2012年研究生入學考試《中醫(yī)診斷學》考點精要
表1 - 中醫(yī)診斷學發(fā)展簡史
朝代
醫(yī)家與著作
特點
戰(zhàn)國
中醫(yī)學理論體系的經典著作《黃帝內經》
一是在診斷方法上涉及望神、察色、聞聲、問病、切脈等內容;二是認為診斷疾病必須結合病者的內、外因素加以考慮;三是從理論上對辨證學的形成和發(fā)展奠定了基礎;四是貫穿了診病與辯證相結合的診斷思路。
《難經》
特別重視脈診,提出了獨取寸口診脈法
西漢
淳于意(倉公)創(chuàng)診籍
開始記錄病人的姓名、居址、病狀以及方藥等
東漢
張仲景
《傷寒雜病論》
是辨證論治的創(chuàng)始人
西晉
王叔和《脈經》
分述三部九侯,寸口,二十四脈象,集漢以前脈學之大成,為我國現(xiàn)存最早的脈學專著
晉代
葛洪《肘后備急方》
對天行發(fā)斑瘡(天花)、麻風等傳染病,基本上能從發(fā)病特點和臨床癥狀上作出診斷。是對黃疸病人作實驗觀察的早期記載
南齊
龔慶宣《劉涓子鬼遺方》
隋
巢元方《諸病源候論》
是我國第一部論述病源與病候診斷的專著
唐
孫思邈《備急千金要方》《備急千金翼方》
王超《水鏡圖訣》
食指絡脈診法(小兒指紋診法)的創(chuàng)始人,是由《靈樞·經脈》“診魚際絡脈法”發(fā)展而來
宋
陳無擇(陳言)
《三因極一病證方論》
是病因辨證理論與方法比較完備的著作
南宋
崔紫虛《崔氏脈訣》
是以浮沉遲數(shù)為綱,分類論述24脈
施發(fā)《察病指南》
診法的專著,并繪脈圖33種,以圖來示意脈象
元
敖氏《點點金》《金鏡錄》
分12圖,為論舌的第一部專著,后經清·杜清碧增補為36圖,即為現(xiàn)在所見的《敖氏傷寒金鏡錄》
金元之世
戴起宗《脈訣刊誤集解》
對脈學頗有貢獻
滑壽《診家樞要》
為脈診的專著,載脈29種
劉昉《幼幼新書》
論述指紋在兒科診斷中的重要意義
危亦林《世醫(yī)得效方》
論述了危重疾病的“十怪脈”
明
張介賓(張景岳)
《景岳全書》
其中的“脈神章”、“十問歌”、“二綱六變”之論等,對后世的影響甚大
李時珍(李瀕湖)
《瀕湖脈學》
詳述27種脈的脈體、主病和同類脈的鑒別
李中梓(李士材)
《診家正眼》
把脈象分為28種
申斗垣《傷寒觀舌心法》
清代
李延罡《脈訣匯辨》
周學霆《三指禪》
論脈診的著作
徐靈胎《洄溪脈學》
周學海《重訂診家直訣》
張登《傷寒舌鑒》
載有120圖
梁玉瑜《舌鑒辨正》
載有149圖
吳謙《醫(yī)宗金鑒·四診心法要訣》
以四言歌訣簡要介紹四診的理論與方法,便于掌握要點
林之翰《四診抉微》
所論內容全面,注意色脈并重、四診互參
周學?!缎紊庠\簡摩》
陳修園《醫(yī)學實在易·四診易知》
