世界心臟日是世界心臟聯(lián)盟（WHF）為提高公眾的心臟健康意識(shí)而發(fā)起的一項(xiàng)全球運(yùn)動(dòng)，于1999年設(shè)立，最初定為每年9月的最后一個(gè)星期日，2011年改為9月29日。為喚起公眾對心血管疾病 （CVD）及其危險(xiǎn)因素 （高血壓、肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)、營養(yǎng)失衡、吸煙等）的關(guān)注，世界心臟日永恒的主題是“健康的心，快樂人生”。
今年，世界心臟日的主題是“My heart，Your heart（我心，君心）”。WHF倡議我們做出一個(gè)承諾：吃得更健康、加強(qiáng)活動(dòng)、拒絕煙草。
CVD與糖尿病常常共病存在，加重臨床管理難度
一項(xiàng)最新發(fā)表的薈萃分析評估了成年2型糖尿病（T2DM）患者中CVD的發(fā)病率。研究納入來自歐洲、西太平洋/中國、北美等地的57項(xiàng)流行病學(xué)研究共4 549 481例T2DM患者，結(jié)果表明，32%的糖尿病患者合并CVD；其中，29.1%合并動(dòng)脈粥樣硬化，21.2%合并冠心病，14.9%合并心力衰竭，14.6%合并心絞痛，10.0%合并心肌梗死，7.6%合并卒中[1]。而歐洲心臟調(diào)查則研究了成年冠心病患者中血糖異常的發(fā)病率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，受訪的冠心病患者中30%合并糖尿病。在對因急性冠脈綜合征入院的患者行葡萄糖耐量試驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)，22%的患者存在既往未診斷的糖尿病，36%合并糖耐量受損[2]。
在中國人群的研究中也有類似發(fā)現(xiàn)。3B研究[3]顯示，門診就診的T2DM患者中，14.6%合并CVD，10.1%合并包括缺血性卒中在內(nèi)的腦血管疾病，且高達(dá)72%的T2DM患者合并高血脂、高血壓等心血管危險(xiǎn)因素。另一研究[4]顯示，我國直轄市住院T2DM患者中，25.1%合并冠心病，17.3%合并腦血管疾病。而2006年發(fā)表的中國心臟調(diào)查[5]顯示，52.9%的冠心病住院患者合并糖尿病。
CVD合并糖尿病增加患者CVD及死亡風(fēng)險(xiǎn)，降低患者預(yù)期壽命
T2DM與動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）關(guān)系密切。糖尿病大血管病變以動(dòng)脈粥樣硬化為基本病理改變[6]。糖尿病合并CVD尤其是ASCVD或多重心血管危險(xiǎn)因素可進(jìn)一步增加心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)[7]。經(jīng)減少動(dòng)脈粥樣硬化性血栓形成實(shí)現(xiàn)持續(xù)健康（REACH）注冊驗(yàn)證研究[8]表明，伴動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素或已確診動(dòng)脈粥樣硬化的患者，當(dāng)合并糖尿病時(shí)，心血管死亡和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加約40%，心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)增加33%。大型數(shù)據(jù)庫分析新興危險(xiǎn)因素協(xié)作組（ERFC）研究顯示，糖尿病病史對患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響與心肌梗死和卒中病史相當(dāng)，三者均可導(dǎo)致患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加約兩倍左右；一項(xiàng)更詳細(xì)的分析表明，對于年齡40~65歲的患者，罹患糖尿病、心肌梗死和卒中三者中任何一種疾病都與患者預(yù)期壽命減少5~10年有關(guān)[9]。鑒于此，我們應(yīng)關(guān)注糖尿病合并CVD或心血管危險(xiǎn)因素患者的心血管結(jié)局。
對糖尿病合并CVD患者，如何做到有效控糖，兼顧心血管安全？
