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眩暈是一種運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺癥狀。幾乎每個(gè)人都有過，在快速旋轉(zhuǎn)幾次后立即出現(xiàn)短暫的旋轉(zhuǎn)性頭暈的眩暈經(jīng)歷。眩暈也可以是一種搖擺感或傾斜感。有些人會(huì)感到自身在運(yùn)動(dòng)，而另一些人則感到環(huán)境在運(yùn)動(dòng)。

眩暈是一種癥狀，而非一項(xiàng)體征，也非一種診斷。其原因是迷路、前庭神經(jīng)或腦干/小腦內(nèi)中樞前庭結(jié)構(gòu)的損傷或功能障礙引起的前庭系統(tǒng)不對(duì)稱。

對(duì)很多臨床醫(yī)生而言，眩暈是一個(gè)很棘手的問題，因?yàn)楹芏嗉膊《加羞@種癥狀，可以是良性疾病，也可以是立即危及生命的疾病(表 1)。然而在多數(shù)情況下，通過臨床病史，特別是癥狀的時(shí)程特點(diǎn)(表 2)，結(jié)合區(qū)分中樞性和周圍性病因的檢查發(fā)現(xiàn)(表 3)，能夠識(shí)別出需要緊急診斷性評(píng)估的患者。

表1 眩暈的原因

表2 眩暈常見病因的臨床特點(diǎn)

表3 外周性與中樞性眩暈的臨床特點(diǎn)

眩暈只是頭暈的一種。其他可能被患者視為頭暈的癥狀包括：暈厥前兆、不平衡感、非特異性或不明確的頭暈?zāi)垦！?duì)主訴頭暈的患者，初始處理是將其癥狀起因歸屬到這些廣泛分類中的某一類。本專題將討論對(duì)眩暈患者的臨床診斷方法。

臨 床 表 現(xiàn)

眩暈

眩暈是前庭功能障礙的主要癥狀。患者的眩暈常表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺；有些患者描述為自身的運(yùn)動(dòng)，而另一些患者描述為環(huán)境的運(yùn)動(dòng)。最常見的運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺為旋轉(zhuǎn)感。但不一定都是旋轉(zhuǎn)感，眩暈也可以是一種搖擺感或傾斜感。另外也并非所有患者都能用這類具體的術(shù)語來描述其眩暈癥狀。不明確的頭暈、不平衡感或定向障礙可能最終都證明是由前庭異常所致。另一方面，一些暈厥前兆患者有時(shí)會(huì)將頭昏眼花的昏眩感解讀為旋轉(zhuǎn)感。因此眩暈癥狀對(duì)前庭問題的敏感性和特異性并不是特別高。因頭部運(yùn)動(dòng)而加重的頭暈更具特異性。由于前庭系統(tǒng)旨在檢測(cè)頭部加速度，所以在需要其功能時(shí)，前庭缺陷最明顯。

急性中樞性和周圍性病變患者均可出現(xiàn)嚴(yán)重眩暈。然而當(dāng)眩暈癥狀不是那么明顯時(shí)，特別是存在與眩暈嚴(yán)重程度不相稱的明顯眼球震顫時(shí)，強(qiáng)烈提示中樞性病變，而非周圍性病變。

惡心和嘔吐

與良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)一樣，急性眩暈的典型表現(xiàn)是惡心和嘔吐，除非眩暈為輕度或時(shí)間很短。嘔吐可能十分嚴(yán)重，引發(fā)脫水和電解質(zhì)紊亂。重度惡心和嘔吐在中樞和周圍性病變中均可見，但在周圍性病變中更多見。

姿勢(shì)和步態(tài)不穩(wěn)

眩暈患者的姿勢(shì)穩(wěn)定性可受到影響。前庭神經(jīng)核發(fā)出信號(hào)到前庭脊髓束，繼而刺激維持姿勢(shì)的抗重力肌。

前庭單側(cè)病變對(duì)姿勢(shì)穩(wěn)定性的影響可有多種。總體來說，中樞起源性眩暈比周圍起源性眩暈對(duì)步態(tài)和姿勢(shì)的損害程度更大，這很可能是因?yàn)橹袠行圆∫蛞部赡軗p害涉及平衡和姿勢(shì)的其他通路。周圍起源性眩暈患者通常能夠行走，但是可能非常不愿意移動(dòng)。

前庭功能障礙的其他癥狀

前庭損傷的患者可能無眩暈主訴。事實(shí)上，在慢性前庭損傷或急性雙側(cè)對(duì)稱性前庭損傷中，眩暈并不常見。前庭損傷的其他癥狀可能包括：

傾斜錯(cuò)覺 ： 患者會(huì)感到自己和所處環(huán)境相對(duì)于重力有傾斜，甚至達(dá)到倒置的程度。這通常反映耳石器官(橢圓囊和球囊)或它們與中樞的連接受損。耳石功能紊亂也可造成側(cè)步(lateropulsion)或是向患側(cè)跌倒的趨勢(shì)。