汪宏《望診遵經》
收集歷代有關望診的資料,說明氣色與疾病的關系,從全身各部位的形態(tài)色澤和汗、血、便、溺等各種變化中進行辯證,并預測其順逆安危,為全面論述望診的專著
喻嘉言《寓意草》
是當時中醫(yī)學最完整的病歷書寫格式
近現(xiàn)代
曹炳章《彩圖辨舌指南》
陳澤霖《舌診研究》
趙金鐸《中醫(yī)證候鑒別診斷學》
朱文鋒《中醫(yī)診斷與鑒別診斷學》《常見癥狀中醫(yī)鑒別診療學》《中醫(yī)診斷學》
表2 - 中醫(yī)診斷學發(fā)展簡史(溫熱病)
類別
朝代
醫(yī)家與著作
成書特點
溫熱類
疾病
明
吳又可《瘟疫論》
對溫病學說的發(fā)展起了極大的推動作用
清
葉天士《外感溫熱篇》
創(chuàng)立了衛(wèi)氣營血辨證
記載了豐富的溫熱類疾病的診療經驗,完善了溫病學的理論體系,突出了望舌、驗齒等在溫病診斷中的作用
薛生白《濕熱條辨》
余師愚《疫疹一得》
吳鞠通《溫病條辨》創(chuàng)三焦辨證
王孟英《溫熱經緯》
傳染病
診療
明
盧之頤《痎瘧論疏》
專論瘧疾之常癥與變癥的證治
清
《時疫白喉提要》
《白喉全生集》
《白喉條辨》
專論白喉的著作
《麻科活人全書》
《郁謝麻科合璧》
《麻證新書》
《麻癥集成》
論述麻疹的專著
王孟英《霍亂論》
羅芝園《鼠疫約編》
對于霍亂、鼠疫的診斷與辯證,均有較詳論述
表3 - 問診(問診的一般內容)
考點
主要內容
個人生活史
生活經歷、精神情志、飲食起居、婚姻生育,小兒出生前后情況
家族史
辨別遺傳性疾病與某些傳染性疾病
既往史
平素健康狀況,過去曾患過何病,是否有預防接種,藥物過敏史,做過何種手術治療
表4 - 問診(問現(xiàn)在癥狀)
考點
類型
臨床表現(xiàn)
意義
惡寒發(fā)熱
惡寒重
發(fā)熱輕
感覺明顯怕冷,輕微發(fā)熱
風寒表證
發(fā)熱輕
而惡風
自覺輕微發(fā)熱,遇風覺冷、避之可緩
傷風表證
發(fā)熱重
惡寒輕
自覺發(fā)熱較重,輕微怕冷
風熱表證
但熱不寒
壯熱
高熱(39℃以上)持續(xù)不退,不惡寒只惡熱
里實熱證—傷寒陽明經證和溫病氣分階段
潮熱
下午3-5時(申時)熱勢較高者,稱為日哺潮熱
陽明潮熱—陽明腑實證
午后和夜間有低熱,骨蒸發(fā)熱(熱自骨內向外透發(fā)的感覺)
午后或夜間潮熱—陰虛火旺,瘀血積久,郁而化熱
發(fā)熱以夜間為甚者,稱為身熱夜甚
溫病發(fā)熱—熱入營分,耗傷營陰
身熱不揚(即肌膚初捫之不覺很熱,但捫之稍久即感灼手),午后熱甚,兼見頭身困重等癥
濕溫潮熱—濕溫病
微熱
38℃以下
長期微熱,勞累則甚,兼疲乏、少氣、自汗
氣虛發(fā)熱
