天津市泰達醫院 李青
一個41歲老板，3年前因為蛋白尿、高血壓住院，當時尿蛋白定量1.8g/d（正常＜0.15g/d＝，血肌酐略有升高170μmo1/L，沒有貧血，腎穿確診為局灶增生型IgA腎病，見圖。
IgA腎病，尿蛋白定量超過1g/d，而且腎功能下降，根據診療指南，他這種情況應該使用激素或者聯合免疫抑制劑治療，同時使用沙坦類（或者普利類）降壓藥等藥治療。
但是，他拒絕使用激素，也拒絕用免疫抑制劑，無論我們怎么做工作也不用，而只同意使用降壓藥治療。最后，我們給他用代文（纈沙坦） 絡活喜（苯磺酸氨氯地平）治療。
出院半年后復查，病情還算穩定，見圖。
這下可好，他的生活可就放開了。降壓藥基本上也停了，可能想起來就吃一片絡活喜，不再用代文，至于什么時候想起了，那就不好說了。飲食無節制，該吃吃、該喝喝。從沒有停止過喝酒，此次病重后我問他出院后喝過酒嗎？他說，有一個禮拜不喝了。出院三年，只有最近一個禮拜沒有喝，從這句話大家就會知道他的飲食狀態。
出院一年后又復查一次，病情也還穩定，見圖。
他以為萬事大吉了，此后，就再也沒復查。
一周前，他自覺疲乏無力，下肢水腫，惡心，沒有食欲，于是來院復查，你猜怎么著？血壓160/100mmHg，血肌酐1800μmo1/L，血紅蛋白62g/L，而且有嚴重的代謝性酸中毒，已經是尿毒癥了，同時合并有嚴重的腎性貧血、心衰等，見圖。
三年就發展到尿毒癥，真的太可惜了！
IgA腎病是個什么病？為什么說他太可惜了？
一、什么是IgA腎病？
說IgA腎病，先說IgA。
IgA是一種免疫球蛋白，主要分布在呼吸道粘膜、消化道粘膜和尿道粘膜等。免疫球蛋白相當于人體的'軍隊'，而IgA類似于'邊防軍'，主要負責人體防御的第一道防線。
呼吸道、消化道、尿道等部位反復的感染，比如慢性扁桃體炎等，IgA就和細菌等'入侵者'同歸于盡，形成大量含有IgA的感染復合物。
感染復合物隨血液循環流到腎臟，因復合物的分子量較大，無法通過腎小球的濾過膜而沉積在那里，人體的免疫系統在清除這些復合物的同時，誤傷了腎小球濾過膜。
所以，呼吸道、腸道、尿道等粘膜反復炎癥可誘發IgA腎病。不過，造成腎損傷的不是細菌感染直接導致的損傷，而是自身免疫性損傷，是自身的免疫系統損害了自己的正常組織。
激素以及免疫抑制劑可以抑制這種損傷，保護未受到損傷的腎小球免于傷害。這就是為什么IgA腎病患者要使用激素或者免疫抑制劑的原因。
IgA腎病是我國最常見的一種腎小球腎炎，約占我國腎小球腎炎的一半，也是目前我國尿毒癥的主要原因。據統計，大約20% 的IgA腎病在10 年內發展為慢性腎衰竭。
IgA腎病多發于年輕人，常于呼吸道感染、腸道感染或者尿路感染后發病，主要表現為血尿、蛋白尿、高血壓等，大約40％～50％的患者表現為發作性肉眼血尿。
相比其他類型的腎小球腎炎，IgA腎病的進展比較快，容易發展到腎衰、尿毒癥，所以IgA腎病一定要積極治療。
IgA腎病的診斷往往需要腎穿、腎組織病理學檢查。
常用的治療措施是激素＋免疫抑制劑，目的是抑制免疫，避免更多的腎小球硬化、壞死，同時還要使用沙坦類或者普利類降壓藥治療，控制或者延緩腎病進展。
二、IgA腎病如何治療？
IgA腎病的治療措施包括抑制免疫，嚴格控制血壓，減低蛋白尿，延緩腎臟病進展等。
1、抑制免疫：
由于自身免疫是導致腎損害的主要原因，所以IgA腎病常需要免疫抑制治療。