跌倒發(fā)作 ： 前庭起源性跌倒發(fā)作的患者常有被推或拉向地面的感覺。與暈厥前兆和癲癇發(fā)作不同，跌倒發(fā)作時(shí)無暈厥或意識(shí)喪失，除非跌倒還導(dǎo)致頭部損傷。跌倒發(fā)作通常由前庭脊髓反射調(diào)節(jié)的張力突然喪失引起，但可由其他原因引起。

跌倒發(fā)作：是梅尼埃病的一項(xiàng)不常見特征。該癥狀有時(shí)稱為Tumarkin耳石危象，通常只見于晚期病例。上半規(guī)管裂和氨基糖苷類毒性也可引起這種表現(xiàn)。

空間定向障礙: 患者從急性眩暈發(fā)作中恢復(fù)后，常常還繼續(xù)存在伴隨頭部快速轉(zhuǎn)動(dòng)發(fā)生的短暫性空間定向障礙。敏感的患者會(huì)觀察到當(dāng)他們將頭轉(zhuǎn)向患側(cè)時(shí)，這種定向障礙更明顯。雙側(cè)前庭功能衰竭患者可能出現(xiàn)這種表現(xiàn)，而不是眩暈。

振動(dòng)幻視 :振動(dòng)幻視是指每當(dāng)頭部運(yùn)動(dòng)時(shí)就出現(xiàn)環(huán)境來回運(yùn)動(dòng)的視錯(cuò)覺及視物模糊，此為前庭眼反射(vestibuloocular reflex, VOR)受損的表現(xiàn)。有這種情況的患者在不平整的路面上行走或駕駛時(shí)，會(huì)覺得所有事物都在晃動(dòng)；患者常常不得不停下來并靜止不動(dòng)才能讀路標(biāo)。

無眩暈的平衡障礙 : 無眩暈的平衡障礙是急性雙側(cè)前庭功能同時(shí)喪失的一種常見表現(xiàn)，如氨基糖苷類抗生素出現(xiàn)毒性時(shí)發(fā)生的情況。因?yàn)闆]有明顯的前庭性不對(duì)稱，所以無眩暈出現(xiàn)。大部分雙側(cè)前庭功能喪失患者在頭部被動(dòng)運(yùn)動(dòng)期間會(huì)出現(xiàn)振動(dòng)幻視，如在高低不平的地面上行走或坐車時(shí)一樣。當(dāng)患者在黑暗中無法獲得空間位置的視覺線索時(shí)，不平衡表現(xiàn)得最明顯。

氨基糖苷類毒性是雙側(cè)前庭病最常見的病因，其次為梅尼埃病和腦膜炎。雙側(cè)前庭功能衰竭也是伴神 經(jīng) 病變和前庭反射消失的小腦性共濟(jì)失調(diào)綜合征( CANVAS)的關(guān)鍵特征。然而大多數(shù)病例起因不明。無眩暈的平衡障礙也是急性中線小腦病變或硫胺素缺乏的特征性表現(xiàn)。

評(píng) 估

病史

臨床醫(yī)生根據(jù)病史應(yīng)能鑒別眩暈與其他類型的頭暈，并且做出關(guān)于病變部位及類型的假設(shè)。通常將眩暈的病因分為周圍性病變和中樞性病變，它們各有不同的臨床特征，但是會(huì)有部分重疊。

時(shí)間過程

眩暈絕非一種永久性、持續(xù)性癥狀。即使前庭病變是永久性的，中樞神經(jīng)系統(tǒng)也能夠適應(yīng)這種缺陷，從而使眩暈在數(shù)日或數(shù)周期間消退。歷時(shí)數(shù)月的持續(xù)性眩暈并非前庭性的，但持續(xù)性不平衡可能是前庭性的。然而部分患者會(huì)描述有持續(xù)性頭暈，但實(shí)際上意味著他們對(duì)頻繁發(fā)作性頭暈始終具有易感性。

眩暈可以僅發(fā)作1次或是反復(fù)發(fā)作，可以持續(xù)數(shù)秒、數(shù)小時(shí)或數(shù)日。癥狀的時(shí)間過程為眩暈的病理生理基礎(chǔ)提供了一條最佳線索。

加重和誘發(fā)因素

移動(dòng)頭部時(shí)，所有眩暈都將會(huì)加重。很多患者在眩暈發(fā)作期間都可能極不愿意移動(dòng)。如果頭部運(yùn)動(dòng)不會(huì)加重癥狀，患者不太可能是眩暈。憑此特點(diǎn)并不能鑒別眩暈的病因。

某些類型的運(yùn)動(dòng)可能增加對(duì)耳石損傷的懷疑，耳石是檢測(cè)頭部線性加速度的器官。這包括電梯或堵車走走停停引起的不平衡，以及站在船上或浮動(dòng)船塢上。