近年來，各種降糖藥物心血管結(jié)局研究（CVOT）相繼揭曉結(jié)果，為我們管理糖尿病合并CVD提供了有力的證據(jù)支持。其中，胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）利拉魯肽的LEADER研究備受矚目，其結(jié)果顯示，在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上，利拉魯肽在合并CVD或心血管高危因素的T2DM患者中不僅具有心血管安全性，而且還可帶來心血管保護(hù)作用。
LEADER研究[10]是一項(xiàng)國際性、多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照的長期隨訪3B期臨床試驗(yàn)，共入選32個(gè)國家（包括中國）的9340例T2DM患者。其中81.3%既往伴心血管病史，18.7%既往無心血管病史但伴心血管病高危因素。中位隨訪時(shí)間為3.8年，評估了利拉魯肽對T2DM患者心血管結(jié)局的影響。其結(jié)果顯示，與安慰劑相比，利拉魯肽可使3點(diǎn)MACE風(fēng)險(xiǎn)降低13％（Ｐ<>Ｐ=0.007），擴(kuò)展的心血管事件復(fù)合終點(diǎn)（心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建、不穩(wěn)定性心絞痛住院或心力衰竭住院）風(fēng)險(xiǎn)降低12%（Ｐ=0.005）。LEADER研究是腸促胰素領(lǐng)域以及GLP-1RA領(lǐng)域首項(xiàng)展示降糖藥物具有心血管獲益的CVOT。
對LEADER試驗(yàn)的數(shù)據(jù)進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)治療聯(lián)合利拉魯肽治療伴高CVD風(fēng)險(xiǎn)T2DM帶來的心血管獲益，獨(dú)立于基線心血管藥物、降糖藥物的使用，獨(dú)立于是否有嚴(yán)重低血糖發(fā)生。其機(jī)制超越降糖，可能與其廣泛的心血管效應(yīng)有關(guān)。利拉魯肽可通過作用于心肌和抗動(dòng)脈粥樣硬化作用而直接發(fā)揮心血管保護(hù)作用，還可通過安全降糖、降低血壓、改善血脂、減少內(nèi)臟脂肪等間接途徑改善多重心血管危險(xiǎn)因素，從而發(fā)揮心血管保護(hù)作用。
指南和共識(shí)推薦利拉魯肽用于糖尿病和CVD共病患者
利拉魯肽的心血管獲益在多個(gè)最新國際糖尿病指南中得到認(rèn)可。2016年加拿大指南首先推薦利拉魯肽用于T2DM合并ASCVD患者[11]。2017年中國《T2DM合并ASCVD患者降糖藥物應(yīng)用專家共識(shí)》[6]推薦，對于T2DM合并ASCVD的患者，可優(yōu)先考慮聯(lián)合具有明確心血管獲益證據(jù)的降糖藥物(如利拉魯肽或恩格列凈)治療，以最大限度降低患者心血管事件及死亡風(fēng)險(xiǎn)，而對于二甲雙胍存在禁忌或不能耐受者，視患者具體情況可將利拉魯肽作為一線治療。2018年ADA指南[12]指出，對于伴ASCVD的T2DM患者應(yīng)該以生活方式管理和二甲雙胍起始治療，在考慮藥物特異性和患者因素后，加入利拉魯肽可以降低主要心血管事件和/或心血管死亡。
2017年利拉魯肽在美國獲批為具有CVD獲益的藥物[13]，利拉魯肽的心血管結(jié)局評估——可降低伴有CVD的T2DM患者的MACE風(fēng)險(xiǎn)也在2018年寫入中國新版利拉魯肽說明書中[14]。
世界心臟日，提醒我們再次謹(jǐn)記：別讓糖尿病傷了“心”。糖尿病常與心血管疾病共同存在。糖尿病合并CVD患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加、預(yù)期壽命縮短。我們應(yīng)關(guān)注CVD合并糖尿病患者的綜合管理，護(hù)心與降糖并重。利拉魯肽為T2DM合并ASCVD及伴有高危心血管危險(xiǎn)因素的患者提供了更佳的選擇。
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2017年FDA利拉魯肽說明書.
2018年CFDA利拉魯肽說明書.
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