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平穩(wěn)降壓、持續(xù)達(dá)標(biāo)

血壓是一個始終處在不斷變化過程中的生理指標(biāo)。對于慢性腎臟病患者，最新改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）指南提出，收縮壓管理目標(biāo)是＜120mmHg^[^1]。對于高血壓患者而言，我國最新高血壓防治指南提出的血壓控制目標(biāo)是＜140/90mmHg^[^1]。

但僅僅控制血壓值，血壓管理就達(dá)標(biāo)了嗎？

在2021中國高血壓年會上，四川大學(xué)華西醫(yī)院張新軍教授總結(jié)了血壓變異對血壓的控制和防止腎損害的影響，闡述了血壓達(dá)標(biāo)和平穩(wěn)降壓的重要性，讓我們一起來學(xué)習(xí)一下吧！

血壓的三種變異

1. 短時變異

24小時內(nèi)的血壓變異，一般用動態(tài)血壓監(jiān)測。

若一個患者的血壓在24小時的讀數(shù)當(dāng)中，出現(xiàn)了明顯增高或者下降的波動，這種短時變異不僅增加了血壓管理的難度，同時也可能導(dǎo)致患者因血壓在短時間內(nèi)升高出現(xiàn)頭暈、頭痛等癥狀，這種情況在老年或者自身血管調(diào)節(jié)功能減退的人群中應(yīng)尤其注意。所以，無論高血壓患者是否已經(jīng)接受降壓治療，血壓的短時變異都是值得關(guān)注的。

2. 晝夜節(jié)律變異

杓型血壓在人群中最常見，是指夜間的血壓比白天的血壓低10%-20%。杓型的血壓白天出現(xiàn)2個高峰，夜間出現(xiàn)1個低谷，也就是白天的早晨6-9點(diǎn)以及下午16-18點(diǎn)屬于血壓的高峰期，而在凌晨的2-3點(diǎn)屬于低谷值。有部分患者表現(xiàn)為夜間血壓上升的反杓型血壓狀態(tài)，目前很多研究中，都顯示了夜間高血壓狀態(tài)可能更容易導(dǎo)致發(fā)生血壓相關(guān)性疾病。

3. 晨峰現(xiàn)象

晨峰現(xiàn)象表現(xiàn)為夜間熟睡時血壓的低谷，與清晨覺醒以后血壓上升到峰值之間的差距。正常情況下，無論是正常血壓的人還是高血壓患者，都存在一定的晨峰現(xiàn)象，但是如果這種晨峰幅度很大，或者上升速度過快，那么也可能產(chǎn)生一系列的臨床問題。

血壓變異會造成這些危害：

1、根據(jù)國際動態(tài)血壓注冊研究的大樣本數(shù)據(jù)，血壓短時變異的增大可能增加心腦血管事件的風(fēng)險，包括腦卒中、心臟事件、心血管死亡。

2、一個風(fēng)險模型研究提示，反杓型血壓的人發(fā)生腦卒中事件的概率，可能比其他正常杓型血壓的人，增加接近3倍。因此從疾病管理的角度，需要特別關(guān)注那些白天血壓都正常，到了晚上血壓卻升高的隱匿性高血壓患者。

3、晨峰每增加10mmHg，臨床腦卒中事件的風(fēng)險有可能增加20%以上；如果晨峰非常顯著，增加到40-60mmHg，同時帶來成倍卒中風(fēng)險的增加。

從管理高血壓——平穩(wěn)降壓、持續(xù)達(dá)標(biāo)這個角度來講，關(guān)注血壓變異是毋庸置疑的。

圖1：影響血壓的變化的因素

高血壓變異的相關(guān)基礎(chǔ)研究

一個對照試驗將高血壓人群與正常人群分為兩組，結(jié)果顯示高血壓患者本身血壓的變異性會明顯高過血壓正常的人，同時會帶來更多的靶器官損害，及提高心臟左心室肥厚的檢出率。

但一般情況下，血壓越高的人更容易導(dǎo)致器官損害，若想要說明血壓波動的加大（血壓變異），是否獨(dú)立于血壓水平造成的器官損害，必須要用相應(yīng)的技術(shù)手段去檢測血壓值過高本身的的影響。該研究沒有校正血壓本身的影響，因此很難直接得出血壓變異加大會造成靶器官損害這一結(jié)論。