BPPV發(fā)作通常由特定頭部運(yùn)動(dòng)或姿勢(shì)誘發(fā)，如在床上翻身、伸展頸部。

眩暈因咳嗽、打噴嚏、用力或過大的噪聲(Tullio現(xiàn)象)而加重時(shí)，應(yīng)該懷疑可能是外淋巴瘺(中耳與內(nèi)耳外淋巴隙之間異常相通)，或是上半規(guī)管裂(上半規(guī)管頂部存在缺損)。這兩種疾病都會(huì)使壓力從腦脊液腔傳到內(nèi)耳。

頭部創(chuàng)傷是重要的病史特點(diǎn)，可通過多種機(jī)制引起眩暈。報(bào)道稱，氣壓傷、中耳手術(shù)以及使勁舉重和排便會(huì)引起外淋巴瘺。

當(dāng)靜止視覺刺激(如有圖案的地毯或墻壁)或移動(dòng)的刺激(如大屏幕上的體育或動(dòng)作電影，電腦上滾動(dòng)，或商場(chǎng)里的人群)引起頭暈時(shí)，這表明持續(xù)性姿勢(shì)-知覺性頭暈(也稱為視覺性眩暈、視覺-前庭不匹配)。

近期頸部過度伸展性損傷，通常伴有持續(xù)性頸痛，提示椎動(dòng)脈夾層伴腦干或迷路缺血的可能性。

近期病毒感染癥狀可能提示急性前庭神經(jīng)炎，考慮原因?yàn)榈冖B神經(jīng)的病毒性或病毒感染后炎癥。然而，近期的病毒性疾病史既不具有特異性也不具有敏感性；報(bào)告該情況的前庭神經(jīng)炎患者不到一半。

相關(guān)癥狀

很多相關(guān)癥狀可能有助于區(qū)分眩暈的病因：

既往病史

檢查

體格檢查應(yīng)確定前庭功能障礙并區(qū)分眩暈的中樞性和周圍性病因。最有助于鑒別中樞性與周圍性眩暈的特征見表3。

眼球震顫 : 眼球震顫是眼球的節(jié)律性振動(dòng)。眼球震顫有很多種類型，某些類型的眼球震顫可定位于前庭系統(tǒng)的特定病變。

前庭系統(tǒng)的一個(gè)重要作用是在頭部運(yùn)動(dòng)時(shí)通過VOR保持凝視。急性單側(cè)前庭病變會(huì)導(dǎo)致前庭活動(dòng)的病理性不對(duì)稱。這將使得雙眼先是朝一個(gè)方向遠(yuǎn)離目標(biāo)緩慢移動(dòng)，隨后出現(xiàn)向反方向的快速糾正性運(yùn)動(dòng)。眼球似乎向快相方向“跳動(dòng)”。這種眼球震顫常稱為“自發(fā)性跳動(dòng)性眼球震顫”，在前庭活動(dòng)不對(duì)稱恢復(fù)正常或中樞神經(jīng)系統(tǒng)適應(yīng)前庭病變之前一直存在。

在急性眩暈患者中，當(dāng)患者直視前方時(shí)通常可觀察到眼球震顫。如果病變是周圍性的，眼球震顫的快相遠(yuǎn)離患側(cè)。患者向快相側(cè)凝視時(shí)，眼球震顫的頻率和振幅通常會(huì)增加，例如，向左側(cè)凝視時(shí)左跳性眼球震顫會(huì)增強(qiáng)(亞歷山大定律)。

眼球震顫的其他特征可用于確定眩暈為中樞性還是周圍性(表 3)：

●眼球震顫的類型 如果周圍性病變累及一側(cè)的所有3個(gè)半規(guī)管或前庭神經(jīng)，則會(huì)導(dǎo)致混合性水平-旋轉(zhuǎn)型跳動(dòng)性眼球震顫。水平型快相朝著正常耳震顫，而旋轉(zhuǎn)型快相是朝著眼上極震顫。周圍性病變導(dǎo)致的跳動(dòng)性眼球震顫偶爾表現(xiàn)為純水平型，但決不會(huì)是純旋轉(zhuǎn)型或垂直型。(同樣周圍性前庭病變決不會(huì)引起擺動(dòng)性眼球震顫。)中樞病變引起的跳動(dòng)性眼球震顫可能為各種軌跡。

●注視有抑制周圍性病變所致眼球震顫的趨勢(shì)，但是通常不會(huì)抑制源自中樞性病變的眼球震顫。這可通過Frenzel透鏡檢測(cè)，該透鏡是一種大型放大鏡，可以模糊視力并防止注視。戴上Frenzel透鏡時(shí)，如果眼球震顫增加，那么很可能是周圍性病變。

用眼底鏡檢查一只眼的過程中，通過遮蓋和不遮蓋另一只眼也可確定注視的影響。一組研究人員已提出，通過小手電筒(取代檢眼鏡)也可在注視和不注視的情況下檢查眼球震顫。如果遮蓋注視眼后眼球震顫增加，那么有可能是周圍性病變。應(yīng)謹(jǐn)記，在檢眼鏡檢查時(shí)，由于視神經(jīng)頭在眼球旋轉(zhuǎn)中心的后面，眼球震顫的方向看上去是相反的。

