效。張伯禮教授在應用中醫藥治療心腦血管疾病上有著很深的造詣，積累了豐富的經驗。我們有幸跟隨張伯禮教授學習，現將吾師診治病毒性心肌炎之臨床經驗作一整理，與同道們共饗。

四診合參，首推望診

“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包”，從流行病學資料可知，50% 以上患者在發病前 1 ～ 3 周有上呼吸道或消化道病毒感染的前驅癥狀，有時外感雖解，但仍遺留咽部不適、咳嗽等肺系癥狀。

《靈樞·五色篇》曰: “以五色命臟，青為肝，赤為心，白為肺……”，《素問·五臟生成篇》: “色味當五臟，白當肺辛。”《證治準繩·察色要略》說: “白色屬肺金，主氣血不足也，乃手太陰肺經之色。”《靈樞·陰陽二十五人篇》提到: “金形之人，比于上商，似于白帝，其為人，方面白色，小頭小肩背，小腹……”，上商之人屬于手太陰肺經，他們的形體特征是皮膚白皙，頭小，肩臂窄小，身體瘦長，腹皮薄者。以上論述均揭示了面色白與肺密切相關，且色白者，肺氣易虛。肺為嬌臟，居上焦，易受邪，溫熱邪毒損傷肺衛，致使熱毒阻肺，心肺同居上焦，侵淫及心，灼傷心陰，耗傷心氣。

臨床上，病毒性心肌炎的病人觸之多見手心潮濕。何傳毅在《出汗異常》提到: “手足常潮濕多汗，多屬脾胃濕蒸旁達四肢”，《傷寒明理論》亦云: “手足汗出者，為熱聚于胃，是津液之旁達也。”且“汗為心之液”，故手心潮濕與心脾關系密切。現代醫學認為，病毒性心肌炎的發病機制包括病毒介導免疫損傷，自身免疫反應等，而脾臟為全身最大的免疫器官，在抗原刺激下會產生大量的淋巴細胞和漿細胞，發揮細胞免疫的作用。

中醫理論認為，脾失健運，易痰濁內生，子病及母，痰濕易擾動心神、蒙蔽心竅，而發為心悸。或由勞倦或早期妄投清熱解毒之藥，苦寒傷脾，脾失健運，導致濕阻脾胃，郁而化熱，濕熱熏蒸，胃中津液旁達于四肢，故手足常潮濕。臨床上也常并見一些胃腸感染的癥狀，如腹痛、便溏、食欲不振舌苔黃膩，故老師常根據痰濕輕重，選用連樸飲、藿香與佩蘭、茵陳與蒼術、萆薢、蠶沙、半夏、夏枯草等酌情治療。“有諸內必形諸外”，臨床癥狀的共性為臨床辨證可提供重要的依據。

吾師診治多例病毒性心肌炎病人后總結發現，大多數病毒性心肌炎的罹患人群多為身材瘦長、膚色白皙、手心潮濕、手掌縱線與指長相比較長、手指纖細者，與古代文獻理論與臨床實踐相合。

攻補兼施，寓攻于補

病毒性心肌炎是由嗜心肌病毒感染引起的，感染后可無自覺癥狀，或病毒感染后 1 ～ 3 周可有輕度心前區不適、心悸，心電圖可由 ST － T 改變，各種期前收縮，經過 1 個月逐漸恢復，某些病人亦可呈隱匿進展，數年后發現心臟逐漸增大，表現為擴張性心肌病，或呈急性發作，并發嚴重心律失常、心力衰竭、甚至猝死。隱匿進展者容易被忽略，而經觀察臨床中就診的大部分患者多為隱匿進展的患者，此類患者病程較長，易損傷正氣，且中醫認為，本病多由溫熱邪毒或濕熱邪毒侵襲，繼犯心脈，損傷心陰。故氣陰兩虛為發病之本，吾師在清熱解毒的同時需加益氣養陰之品，朱丹溪在《格致余論》上說: “因思內經有謂之虛者，精氣虛也;謂之實者，邪氣實也。

夫邪所客必因正氣之虛，然后邪得而客之，茍正氣實，邪無自入之理。”故在驅邪的同時，還需鼓動激發人體正氣，通過機體自身的能力抵抗抗原，實際上補中自有攻意，正氣復則邪自退，然需斟酌用量，滋補需防壅滯，以免導致助濕邪戀之弊。“舌為心之苗”，可根據舌象，判斷氣陰耗傷的程度，酌加北沙參、麥冬、五味子、黃精、玉竹、二至丸之類。

活血化瘀，氣血并治

本病早期病毒直接侵犯心肌使之發生炎癥、變性或壞死，可以認為是機體局部瘀血所致。而慢性期心肌結構異常，心肌細胞凋亡，心肌間質增生，形成心肌纖維化，成為頑固性心律失常的原因和向心肌病轉化的重要機轉，此組織結構的異常也可以看成是血瘀證之微觀辨證指標。

