全院疑難病例討論每月都會召開一次，今天討論的是一個不明原因的肝功能異常，先由主管的黃醫生介紹。
感染科黃醫生說道：“患者是一個16歲的小姑娘，外地來杭州打工，她在10天前因乏力伴頭痛、月經不調，至當地醫院就診，予以'漢方己甲素’、'養血清腦丸’對癥治療頭痛，'黃體酮片’、'金鳳丸’調整月經。沒想到用藥一周后出現惡心，伴嘔吐，嘔吐物為胃內容物，厭油膩食物，同時伴眼黃、尿黃，尿色如濃茶樣，還有上腹部脹；但沒有解陶土樣大便，也沒有全身皮膚瘙癢、皮疹、關節疼痛等癥狀。去當地醫院就診，查血生化示肝酶正常（ALT 26U/L,、AST 93U/L、γ-GT 111U/L）；但膽紅素明顯增高（總膽紅素561.40μmol/L , 結合膽紅素 390.20μmo/L , 間接膽紅素 167.30umol/L）；乙肝病毒表面抗原陰性。當地醫院處理不了，建議到我院治療。”
我問道：“患者以前患過肝炎嗎？”
黃醫生說：“沒有，既往史、個人史和家族史均沒有異常情況。”
我繼續問道：“查體有什么異常發現嗎？”
黃醫生答道：“T38.0℃，BP:133/58mmHg,P98次/分,R20次/分，神清，精神軟，皮膚鞏膜明顯黃染，無蜘蛛痣，無肝掌，無腹壁靜脈曲張，淺表淋巴結未及腫大，心肺聽診正常。腹平軟，劍突下有壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征陰性，移動性濁音陰性，腎區無叩痛，腸鳴音3次/分，雙下肢無浮腫，神經系統檢查均呈陰性。”
我繼續問道：“到我院后化驗檢查有什么異常嗎？”
黃醫生說道：“剛到我院復查肝功能發現肝酶輕度異常（ ALT 68U/L， AST 91U/L， GGT 108U/L）,膽紅素較前略有下降（TB 426.9umol/l，DB 311umol/l,UB 115.9umol/l）；凝血酶原時間23s，國際標準化比值 2.07，纖維蛋白原 1.44g/l，PTA 28.6%。血常規：WBC 7.1*10E9/L, 血紅蛋白82g/l,血小板 133*10E9/L。甲胎蛋白43ng/ml；血氨：11umol/L;血沉 38mm/h；纖維化五項：層粘連蛋白 285ug/l ↑，透明質酸 465ug/l ↑，III型前膠原 349ug/l ↑，IV型膠原 289ug/l ↑，前白蛋白 109mg/l ↓。病毒肝炎系列、抗核抗體系列、自身免疫性肝炎抗體、甲狀腺功能、艾滋、梅毒抗體、巨細胞、EB病毒均陰性。上腹部B超示肝腫大伴回聲改變。”
我問道：“這有點奇怪了，膽紅素這么高，而肝酶卻接近正常，這算是膽酶分離嗎？這算是肝衰竭嗎？”
黃醫生說：“這種理論上算是肝衰竭，但由于膽紅素太高，有一定風險，因此我們在應用藥物的基礎（腺苷蛋氨酸+乙酰谷胱甘肽+熊去氧膽酸 ）上，還是先給患者進行人工肝治療。經過4天治療后，體內的膽紅素水平終于降下來了。”
我繼續問道：“這次肝功能嚴重異常的原因是什么呢？從病史上看患者在發病前有明確用藥史，藥物性肝炎應該是要首先考慮的吧？”
黃醫生說道：“你說的沒錯，患者所用的藥據報告也的確有一定比例會導致肝功能異常，例如漢方己甲素、金鳳丸中的何首烏潛在肝毒性。但是理論上肝酶會明顯升高，而這位患者肝酶升高程度不明顯不能解釋這一假說。”
我問道：“這看來有點頭痛了，那自身免疫性肝病呢？”
黃醫生說道：“自身免疫性肝炎以女性多見，但好發年齡在30-40歲，通常發病比較隱匿，可以沒有癥狀，直到病變明顯活動時，才會出現慢性活動性肝炎的臨床表現，例如乏力、食欲減退和肝區疼痛，病情進展會出現黃疸、肝臟腫大。但與其他肝病不同，本病肝臟外的表現常見，可有發熱、關節痛、皮疹等表現，最主要的是血清免疫學抗體中一些自身抗體陽性。”
我問道：“B超說肝回聲改變，有沒有進一步CT檢查一下？“
黃醫生說：“做了增強肝臟CT，答案就在CT里。當然由于我們以前沒遇到過這樣的影像學表現，所以看不明白CT時肝內彌漫密度增高的結節會是什么？所以我們請教了放射科的楊醫生幫我們來揭開謎底吧！”
楊醫生接過話茬說道：“大家注意看CT上的肝臟體積略微縮小，肝內密度比較均勻，但測定CT值呈現高密度數值。這種情況在肝臟病變中非常少見，只有代謝性疾病才有這種情況，查閱書籍后可以明確為銅藍蛋白沉積癥。”
黃醫生說道：“好了，謎底揭開了，我們就地一步完善相關檢查，血銅藍蛋白113mg/l（正常范圍210-530），24小時尿銅：30884 ug/24h (正常范圍15-60)，做肝臟穿刺病理檢查發現肝組織內可見銅沉積。”
我驚叫道：“這就是肝豆狀核變性，這么多年來我還沒遇到過一例，真是意外啊。那這個病除了我們常聽說的涉及肝和顱內豆狀核外，還有什么臨床表現呢？”
黃醫生說道：“大家不知上學的時候有沒有聽過銅藍蛋白有一個很特殊的體征叫角膜色素環，又被稱作Kayser-Fleischer環。”
我回答道：“聽說過，但從未見到過，這個病人你們看到了嗎？明顯嗎？”
黃醫生答道：“在每天查房的時候，我們也感覺患者的眼睛很奇怪，但又說不上什么病。明確診斷本病之后，我們認真地請眼科醫生來會診，確定了存在這個K-F環，這個環起自角膜緣，2-3mm寬，表現為藍綠色。這個色素環其實是由無數小色素顆粒（也就是銅）沉積于角膜后彈力層形成的。”
楊醫生插話道：“這個病的確非常少見，工作20年，大概也只有2-3例。不知這個病是怎么發生的，給我們介紹一下。”
黃醫生說：“肝豆狀核變性的確是個罕見病，發病率在1/30,000-1/100,000之間，即使是我專門搞肝病的醫生這十年了就遇見過4個。它的發病年齡集中在5-35歲，是常染色體隱性遺傳代謝性疾病。它的致病基因是ATP7B，這個基因產生的ATP7B蛋白是銅轉運P型ATP酶。一旦這個基因突變就會導致過量的銅沉積在肝臟、大腦、角膜、腎臟等部位，導致肝功能受損、K-F環陽性、神經系統受累、精神癥狀、腎功能損害等一系列臨床表現。”
我疑惑了一會問道：“那這個小女孩是不是在一個慢性肝病的基礎上由于藥物誘發了一個急性肝損傷呢？”
黃醫生說道：“你猜測的對，其實在認真追問病史和查體后，我們也發現患者存在震顫和不自主運動，就是雙手不自主的發抖。另外有些精神異常和智力下降的表現，而這是銅沉積到腦中的表現。”