●在不同凝視位置檢查眼球震顫能提供其他的定位線索，對(duì)于周圍性病變，在所有凝視方向中，眼球震顫的主要方向保持一致。變向性眼球震顫(即，向右凝視時(shí)向右跳動(dòng)，向左凝視時(shí)向左跳動(dòng))，提示凝視誘發(fā)性眼球震顫，是由中樞環(huán)路異常所致。然而，不具備此特點(diǎn)也不能排除眩暈的中樞性病因。眼球震顫在集合時(shí)反向也提示中樞性病變。

平衡與步態(tài) ：可以不靠支撐站立或行走以及跌倒的方向或可提供關(guān)于眩暈起因的有用線索，但要說服嚴(yán)重眩暈患者嘗試行走可能十分困難。

單側(cè)周圍性病變通常導(dǎo)致患者向患側(cè)傾斜或跌倒。患者可能因眩暈而感到不舒服且不愿移動(dòng)，但是仍然能夠行走。閉目直立檢查時(shí)患者會(huì)向一側(cè)傾斜或跌倒。

急性小腦卒中患者常無法在行走時(shí)不跌倒。閉目直立檢查中傾斜或跌倒的方向可能多變。平衡測(cè)試的敏感性或許可通過其他操作增加，如閉眼、站立在泡沫上及頭部運(yùn)動(dòng)。

其他神經(jīng)系統(tǒng)體征 ： 若發(fā)現(xiàn)其他神經(jīng)系統(tǒng)異常則強(qiáng)烈提示存在中樞性病變，因此應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。應(yīng)檢查是否存在顱神經(jīng)異常、運(yùn)動(dòng)或感覺改變、辨距不良和異常反射。

尤其是在眩暈嚴(yán)重時(shí)，患者和醫(yī)生都可能忽視延髓外側(cè)梗死所致面部感覺異常、上瞼下垂、瞳孔大小不等和復(fù)視。

然而無其他神經(jīng)系統(tǒng)體征也不能排除中樞性病變。尤其是小腦中線或下部梗死，檢查時(shí)除發(fā)現(xiàn)眼球震顫和步態(tài)不穩(wěn)外，可能不會(huì)出現(xiàn)其他神經(jīng)系統(tǒng)體征。

診室聽力測(cè)試 ： 床旁聽力測(cè)試及鼓膜檢查有助于辨別眩暈的病因。耳鏡檢查可為急性或慢性中耳炎提供證據(jù)。

檢查者可通過幾種方法輕松地測(cè)試聽力。一種方法是在兩耳分別輕聲說話，然后讓患者重復(fù)所說內(nèi)容。另一種方法是檢查者的手放在靠近患者的耳朵處，但在其視野之外。然后，檢查者在一側(cè)摩擦手指，在對(duì)側(cè)假裝做搓指動(dòng)作，囑患者在聽到手指摩擦聲時(shí)報(bào)告給檢查者并指出是哪只耳朵聽到了。還有一種方法是振動(dòng)512Hz的音叉，將其靠近患者的一只耳朵，而后迅速靠近另一只，以使患者可以對(duì)比兩側(cè)響度。

Weber試驗(yàn)和Rinne試驗(yàn)用于區(qū)分傳導(dǎo)性聾和感音神經(jīng)性聾(表 4)：

表4 Weber和Rinne試驗(yàn)解讀：傳導(dǎo)性與感音神經(jīng)性聽力下降

● 在Weber試驗(yàn)中，將振動(dòng)的音叉置于前額正中處。如聽力正常，兩耳聽到的聲音一樣。當(dāng)患有感音神經(jīng)性聾時(shí)，聲音集中在正常耳。存在傳導(dǎo)性聽力損失時(shí)，聲音集中在患耳(圖1和表4)。

圖1聽力下降評(píng)估

● Rinne試驗(yàn)是為了發(fā)現(xiàn)傳導(dǎo)性聾。音叉置于患側(cè)耳后乳突骨部，以測(cè)試聲音的骨導(dǎo)。隨后將振動(dòng)的音叉置于距該耳約2.5cm處，以測(cè)試氣導(dǎo)。正常情況下，聲音的氣導(dǎo)好于骨導(dǎo)，并且將音叉置于耳旁時(shí)聽到的聲音將大于置于乳突處所聽到的聲音。若是存在傳導(dǎo)性聾，當(dāng)振動(dòng)的音叉在耳旁時(shí)，聽到的聲音會(huì)稍小或是根本聽不到，若是感音神經(jīng)性聾，骨導(dǎo)與氣導(dǎo)可能在音量上都會(huì)減少，但是氣導(dǎo)仍好于骨導(dǎo)(圖1和表4)。

單側(cè)感音神經(jīng)性聾提示周圍性病變，需要進(jìn)行聽力測(cè)定來確證。如果根據(jù)病史沒有發(fā)現(xiàn)單側(cè)感音神經(jīng)性聾的明確病因(如梅尼埃病)，則需對(duì)顱后窩和內(nèi)聽道進(jìn)行MRI或CT檢查。

