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冠狀動脈CTA診斷報告書寫的規范化

中國醫科院阜外心血管病醫院  呂濱

1， CTA較ICA（冠狀動脈造影）能反映斑塊的信息，以及心肌、瓣膜、心包、肺臟等信息。

2， 診斷冠心病金標準是ICA；

3， CTA價值在于對中低危人群組的篩查；

4， 首先閱讀CT平掃圖像；60歲以上如果沒有鈣化，那么冠心病的可能性可能小于5%。如果發現鈣化，重點要看鈣化周圍有無非鈣化斑塊。

5， 觀察冠狀動脈應逐個節段循序；心肌分17個節段；

6， 觀察病灶應該三維觀察：狹窄程度、斑塊累及范圍、大致的組織構成；以及心包、肺臟、縱膈等信息。

7， 合格的圖像格式：

TRA：灰度最好、偽影最少；但不直觀、對迂曲結構顯示欠佳；120KV時，窗寬窗位分別是800和300Hu左右。對TRA圖像的觀察，應占總診斷時間的80%左右。觀察順序：三維-TRA-三維。

MPR：在COR/SAG以及類似ICA的多角度觀察；

CPR:沿管腔剖開的方法對于顯示鈣化和狹窄較清楚。在MPR基礎上，沿血管腔中心重建圖像，但是必須確定該中心線是準確的，否則形成假狹窄。

MIP：對于非鈣化斑塊顯示的狹窄和造影幾乎可以媲美，問題也在于鈣化斑塊會擋住狹窄，尤其大量鈣化不太適合；鈣化會影響血管腔的觀察，造成假陰性。

VRT:形成三維立體彩色心臟和血管，用來顯示整體外形和相鄰關系、大血管、搭橋血管，以及先心病結構，會診、教學、給患者講解；大量鈣化和管腔造影劑重合不易顯示狹窄，但是對于非鈣化斑塊可以顯示，一般不用來評估狹窄。

幾種方法要結合應用，如果在三維上顯示某一部位有狹窄，則要在橫斷圖像上一定要觀察相應部位做具體分析，如在三維上有狹窄，但在橫斷上看上去模糊、發虛，則可能是運動偽影。

8， 冠脈的鈣化掃描（平掃）加CTA。鈣化積分（Agatston積分、容積積分等），應該按照每支冠狀動脈血管報告積分，以及總積分；冠狀動脈外的鈣化，如主動脈瓣、二尖瓣環和主動脈壁等，可以進行少量、中量、大量等半定量描述。

9， 圖像質量和重建偽影：各種運動偽影、鈣化、金屬物、噪聲和對比劑注射不良等，均可導致圖像質量的降低，從而難以診斷管腔的狹窄；

    “階梯狀偽影”，該偽影可由于呼吸和身體運動、不同采集之間患者的心率不一致等造成；表現為血管層面的錯開，在橫斷圖像上擬似為狹窄；

    “硬線束偽影”（Beam-hardening artifact）金屬或鈣化等高密度物質產生的偽影，也稱為“暈狀偽影”（Blooming artifact）或“線狀偽影”（Streaking artifact）

信噪比的降低和對比劑密度的不足，可因為患者過于肥胖、選擇采集時相不合適、心電調制選擇了不合適的管電壓和管電壓導致。

10，             觀察冠狀動脈的內容：多個層面觀察各個冠狀動脈節段；判斷各種圖像偽影；分析病變解剖結構和組織成分，是有限度的；冠狀動脈狹窄程度。

11，             冠狀動脈解剖和病理：

①觀察冠狀動脈起源和走行；[描述內容舉例：前降支的近段（6段）可見一局限性（小于1cm）、節段性（1-3cm）、彌漫性（病變范圍累積超過3cm）偏心性或環狀非鈣化斑塊，導致管腔狹窄估測為幾度（共5度：輕度小于50%，中度50-70%）。] 