時有低熱,兼面白、頭暈、舌淡、脈細等
血虛發(fā)熱
長期低熱,兼顴紅、五心煩熱等
陰虛發(fā)熱
每因情志不舒而時有微熱,兼胸悶、急躁易怒等
氣郁發(fā)熱,亦稱郁熱
小兒于夏季氣候炎熱時長期發(fā)熱,兼有煩渴、多尿、無汗等,至秋涼自愈者
氣陰兩虛發(fā)熱
寒熱往來
寒熱往來
無定時
自覺時冷時熱,一日多次發(fā)作而無時間規(guī)律
少陽病—半表半里證
寒熱往來
有定時
瘧疾:惡寒戰(zhàn)栗與高熱交替發(fā)作,每日或二三日發(fā)作一次,發(fā)有定時。兼劇烈頭痛、口渴、多汗等;
氣郁化火及婦女熱入血室:寒熱往來,似瘧非瘧。
有汗無汗
無汗
表證無汗:風寒表證
里證無汗:津血虧虛,陽氣虛
有汗
表證有汗:風邪(風熱)表證
里證有汗:里熱證
里虛證:陽虛,陰虛內熱
特殊汗出
自汗
醒時汗出,活動尤甚
氣虛證和陽虛證
盜汗
睡則汗出,醒則汗止
陰虛證
其他
自汗、盜汗并見
氣陰兩虛
絕汗
病勢危重,冷汗淋漓如水,面色蒼白,肢冷脈微
亡陽
病勢危重,汗熱而黏如油,躁擾煩渴,脈細數(shù)疾
亡陰
冷汗
汗有冷感
陽氣虛或驚嚇
熱汗
汗有熱感
里熱蒸迫
黃汗
汗出沾衣色如黃柏汁
風濕熱邪交蒸
戰(zhàn)汗
全身寒戰(zhàn)抖動,而后汗出
提示疾病發(fā)展的轉折點
局部汗出
頭汗
但頭汗出
上焦熱盛;中焦?jié)駸幔惶撽柹显?;進食辛辣
半身汗
特征:汗出常見于健側,無汗半身常是病變部位。
多見于:痿病、中風及截癱病人
手足心汗
陽氣內郁,陰虛陽亢;中焦?jié)駸幔魂柮髟餆醿冉Y;脾虛運化失常
心胸汗
心悸、失眠、腹脹、便溏等
心脾兩虛
心悸、心煩、失眠、腰膝酸軟等
心腎不交
陰汗
外生殖器及其周圍汗出
下焦?jié)駸?div style="height:15px;">
疼痛性質
脹痛
氣滯作痛:胸、脅、脘、腹脹痛,多是氣滯;
但頭目脹痛,多因肝火上炎或肝陽上亢
刺痛
瘀血
冷痛
寒邪阻滯(實證);陽氣虧虛(虛證);常見于:腰脊、脘腹、四肢關節(jié)等處;寒凝肝脈可見:睪丸墜脹冷痛、少腹冷痛
灼痛
火邪竄絡(實證);陰虛火旺(虛證)
重痛
濕邪困阻氣機;但頭重痛,可因肝陽上亢,氣血上壅所致
酸痛
濕邪侵襲,氣血運行不暢;腎虛骨髓失養(yǎng)
絞痛
有形實邪阻閉氣機:心脈痹阻引起“真心痛”;結石阻滯膽管引起上腹痛;寒滯胃腸引起脘腹痛
空痛
氣血虧虛,陰精不足
隱痛
陽氣精血虧虛
走竄痛
胸脅脘腹疼痛而走竄不定
氣滯
四肢關節(jié)疼痛游走不定,痹證
風邪偏勝
固定痛
胸脅脘腹等處固定作痛
瘀血
四肢關節(jié)固定作痛
寒濕、濕熱阻滯,或熱壅血瘀
掣痛也稱
引痛、徹痛
筋脈失養(yǎng)