雖然伴有聽力損失強(qiáng)烈提示眩暈起因?yàn)橹車裕珶o聽力損失的情況定位價(jià)值較小。

Dix-Hallpike試驗(yàn) — 針對(duì)位置的手法是用于有位置性頭暈史的患者以產(chǎn)生眩暈并引發(fā)眼球震顫。這些操作對(duì)靜息時(shí)沒有癥狀或眼球震顫、眩暈呈發(fā)作性的患者最有效。Dix-Hallpike試驗(yàn)用于檢查后半規(guī)管耳石癥，此為BPPV最常見的病因。有其他操作法可用于誘發(fā)相對(duì)少見的BPPV變異型(前半規(guī)管BPPV、水平半規(guī)管BPPV)的眼球震顫。

囑患者坐下，頸部伸展并轉(zhuǎn)向一側(cè)。而后迅速讓患者仰臥，從而使頭部懸于床邊。若無眼球震顫出現(xiàn)，患者保持此姿勢(shì)30秒。然后恢復(fù)到坐立狀態(tài)，再觀察30秒看是否出現(xiàn)眼球震顫，將頭轉(zhuǎn)向另一側(cè)再重復(fù)此操作法(圖 2)。

圖2 Dix-Hallpike試驗(yàn)

如果頭部偏向側(cè)的耳朵存在后半規(guī)管功能障礙，那么Dix-Hallpike試驗(yàn)常常能引起陣發(fā)性眩暈和眼球震顫。眩暈和眼球震顫通常在幾秒鐘的潛伏期后出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間少于30秒。眼球震顫有典型的軌跡，呈向上型和旋轉(zhuǎn)型震顫，眼上極朝向地面震顫。患者坐起來后，眼球震顫復(fù)現(xiàn)，但是方向卻是相反的。此試驗(yàn)應(yīng)在同側(cè)重復(fù)進(jìn)行；每次重復(fù)時(shí)，眼球震顫的強(qiáng)度會(huì)減弱、持續(xù)時(shí)間會(huì)縮短，從而證實(shí)了此現(xiàn)象的易疲勞性。但重復(fù)進(jìn)行該試驗(yàn)可能妨礙立即行治療性復(fù)位手法；考慮采用該療法時(shí)可推遲重復(fù)Dix-Hallpike試驗(yàn)。

潛伏期、短暫性、易疲勞性，加上典型的混合性垂直向上/旋轉(zhuǎn)方向，是診斷后半規(guī)管耳石癥所致BPPV的重要特征(表5)。較罕見的外周性位置性眩暈可能偏離這些特征，如前或水平半規(guī)管耳石癥所致外周性位置性眩暈，但發(fā)生偏離時(shí)也應(yīng)懷疑中樞性病變。Dix-Hallpike試驗(yàn)檢測(cè)后半規(guī)管BPPV患者的敏感性據(jù)稱高達(dá)88%。

表5Dix-Hallpike手法治療位置性眼震：周圍性眩暈與中心性眩暈的對(duì)比研究

頭脈沖試驗(yàn) ： 頭脈沖試驗(yàn)(或稱甩頭試驗(yàn))是指患者佩戴常用處方眼鏡時(shí)，囑患者保持眼睛注視遠(yuǎn)處某目標(biāo)，然后檢查者突然快速轉(zhuǎn)動(dòng)患者頭部，轉(zhuǎn)動(dòng)幅度約為15°；起始位置應(yīng)與正前方約呈10°。

正常的反應(yīng)是雙眼仍能保持注視目標(biāo)物(圖3)。異常反應(yīng)為轉(zhuǎn)頭會(huì)使患者雙眼離開目標(biāo)物(朝一個(gè)方向)，隨后掃視回目標(biāo)物；這種反應(yīng)提示轉(zhuǎn)頭側(cè)存在VOR缺陷，表明這一側(cè)可能存在周圍性前庭病變(內(nèi)耳或前庭神經(jīng))。應(yīng)用視頻眼震圖(video nystagmography, VNG)有助于解讀試驗(yàn)結(jié)果，提高準(zhǔn)確度。

圖3 甩頭試驗(yàn)

據(jù)報(bào)道在區(qū)分前庭功能障礙和非前庭性頭暈時(shí)，頭脈沖試驗(yàn)的特異性(82%-100%)高于敏感性(34%-39%)。但是在這些研究中，采用冷熱試驗(yàn)作為金標(biāo)準(zhǔn)可能不合適，可能會(huì)低估敏感性。一項(xiàng)研究報(bào)道試驗(yàn)期間頭部向前屈曲30°可使敏感性提高至71%-84%。一項(xiàng)小型病例系列研究顯示，14例出現(xiàn)氨基糖苷類前庭毒性的患者頭脈沖試驗(yàn)結(jié)果全部為異常。