大于70%要上造影做支架，小于70%可能藥物。有的鈣化導致狹窄，有的鈣化不導致狹窄，對于鈣化局部冠狀動脈狹窄程度的判斷，CT有限度，無法準確判定。

②觀察的描述管壁異常組織和病變，即粥樣硬化斑塊，描述斑塊時采用“鈣化斑塊”、“非鈣化斑塊”和“混合斑塊”，不建議使用“易損斑塊”“纖維斑塊”（腔內超聲下診斷，但也不一定準確）“軟斑塊”'脂核”等，因為CT對細微病理結構的識別能力有限；

③圖像質量良好時，建議描述是否有“潰瘍”“夾層”“重構”和具體形態等。

12，             冠狀動脈狹窄的診斷：推薦的狹窄程度分級

正常：無斑塊和狹窄（狹窄率為0%）

輕微：指可見斑塊，狹窄小于25%；

輕度：25-49%狹窄，但沒有血流動力學意義；

中度：50-69%狹窄，狹窄可能造成血流受阻；

重度：70-99%狹窄，狹窄造成血流受阻；

閉塞：100%狹窄。

限度：CT難以準確定量斑塊大小和計算狹窄率。如何準確判斷狹窄程度：是50%還是75%，治療方案完全不同。鈣化影響狹窄率的診斷：導致64%的假陽性和假陰性；導致診斷重復性小于90%（兩個或三個人的診斷要基本一致）。見鈣化就診斷狹窄或見鈣化就不做診斷是兩個極端（有的鈣化位于管壁，不影響管腔觀察；如果確實有大量鈣化，可以描述為：局部可見大量鈣化，影響管腔的觀察，或者狹窄對診斷受限）。1.5mm以下細小血管診斷不準確，建議對大于2mm血管做診斷。非鈣化斑塊CT幾乎可與造影媲美。

優勢：可以大致測量一下密度范圍，血栓在30Hu以下（可用導絲打通），纖維硬血栓30到50以上（不可用導絲打通）。而臨床主要根據病程估測。

13，             冠狀動脈搭橋血管和支架的評價：①CT評估搭橋血管通暢性與造影相比準確性很高，需要對搭橋血管的狹窄準確定位，并診斷狹窄率；需要描述冠狀動脈病變（建議參考造影）。②CT能夠評價大多數支架的通暢性，但是對支架再狹窄的診斷，取決于支架材料和直徑。③支架遠端管腔有對比劑充盈，并不能完全肯定支架通暢，支架內對比劑的顯示情況更加重要。

支架內再狹窄率診斷受限；取決于支架材料、金屬絲粗細；小于3mm支架不評估；周圍鈣化斑塊影響診斷。（只能提示支架內可見新生的低密度病灶，無法診斷狹窄率；或描述為支架內觀察受限。但是可提示支架遠段通暢，不要寫支架內通暢）

14，             冠狀動脈以外心臟結構的描述：心腔、心包、房間隔和室間隔、房室瓣、大血管瓣膜（主動脈和肺動脈瓣）、肺動脈和肺靜脈、主動脈及其分支等。心肌厚度、心腔大小、心肌和心腔內異常密度影、先天性異常等描述。如果有臨床需要，還需要對左心室功能進行評估。

15，             心臟外病變的描述：縱隔、肺門、氣管支氣管、雙肺、胸膜和胸壁、食管的胃、肝、脾等器官。應該對視野中所有組織和器官進行觀察，發現病變時應該加以描述。

16，             CTA報告的格式和內容：檢查的目的或適應證；患者臨床資料；圖像采集信息、圖像質量；掃描所見；解釋和建議（CT所見提示：）。

17，             CT診斷的核心價值：在于篩選預測（有風險的，有治療價值的）：①可能發生心梗（猝死）的患者；②有癥狀的患者。  冠心病診斷不僅是狹窄，方向是斑塊的易損性、心肌易損性（微循環）。  技術成功 診斷成功 治療成功；目前更需要提供認知和診斷水平。

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