疼痛部位
頭痛
前額連眉棱骨痛
陽明經頭痛
后頭連項痛
太陽經頭痛
頭兩側痛
少陽經頭痛
巔頂痛
厥陰經頭痛
頭痛連齒
少陰經頭痛
胸痛
左胸心前區(qū)憋悶作痛,時痛時止
胸痹:痰瘀阻滯心脈
胸背掣痛劇烈,面色青灰,手足清冷
厥心痛(真心痛):心脈急驟閉塞
胸痛,顴赤盜汗,午后潮熱
肺癆:肺陰虧虛
胸痛,咳喘氣粗,壯熱面赤
肺熱:熱邪壅肺
胸痛,壯熱,咳吐膿血腥臭痰
肺癰:痰熱阻肺
胸肋軟骨疼痛而局部高起,皮色不變,或沿肋骨相引掣痛
脅肋痛:氣結痰凝血瘀
胸部疼痛
肺癌、胸部外傷等
脅痛
肝氣郁結、氣滯血瘀、肝膽濕熱、肝膽火盛、少陽證
肝陰虛
寒凝肝脈、懸飲
胃脘痛
實證:進食后疼痛加??;虛證:進食后疼痛緩解
胃脘穿孔:胃脘劇痛暴作,出現(xiàn)壓痛及反跳痛
胃癌:胃脘疼痛失去規(guī)律,痛無休止而明顯消瘦
腹痛
腹部持續(xù)性疼痛,陣發(fā)性加劇,伴腹脹、嘔吐、便閉
腸痹或腸結
全腹痛,有壓痛及反跳痛
腹部臟器穿孔或熱毒彌漫
臍外側及下腹部突然劇烈絞痛,向大腿內側及陰部放射,尿血
結石
疼痛部位多是所在部位
臟器破裂或癌瘤
婦女小腹及少腹部疼痛
痛經、異位妊娠破裂
注意:某些心肺病變可引起上腹部疼痛
上腹部疼痛
可由腸癆、脂膜癆等病所致
全腹、臍周或右少腹疼痛
背痛
脊痛不可俯仰
寒濕阻滯或督脈損傷
背痛連項
風寒客于太陽經腧
肩背痛
寒濕阻滯
腰痛
腰部經常酸軟而痛
腎虛
腰部冷痛沉重,陰雨天加重
寒濕
腰部刺痛,或痛連下肢
瘀血阻絡或腰椎病變
腰部突然劇痛,向少腹部放射,尿血
結石阻滯
腰痛連腹,繞如帶狀
帶脈損傷
骨癆、外傷亦可導致腰痛
四肢痛
風、寒、濕邪侵襲,或風濕郁而化熱,或痰瘀、瘀熱阻滯氣血運行
脾胃虛損,水谷精微不能不達于四肢
若獨見足跟痛或脛膝酸痛者,多因腎虛所致,常見于老年人或體弱者
周身痛(有虛實之分):新病多實,久病多虛
頭暈
肝火肝陽
頭暈脹痛,口苦,易怒,脈弦數(shù)
氣血虧虛
頭暈面白,神疲乏力,舌淡脈弱
痰濕內阻
頭暈而重,如物纏裹,痰多苔膩
腎虛精虧
頭暈耳鳴,腰酸遺精
瘀血阻滯
外傷后頭暈刺痛
胸悶
心氣心陽虛
胸悶、心悸、氣短
心、肺等臟氣機不暢
痰飲停肺
胸悶、咳喘痰多
痰熱壅肺
胸悶壯熱、鼻翼煽動
寒邪客肺
胸悶氣喘,畏寒肢冷
肺腎氣虛
胸悶氣喘,少氣不足以息
其他
氣管、支氣管異物,氣胸以及肝氣郁結等,均可導致胸悶
心悸
心膽氣虛
突然受驚
心氣虧虛
膽郁痰擾,心神不安
心血不足
心陰、心血虧虛,心神失養(yǎng)
心脈痹阻
血行不暢
脾腎陽虛
水氣凌心
脅脹
肝氣郁結
脅脹易怒,脈弦
肝膽濕熱
脅脹口苦,舌苔黃膩
飲停胸脅
懸飲:脅脹而肋間飽滿,咳唾引痛
脘痞
食積胃脘
脘痞,噯腐吞酸