據(jù)報(bào)道，頭脈沖試驗(yàn)結(jié)果異常有助于鑒別中樞性和周圍性眩暈，特別是在急性長時(shí)間眩暈的情況下，檢查者需要鑒別前庭神經(jīng)炎和小腦梗死。大部分單純小腦病變患者的頭脈沖試驗(yàn)結(jié)果正常，一項(xiàng)病例系列研究顯示34例患者中有31例是正常的。不過應(yīng)注意，周圍性損傷可能由內(nèi)耳或第Ⅷ顱神經(jīng)梗死引起。

其他前庭征象

在檢查中可能引出前庭功能障礙的其他征象。其中大多數(shù)征象的臨床和診斷效用尚屬未知，因?yàn)檫€未通過比對(duì)金標(biāo)準(zhǔn)的方法對(duì)它們進(jìn)行系統(tǒng)性研究。

這些檢查常分為提示靜態(tài)前庭不平衡的測(cè)試，如自發(fā)性眼球震顫、反向偏斜、眼傾斜反應(yīng)(ocular tilt reaction, OTR)和主觀視覺垂直線(subjective visual vertica, SVV)傾斜，以及提示動(dòng)態(tài)前庭不平衡的測(cè)試。后者提示VOR功能受損，在頭部運(yùn)動(dòng)期間VOR可保持視線穩(wěn)定。臨床上可用4種方法檢查VOR功能，包括頭脈沖試驗(yàn)、搖頭視力、搖頭后眼球震顫和冷熱試驗(yàn)。

●反向偏斜 — 反向偏斜是指核上性(相對(duì)于動(dòng)眼神經(jīng)核)病變(常位于腦干)引起的雙眼垂直性眼位偏斜。由于前庭病變可引起耳石-眼反射失衡，反向偏斜也可能是前庭病變所致。

將紅透鏡蓋住患者的一只眼，用白點(diǎn)光照向患者，同時(shí)囑其注意紅點(diǎn)相對(duì)于白點(diǎn)的位置，通過這種方法可以檢測(cè)垂直分離。應(yīng)移動(dòng)光線以觀察分離如何隨著側(cè)向和垂直注視改變。其他檢測(cè)斜視及確定其特征的方法包括遮蓋-去遮蓋試驗(yàn)或馬氏桿。

反向偏斜常常是“共同性”的，這意味著注視方向?qū)D像間距離的影響非常小。如果反向偏斜為非共同性，則需與第Ⅳ顱神經(jīng)麻痹等其他問題相鑒別。

●HINTS檢查 HINTS檢查包括頭脈沖試驗(yàn)(即甩頭試驗(yàn))、評(píng)估變向性(即凝視誘發(fā)性)眼球震顫以及眼偏斜試驗(yàn)。對(duì)于急性持續(xù)性前庭綜合征患者，存在以下任一種臨床體征則提示為中樞性眩暈而非周圍性眩暈：頭脈沖試驗(yàn)陰性、變向性眼球震顫或反向偏斜。

●眼傾斜反應(yīng) OTR是一種三聯(lián)征，即反向偏斜、雙眼扭轉(zhuǎn)傾斜伴眼上極斜向低位眼，以及頭部斜向低位眼。通常由累及耳石通路的中樞性病變引起。

●主觀視覺垂直線傾斜 SVV傾斜是耳石橢圓囊成分功能障礙所致急性靜態(tài)前庭不平衡的一種敏感體征。

反向偏斜、OTR和SVV傾斜，可見于急性周圍性前庭(耳石)病變或者累及小腦或腦干前庭傳導(dǎo)通路的急性中樞性病變。周圍前庭系統(tǒng)或延髓病變會(huì)導(dǎo)致反向偏斜，伴患側(cè)眼較低位和外旋[即向同側(cè)旋轉(zhuǎn)(ipsiversive)]，并且SVV向患側(cè)偏斜。中腦病變會(huì)引起相反的情況[即，朝向?qū)?cè)(contraversive)]。累及齒狀核的小腦病變也會(huì)引起朝向?qū)?cè)的OTR，而未累及齒狀核的病變可引起朝向患側(cè)的OTR。有這些表現(xiàn)的患者可能訴垂直復(fù)視，但也可能會(huì)出現(xiàn)視覺的傾斜幻覺。

搖頭視力 測(cè)試搖頭視力時(shí)讓患者佩戴其慣用的近視眼鏡看遠(yuǎn)處的視力表。佩戴慣用的眼鏡非常重要，因?yàn)閂OR可根據(jù)既定的旋轉(zhuǎn)性放大率校正，而這種旋轉(zhuǎn)性放大率會(huì)隨眼鏡矯正視力強(qiáng)度的不同而不同。讓患者以約2Hz的頻率小范圍連續(xù)搖頭時(shí)讀視力表。然后，患者在頭部靜止時(shí)再次讀視力表。搖頭視力比頭部靜止時(shí)的視力差4行以上提示VOR較差。

