中華醫學會腸外腸內營養學分會（CSPEN）近日發布了《中國成人患者腸外腸內營養臨床應用指南（2023版）》。CSPEN組織了國內近百位相關領域的專家，基于現有的循證醫學證據，圍繞以下主題進行闡述：營養篩查及評估；營養不良的診斷及監測；營養支持治療的診療流程、供能目標及衛生經濟學效益；腸內營養（EN）和腸外營養（PN）的適應證、啟動時機、輸注方式及配方的選擇；營養支持治療耐受性的監測、并發癥的預防及管理等，最終提出37個問題、60條推薦意見，旨在為腸外腸內營養的臨床規范應用提供參考。
本文節選指南中有關腸外營養的問題進行介紹。（完整版指南詳見文末下載鏈接）
如何規范進行腸外營養診療？
問題26：PN適用于哪些患者？
推薦意見41：PN適用于無法通過口服和（或）腸內途徑滿足其營養需求的患者（證據A，強推薦，99.3%）。
推薦意見42：對于需要營養支持治療的患者，若EN提供的能量和蛋白質低于機體目標需要量的60%，通過補充性PN（SPN）增加能量及蛋白質攝入量，以減低或避免喂養不足，改善臨床結局（證據A，強推薦，98.6%）。
推薦意見43：對于腸功能衰竭、短腸綜合征、腸缺血、高流量瘺及腹腔間隔室綜合征等患者，建議使用PN（證據B，強推薦，96.8%）。
推薦意見44：PN可改善晚期腫瘤患者的營養不良狀態（證據C，弱推薦，96.8%）。
問題27：如何確定PN的啟動時機？
推薦意見45：對于營養風險較高的患者（NRS 2002≥5分，NUTRIC≥6分），若48~72 h內EN無法滿足機體需要的能量及蛋白質的60%時，建議給予SPN；對于胃腸功能嚴重障礙且不能使用EN的重度營養不良患者，建議盡早啟動PN（證據B，強推薦，98.2%）。
推薦意見46：對于低營養風險的患者（3分≤NRS 2002<5分或NUTRIC<6分），EN支持治療7 d后仍未能達到60%目標喂養量時，應給予SPN（證據A，強推薦，99.3%）。
問題28：如何確定PN處方中葡萄糖與脂肪供能的比例？
推薦意見47：重癥或外科術后患者急性期應避免過高的糖脂比，以免加重糖代謝紊亂，脂肪供能一般為非蛋白熱卡的30%~50%（證據B，強推薦，99.6%）。
問題29：PN處方中脂肪乳劑如何選擇？
推薦意見48：與大豆油長鏈脂肪乳劑相比，中/長鏈脂肪乳劑可改善脂代謝、減輕免疫抑制反應；結構脂肪乳劑可均衡代謝，保護肝功能；魚油脂肪乳劑可調控機體炎癥反應，改善器官功能；橄欖油脂肪乳劑可減輕脂質過氧化；多種油脂肪乳劑（SMOF）優化脂肪酸配方，利于臨床獲益（證據B，弱推薦，98.9%）。
問題30：PN處方中是否需要常規添加谷氨酰胺（Gln）雙肽？
推薦意見49：外科和重癥患者腸道無法進行喂養時，PN添加Gln雙肽可維護腸黏膜屏障功能和免疫功能，減少感染性并發癥（證據A，強推薦，97.8%）。
推薦意見50：合并嚴重肝、腎功能障礙和休克的重癥患者，不建議補充Gln雙肽（證據A，強推薦，99.3%）。
通過PN 途徑添加的Gln 多采用雙肽的劑型，多項RCT研究推薦Gln 雙肽補充劑量為0.3~0.5 g·kg-1·d-1，不超過氨基酸總量的30%。兩項系統評價中，一項納入14個RCT研究共587例外科患者，一項納入40個RCT研究共約2000例患者，均提示經腸外途徑補充Gln雙肽可降低感染相關并發癥的發生并減少住院時間。另一項系統評價納入117個RCT研究共計9933例ICU 患者，其結果顯示PN添加Gln雙肽可減少感染性并發癥的發生。合并多器官功能障礙的重癥患者，尤其是肝、腎功能衰竭者，不宜補充Gln；在監測Gln濃度下實現個體化的補充，可能獲得更好的臨床結果。