表1：老年高血壓組血壓變異性與正常對照組的比較

另一基礎(chǔ)研究將高血壓大鼠分為兩組，一組是SAD組，制備了切斷頸動脈竇壓力感受器傳入神經(jīng)的一種模型，讓大鼠喪失血壓自身調(diào)節(jié)的能力；這種大鼠的血壓高，波動程度加大，模型顯示SAD處理的大鼠血壓變異程度加大，導(dǎo)致腎臟發(fā)生了損害，另一組為對照組。

該研究通過對血管組織的染色，反應(yīng)了高血壓對腎血管和腎實質(zhì)的損害。從組織染色的角度，根據(jù)血管損害的嚴(yán)重程度，分為0到3級不同的級別：0級血管腔是完整的，血管壁的結(jié)構(gòu)是正常的，管腔是通暢的；3級的血管完全閉塞。結(jié)果顯示，經(jīng)過SAD處理的大鼠腎內(nèi)血管處于2級和3級的比例明顯高于對照組大鼠，這也說明了血壓變異程度的增大，波動穩(wěn)定性地下降，也會帶來腎臟血管的損害。

圖2：大鼠實驗血壓對比

學(xué)者還發(fā)現(xiàn)血壓變異，導(dǎo)致SAD組大鼠相應(yīng)的組織器官（如心肌、腎臟）的炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激狀態(tài)指標(biāo)要明顯增加，這說明血壓波動程度的加大，導(dǎo)致獨(dú)立于血壓水平之外的組織炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)更為顯著。

圖3：研究截圖

前文通過基礎(chǔ)研究的結(jié)論來闡述血壓的變異造成獨(dú)立于血壓之外的負(fù)面影響，為臨床上管理高血壓患者帶來了一些理論基礎(chǔ)。

關(guān)于血壓變異性：從理論到臨床實踐

為了具體研究血壓的變異造成獨(dú)立于血壓之外的這種影響，還是少不了臨床研究。

近年來在腎臟疾病血壓變異性的臨床研究中，大多都聚焦于血壓節(jié)律異常和腎臟終點(diǎn)之間的關(guān)系。具有如夜間高血壓這類節(jié)律異常特征的患者，發(fā)生蛋白尿、終末期腎臟病、血液置換等事件的可能性會增加。

血壓短時變異程度的增大可能造成慢性腎臟病預(yù)后指標(biāo)增加的風(fēng)險。通過各項研究分析得出血壓穩(wěn)定性更好、變異系數(shù)更低的這一組，心腎事件發(fā)生風(fēng)險更低。

血壓管理需要達(dá)標(biāo)，也需要穩(wěn)定降壓

在降壓的治療過程中，保持24小時內(nèi)血壓的平穩(wěn)將會對患者的預(yù)后產(chǎn)生重要影響。其他研究也顯示，在隨訪間血壓變異處于更高峰位的人群中，終末期腎臟事件的風(fēng)險發(fā)生率相對更高，說明了在這類患者長期管理的過程中，需要力求保持血壓的穩(wěn)定，否則腎臟的損害的風(fēng)險也會明顯增加。

對于一些合并糖尿病的高血壓患者來說，兩種疾病造成的累加損害效應(yīng)更值得關(guān)注。這類患者更不容易保持血壓穩(wěn)定，臨床管理的難度相對更大，因此需要特別關(guān)注，在降壓達(dá)標(biāo)的同時，更好地維持血壓的穩(wěn)定性。

總結(jié)

有夜間高血壓、顯著晨峰現(xiàn)象、以及血壓短時變化很大的這類患者需要重點(diǎn)關(guān)注。同時高血壓管理的重點(diǎn)是，既要強(qiáng)調(diào)降壓達(dá)標(biāo)，同時也需要保持血壓的穩(wěn)定控制達(dá)標(biāo)。才能為患者帶來更好的臨床預(yù)后。

參考文獻(xiàn)：

[1]Cheung AK, Chang TI, Cushman WC, et al. Executive summary of the KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease[J]. Kidney Int, 2021, 99(3): 559-569.

[2]《中國高血壓防治指南》修訂委員會.中國高血壓防治指南（2018年版）[J]《心腦血管病防治》2019年19卷1期1-44頁.

本文來源：醫(yī)學(xué)界腎病頻道

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