搖頭眼震 患者閉上眼睛或戴上Frenzel透鏡后左右搖頭15-40秒就會(huì)誘發(fā)搖頭眼震。搖頭會(huì)劇烈刺激雙側(cè)水平半規(guī)管，頭部速度數(shù)據(jù)儲(chǔ)存在小腦中，在停止搖頭后緩慢衰減。當(dāng)搖頭停止時(shí)，患者睜開雙眼而后嘗試目視前方。如果兩側(cè)激活程度相同，那么速度信息的消退是平衡的，眼球?qū)⒈３朱o止。如果單側(cè)迷路受損，則非對(duì)稱性神經(jīng)輸出會(huì)產(chǎn)生遠(yuǎn)離患側(cè)跳動(dòng)的眼球震顫。與快速甩頭試驗(yàn)和冷熱反應(yīng)不同，此項(xiàng)測(cè)試的結(jié)果在雙側(cè)對(duì)稱性病變患者中是正常的。單側(cè)中樞性前庭病變患者進(jìn)行此項(xiàng)檢查的結(jié)果為異常。

如果將冷熱試驗(yàn)作為金標(biāo)準(zhǔn)，則搖頭眼震檢查單側(cè)周圍性或中樞性前庭病變的敏感性為46%，特異性為75%。兩項(xiàng)關(guān)于前庭神經(jīng)炎患者的研究發(fā)現(xiàn)，搖頭眼震的發(fā)生率為95%-100%。

搖頭眼震還可鑒別中樞性病變與周圍性病變，但比其他體征更難預(yù)測(cè)。在周圍性前庭病患者中，誘發(fā)的眼球震顫朝向病變對(duì)側(cè)，但在延髓病變患者中，搖頭誘發(fā)的眼球震顫通常朝向病變同側(cè)，即使在自發(fā)性眼球震顫朝向病變對(duì)側(cè)時(shí)也是如此。當(dāng)搖頭引起垂直性眼球震顫時(shí)，這稱為“倒錯(cuò)性眼震”，并增加了中樞病變的可能性。

冷熱試驗(yàn) 冷熱試驗(yàn)時(shí)向外耳道灌注溫水或冷水。應(yīng)首先進(jìn)行耳鏡檢查，以確保耵聹不會(huì)妨礙水流向鼓膜并確定無鼓膜穿孔。患者取仰臥位，頭向上傾斜30°，以確保給予水平半規(guī)管最適刺激。

將44℃的溫水灌入耳道時(shí)，正常反應(yīng)為眼球震顫且快相朝向灌水耳。將30℃的涼水灌入耳道時(shí)會(huì)出現(xiàn)相反的反應(yīng)；此時(shí)正常反應(yīng)為眼球震顫且快相遠(yuǎn)離灌涼水耳。

若某側(cè)眼對(duì)涼水或熱水無反應(yīng)，則提示該側(cè)存在病變，常為周圍性病變。中樞性前庭疾病也可能導(dǎo)致冷熱敏感性降低，特別是累及前庭根入延髓時(shí)。該試驗(yàn)可引發(fā)明顯的不適，清醒患者會(huì)出現(xiàn)惡心和嘔吐；該方法很少在診室用于眩暈的評(píng)估，但是可能在前庭功能檢查室中有用(參見下文'眼震電圖掃描法和視頻眼震圖’)。冷熱試驗(yàn)也可用于評(píng)估昏迷。

●其他 在幾種中樞性和周圍性前庭病變中，過度通氣會(huì)誘發(fā)眼球震顫，對(duì)小腦腦橋腫瘤患者可能特別敏感。在一項(xiàng)研究中，小腦腦橋腫瘤患者中有84%出現(xiàn)朝向患側(cè)的過度通氣誘導(dǎo)的眼球震顫，而在其他前庭疾病中僅有34%的患者出現(xiàn)這種情況。

診斷性檢查

有些檢查可能有助于評(píng)估眩暈患者，包括腦影像學(xué)檢查、眼震電圖掃描(electronystagmography, ENG)和VNG、前庭誘發(fā)肌源性電位(vestibular evoked myogenic potential, VEMP)、聽力測(cè)定和腦干聽覺誘發(fā)電位(brainstem auditory evoked potentials, BAEPs)。這些專業(yè)性更強(qiáng)的檢查的適應(yīng)證(以及專科轉(zhuǎn)診的適應(yīng)證)并不明確。在決定是否進(jìn)行這些檢查時(shí)，鑒于嚴(yán)重疾病的患病率相對(duì)較低，應(yīng)該權(quán)衡這一點(diǎn)與檢查結(jié)果對(duì)預(yù)后和治療的影響。

腦部影像學(xué)檢查 對(duì)于病史和體格檢查提示中樞性病變致眩暈或前庭神經(jīng)鞘瘤(聽神經(jīng)瘤)的特定患者，需行腦MRI。對(duì)于診斷小腦梗死以及識(shí)別累及腦干或前庭神經(jīng)的病變而言，CT的敏感性明顯低于MRI。