問題31：PN處方中是否需添加ω-3 PUFA？
推薦意見51：需要PN的外科和重癥患者，添加ω-3 PUFA有助于調控炎癥反應，降低感染發生率，縮短住院時間（證據A，強推薦，97.8%）。
問題32：“全合一”PN有哪些臨床優勢？
推薦意見52：與單瓶輸注相比，“全合一”PN可減少代謝性并發癥的發生，降低相關感染風險，更符合機體生理代謝過程，是PN建議的應用模式（證據B，強推薦，98.9%）。
問題33：PN多腔袋（MCB）的特點和臨床優勢？
推薦意見53：MCB有多種規格，均具有處方較為合理、嚴格的質量標準和即開即用等特點，減少處方和配置錯誤，降低微生物污染和血流感染的發生，滿足多數患者的PN需求；規范使用MCB可節省人力成本，縮短住院時間，降低醫療費用，有較好的衛生經濟學效益（證據B，強推薦，98.3%）。
推薦意見54：對于需嚴格限制液體和電解質攝入、存在嚴重的代謝紊亂、有特殊營養素和液體量需求的患者，建議給予院內配制的個體化PN處方（證據C，強推薦，99.3%）。
問題34：PN處方中是否應包括多種維生素和微量元素？
推薦意見55：PN處方中應添加常規劑量的多種維生素和微量元素及電解質；添加時應考慮與營養液中其他成分相容性和制劑的穩定性（證據C，強推薦，99.6%）。
問題35：如何選擇PN的輸注途徑？
推薦意見56：應根據混合后的PN液滲透壓摩爾濃度選擇外周靜脈（≤900 mOsm/L）或中心靜脈輸注（>900 mOsm/L）；建議使用公式估算成人PN液滲透壓摩爾濃度（證據B，強推薦，99.3%）。
推薦意見57：中心靜脈導管尖端應放置在右心房與上腔靜脈交界處的水平，右側入路優先于左側入路，以降低血栓形成風險；單腔靜脈導管可降低導管阻塞或感染的發生率；經外周靜脈置入中心靜脈導管的穿刺風險較低，感染性并發癥較少，是較長時間PN輸注的主要途徑（證據B，強推薦，98.6%）。
問題36：如何使用PN輸注泵？
推薦意見58：建議采用循環輸注法實施PN，有條件者使用輸液泵控制輸注速度；與固定輸液泵相比，便攜式泵可提高家庭PN（HPN）者的生活質量（證據D，弱推薦，98.9%）。
問題37：如何處理PN并發癥？
推薦意見59：PN相關感染性并發癥多由于靜脈導管、腸源性和配置過程污染，規范選擇導管途徑和標準化維護、盡可能恢復腸內喂養是預防感染的重要舉措；預防性應用抗生素對預防導管相關感染無益（證據B，強推薦，99.6%）。
推薦意見60：較長時間PN治療易發生PN相關性肝病(PNALD)，盡早啟動腸內喂養、優化PN處方、控制感染及合理使用保肝藥物是防治的重要方法（證據B，強推薦，99.3%）。
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維營?丙氨酰谷氨酰胺注射液（50ml:10g;100ml:20g）是丙氨酰谷氨酰胺（Ala-Gln）的雙肽劑型。谷氨酰胺(Gln)是機體內氮和碳的重要運載工具，參與機體內許多代謝過程，對干細胞的分裂增殖起重要作用，既是DNA合成的調節劑、黏膜細胞RNA合成的重要能源物質，又是免疫系統中很多免疫細胞的重要燃料。丙氨酰谷氨酰胺輸注后在體內迅速分解為谷氨酰胺(Gln)和丙氨酸(Ala)，是臨床最常用的谷氨酰胺(Gln)劑型。
丙氨酰谷氨酰胺注射液在國內上市超過20年，大量臨床證據顯示其有較好有效性和安全性，合理應用可縮短住院時間，并可節省醫療費用。
維營?使用三層共擠輸液用袋，膜材生化惰性，阻隔性能、穩定性好，無熱原、無微粒；透光性好便于澄明度檢查；采用密閉輸液的方式，無需導入外界空氣，有效地避免了二次污染。升級包材可保證產品質量穩定，臨床使用更安全。