因此，無論急性期還是慢性期，活血化瘀藥物都應在辨證的基礎上配伍應用。且溫熱邪毒最易傷陰，火毒耗傷心氣，心氣不足，鼓動無力，營陰滯澀，也易形成瘀血。瘀血既成，失去正常的濡養功能，瘀血阻塞脈絡，進一步使氣血滯塞不暢，加重病情，即所謂虛可致瘀，瘀亦可致虛。所以瘀血不僅是病毒性心肌炎病程中的病理產物，同時亦是致病、加重病情的重要因素。

故吾師在益氣養陰、清熱解毒的基礎上，四診合參，根據瘀血的程度，酌加活血化瘀的藥物。若瘀血癥狀不著，往往加用丹參、郁金之品; 若瘀血癥狀顯著，則酌情丹參加量，并連用郁金、延胡索、降香、五靈脂之類，蓋“氣行則血行”，增加活血化瘀的力量。

防重于治，未雨綢繆

《素問·四氣調神論》云: “圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，未病已成而后藥之，亂已成而后治之，似渴而掘井，斗而鑄錐，不亦晚乎。”急性心肌炎短期內的預后是良好的，但是在若干年之后可能會導致反復發作的擴張型心肌病和心衰，由于病毒性心肌炎導致的慢性擴張型心肌病的病理過程復雜，所以至今還沒有治療心肌病的有效方法。故吾師強調需要見微防著，病未發而防之矣。該病的發作，與鏈球菌感染等慢性炎癥性疾病密切相關，所以吾師認為預防病毒性心肌炎發作的關鍵是防治感染性疾病。遣方用藥時，牛蒡子、射干等清熱解毒利咽的藥物常常存在于每個處方中，而且對于每一個患者，吾師都會囑咐預防護理的方法: 用食鹽和白開水配制淡鹽水，口嘗微咸即可，將其放入冰箱保鮮層冷藏，每天清晨及夜晚入睡前，用淡鹽水漱口，并用棉簽蘸取少量淡鹽水刷洗鼻道。如此可以起到清潔殺菌，預防上呼吸道感染，從病因上達到對病毒性心肌炎的預防作用。同時飲食調攝方面，囑其清淡飲食，避免劇烈運動，減輕心臟的負擔。

病案舉例

刁某，女，22 歲，2011 年 9 月 29 日夜間 12 點突發惡寒，發熱，咽痛，肌肉略酸痛，心慌，腹痛，腹瀉一次，自測 T: 38. 6，自服對乙酰氨基酚 1 片后安然入睡。于中午 12 點復測 T: 36. 8 ℃，至此已腹瀉 3 次，伴腸鳴腹痛，現頭重，咳痰咽痛，陣發心慌，望其身材高瘦，膚色白皙，觸之手心潮濕，掌指細長，HR: 100 次/min，舌淡紅苔黃厚膩，脈滑數。于天津中醫藥大學第一附屬醫院查: ECG 示: 竇性心律不齊，II、III、AVF、V3 － 6 導聯ST 段壓低 0. 05 mv，肌鈣蛋白 T 升高，柯薩奇病毒抗體陽性。

臨床診斷: 病毒性心肌炎。遂就診于本院國醫堂，求診于吾師。細審其證，當屬溫熱邪毒侵犯肺衛，殃及大腸，致使濕熱蘊結、熱擾心神。當先驅邪，治以清熱解毒化濕、理氣和中。

藥用: 藿香 15 g，佩蘭 15 g，白豆蔻 12 g，青蒿 15 g，砂仁 12 g，川樸 15 g，蘇梗 20g，干姜 10 g，黃連 10 g，薏仁米 15 g，金銀花 15 g，桑枝30 g，牛蒡子 12 g，射干 12 g，蘆根 30 g。

10 劑后復診，感冒癥狀已愈，但活動勞累后心悸氣短，休息后緩解，易疲勞，納可寐安，舌邊尖紅苔白厚微膩。

查體: HR:86 次/min，律齊。治以清熱解毒燥濕、益氣養陰、安神定悸。

藥用: 茵陳 20 g，蒼術 12 g，萆薢 20 g，牛蒡子 12g，射干 10 g，金銀花 15 g，赤芍 12 g，元參 12 g，玉竹 15g，夏枯草 20 g，丹參 30 g，郁金 15 g，女貞子 15 g，旱蓮草 15 g，苦參 15 g，砂仁 15 g，生龍齒 30 g，連服 10 劑，藥后未見明顯心慌，癥狀平穩，按第二方加減調理月余，病情基本控制。

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