IgA腎病的疾病進展較快，更容易出現腎功能受損，所以抑制免疫治療應該更積極。一般建議，尿蛋白定量≥1g/d，或者病理出現新月體，就應該使用激素治療。
激素的使用劑量為潑尼松1 mg/kg/d，或者甲潑尼龍以0.8 mg/kg/d，足量治療一個月后劑量遞減，總療程6～12個月。
積極的使用激素治療，可延緩IgA腎病的進展。
根據相關診療指南，腎功能不全的IgA腎病患者，如果血肌酐130～260 μmo1/L，病理以活動性病變為主的，應使用糖皮質激素＋環磷酰胺治療。
他3年前的病情符合這種情況，但是他拒絕使用激素和免疫抑制劑。
2、嚴格控制血壓、降尿蛋白治療：
IgA腎病以及其他慢性腎臟病大多會出現高血壓，我們稱腎性高血壓。高血壓本來是腎炎的結果，但如果不控制的話，又會反過來加速腎病進展，加速腎衰竭的發生。所以，控制血壓是各種腎臟病最核心的治療措施之一，應貫穿于腎病治療的始終。
指南明確要求，將慢性腎臟病的血壓控制在130/80mmHg以下，首選沙坦類或者普利類降壓藥。
降壓治療既可抑制高血壓對腎小球的損傷，又可顯著延緩腎病的進展，而且普利類或者沙坦類降壓藥還具有明確的降尿蛋白作用。
此外，多數患者需服用2種或多種藥物來控制血壓，常聯合的藥物有長效鈣拮抗劑，以及利尿劑、β-受體阻滯劑和其他降壓藥等。
大劑量使用沙坦類或者普利類降壓藥，積極的控制血壓，可延緩IgA腎病的進展。
3、消腫：
給予噻嗪類利尿劑或者袢利尿劑，可排除體內多余的液體，有助于控制血壓，與ACEI或ARB聯合使用可增加降壓療效。
4、抗感染：
對同時存在的細菌感染，可使用抗菌素抗感染治療。
5、飲食控制：
對腎功能下降的患者，還要低鹽低脂優質低蛋白飲食，以減輕腎臟負擔，延緩腎病進展。
嚴格的飲食控制，也能延緩腎病進展。
三、三大失誤導致了他尿毒癥的發生
IgA腎病盡管相對較重、進展較快，但卻是可控的。如果治療及時得當的話，很少發展到重度腎衰。也就是說，只有極少數IgA腎病患者發展到尿毒癥。
但是，醫生給他制定的治療措施，他幾乎都沒有執行。
1、拒絕使用激素和免疫抑制劑；
2、沒有監測和控制血壓；
3、缺乏自我管理，飲食不控制，沒有定期復查。
這三大失誤是他發展到腎衰的最主要原因。
而如果做得好的話，這些都是完全可以避免的。
疏忽大意，放任疾病的發展，讓他不得不吞下苦果。
疾病的危害大，放任疾病的危害更大。
四、題外話
這個病例看似是一個偶然現象，但卻是許多人普遍存在的健康誤區在他身上的集中反映：
1、不信任醫生：總是對醫生的建議持懷疑態度，自己不知道怎么辦，又不聽專業人員對建議，最后受害的是自己。
2、妖魔化激素：臨床上經常遇到這樣的情況，一說用激素，還沒有解釋用法，病人便一口回絕。激素的確有許多副作用，但激素的作用任何藥都不能取代。其實，患者應該掂量掂量，是激素的副作用大，還是疾病的危害大？再者說，醫生使用激素，是有一定的規范要求的，而規范的制定是依據大數據的。
3、急功近利：浮躁的社會，許多人急功近利，反映在疾病治療上，就是總幻想有某一種神奇的'秘方'、'偏方'、'特效藥'藥到病除，一勞永逸，而忽視對疾病的長期控制和自我管理。慢性腎炎是終身性疾病，其實，高血壓、糖尿病、痛風等疾病，同樣是終身性疾病，這些慢性病都需要終身控制和醫患雙方的共同管理，哪有'根治'的好事。如果你真相信有'除根'的方法，那你離上當不遠了。
早期腫瘤都是可以有效治療的，關鍵是定期體檢早發現，根據規范正規治療。
不要再讓誤區誤導自己！