對(duì)于急性持續(xù)性眩暈患者，通常很難區(qū)分是累及小腦的血管事件還是前庭神經(jīng)炎。后者呈良性病程，而前者可在短時(shí)間內(nèi)危及生命。較年輕的急性持續(xù)性眩暈患者如果沒有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征、有眼球震顫且檢查結(jié)果表明病因?yàn)橹車圆∽?注視抑制、向眼球震顫快相的反方向跌倒、水平型/旋轉(zhuǎn)型眼球震顫、頭脈沖試驗(yàn)結(jié)果異常)，且48小時(shí)內(nèi)有改善，則不需要立即行影像學(xué)檢查。但是如果檢查結(jié)果并不完全符合周圍性病變、患者存在明顯的腦卒中危險(xiǎn)因素、有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征、患者不能行走或眩暈伴新發(fā)頭痛，則需行神經(jīng)影像學(xué)檢查。

首選檢查為MRI和磁共振血管造影(,MRA)。MRI可在顱后窩梗死第1日就檢測(cè)到梗死灶，但隨后或連續(xù)進(jìn)行檢查時(shí)敏感性更高。MRA檢測(cè)后循環(huán)狹窄或閉塞的敏感性和特異性均超過95%。

如果無法行MRI或患者體內(nèi)有金屬植入物，也可行小腦薄層CT。在梗死發(fā)生后的最初數(shù)小時(shí)內(nèi)，掃描結(jié)果通常是正常的，且其檢出早期梗死和小型占位病變的敏感性總體上不如MRI。但是腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血通常在CT上會(huì)立刻顯現(xiàn)出來。因此當(dāng)患者的臨床特征與小腦出血相符且無法立即進(jìn)行MRI檢查時(shí)，應(yīng)當(dāng)行腦CT掃描。一項(xiàng)基于急診科的研究顯示頭部CT掃描的診斷率比MRI低(2% vs 16%)。

眼震電圖掃描法和視頻眼震圖 ENG采用電極記錄眼球運(yùn)動(dòng)，VNG則采用攝像機(jī)來記錄眼球運(yùn)動(dòng)。這些技術(shù)記錄并量化自發(fā)性和誘發(fā)性眼球震顫。大多數(shù)平衡障礙醫(yī)療中心和很多專科醫(yī)生使用ENG或VNG來評(píng)估前庭功能和眼能動(dòng)性。

通過一系列試驗(yàn)，例如眼動(dòng)篩查、位置性測(cè)試、頭脈沖試驗(yàn)、冷熱試驗(yàn)及旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)聯(lián)合ENG或VNG，可幫助區(qū)分中樞性和周圍性病因。在前庭檢查室中進(jìn)行的冷熱試驗(yàn)對(duì)前庭疾病具有一定的敏感性，但是不能準(zhǔn)確區(qū)分中樞性前庭病和周圍性前庭病變。

一般來說，當(dāng)患者的癥狀對(duì)簡(jiǎn)單治療(如美克洛嗪或倍他司汀)無反應(yīng)，癥狀持續(xù)超過1-2周，或使患者喪失能力而需要進(jìn)一步的診斷信息時(shí)，則需要到前庭檢查室檢查。

前庭誘發(fā)肌源性電位 — VEMP是評(píng)估耳石功能的新方法：

●評(píng)估球囊功能的頸部VEMP(cVEMP)是向一只耳朵傳遞響亮的聲音，同時(shí)記錄同側(cè)胸鎖乳突肌的肌活動(dòng)。

●眼VEMP主要用于評(píng)估橢圓囊功能，記錄頭部振動(dòng)時(shí)的眼外肌電位[64]。

例如，cVEMP對(duì)于檢測(cè)上半規(guī)管裂綜合征特別有用，后者表現(xiàn)為cVEMP閾值降低。

聽力測(cè)定 聽力測(cè)定識(shí)別聽力損失的敏感性高于診室檢查，還能夠量化高頻和低頻聽力損失。成套聽力測(cè)試還可用于確定是否存在重振，并測(cè)試詞匯識(shí)別。

聽力測(cè)定診斷眩暈患者的作用有限。雖然梅尼埃病、前庭神經(jīng)鞘瘤等疾病有特征性表現(xiàn)，但不結(jié)合其他因素的情況下，成套聽力測(cè)試并不能真正診斷具體疾病。不過，聽力圖的敏感性較高，幾乎能發(fā)現(xiàn)所有前庭神經(jīng)鞘瘤病例的單側(cè)聽力損失，還可用于篩查該病。另外，發(fā)現(xiàn)低頻感音神經(jīng)性聾有助于確診梅尼埃病。

腦干聽覺誘發(fā)電位 BAEPs檢測(cè)聽神經(jīng)瘤的敏感性為90%-95%。任何類型感音神經(jīng)性聾都會(huì)破壞聲音由耳蝸傳至腦干的模式，因此異常的檢查結(jié)果沒有特異性。在評(píng)估眩暈或疑似前庭神經(jīng)鞘瘤的患者時(shí)，不再常規(guī)使用BAEPs檢查。

診斷方法

總結(jié)與推薦