脾胃氣虛
脘痞,食少,便溏
胃陰虧虛
脘痞,饑不欲食,干嘔
濕邪困脾
脘痞,納呆嘔惡,苔膩
飲邪停胃
脘痞,胃脘有振水聲
腹脹
脾胃虛弱
腹脹喜按,虛證
食積燥結
腹脹拒按,實證
身重
與水濕泛溢及氣虛不運有關
麻木
氣血虧虛、風寒如絡、肝風內動、風痰阻絡、痰濕或瘀血阻絡
陽痿
腎陽虛
命門火衰
思慮過度
損傷心脾
肝氣郁結
肝失疏泄,宗筋弛緩
濕熱下注
宗筋弛縱
驚恐傷腎
遺精
腎陰虛
相火擾動精室
心脾兩虛
氣不攝精
腎氣虧虛
精關不固
濕熱下注
擾動精室
耳鳴、耳聾
實證
突發(fā)耳鳴,聲大如雷,按之尤甚,或新起耳暴聾
肝膽火擾,肝陽上亢,或痰火壅結、氣血瘀阻、風邪上襲,或藥毒損傷
虛證
漸起耳鳴,聲細如蟬,按之可減,或耳漸失聰而聽力減退
腎精虧虛,或脾氣虧虛,清陽不升,或肝陰、肝血不足,耳竅失養(yǎng)
目痛
肝火上炎
目劇痛難忍,面紅目赤
風熱上襲
目赤腫痛,羞明多眵
陰虛火旺
目微痛微赤,時痛時止而干澀
目眩
實證
肝陽上亢、肝火上炎、肝陽化風及痰濕上蒙清竅
虛證
氣虛、血虧、陰精不足
目昏、雀盲
肝腎虧虛,精血不足,目失所養(yǎng)
失眠
陰虛
營血虧虛,陰虛火旺,心腎不交,心脾兩虛
陰虛陽盛
陽盛
火邪、痰熱內擾心神,心神不安
食積胃脘
實證
心膽氣虛
虛證
嗜睡
痰濕困脾
困倦嗜睡,頭目昏沉,胸悶脘痞,肢體困重
陽虛陰盛
脾失健運
飯后困倦嗜睡,納呆腹脹,少氣懶言
心腎陽虛
精神極度疲憊,神識朦朧,困倦易睡,肢冷脈微
正氣未復
大病之后,神疲嗜睡
邪閉心神
嗜睡伴輕度意識障礙,叫醒后不能正確回答問題
口渴欲飲
口干微渴
發(fā)熱,脈浮數(shù)
燥邪傷津、溫熱病初期
大渴喜冷飲
壯熱,大汗出。
里熱熾盛,津液大傷,嚴重腹瀉,或汗、吐、下及利尿太過
耗傷津液
口渴咽干
夜間尤甚,顴赤盜汗,五心煩熱
陰虛津虧,虛火內熾
口渴而多飲
小便量多,形體消瘦,屬消渴病。
小兒夏季見之,且無汗或少汗、發(fā)熱者,為夏季熱
陰虛火旺,消灼津液
渴不多飲
兼身熱不揚,心中煩悶,苔黃膩者,屬濕熱證;兼身熱夜甚,心煩不寐,舌紅絳者,屬熱入營分證;陰虛證
濕熱證;熱入營分證;陰虛證
渴喜熱飲而量不多,或水入即吐
痰飲內停
口干,但欲漱水不欲咽,兼面色黧黑,或肌膚甲錯
血瘀證
食欲減退
外邪
新病食欲減退,正氣抗邪的保護性反應
脾胃虛弱
久病食欲減退,兼面色萎黃,食后腹脹,疲倦
濕邪困脾
納呆少食,脘悶腹脹,頭身困重,苔膩脈濡
肝膽濕熱
肝木橫逆犯脾
食滯胃脘
納呆少食,脘腹脹悶,噯腐食臭
厭食
食滯胃脘
厭食,兼脘腹脹痛,噯腐食臭,舌苔厚膩
濕熱蘊脾
厭食油膩,脘悶嘔惡,便溏不爽,肢體困重
肝膽濕熱
厭食油膩,脅肋灼熱脹痛,口苦泛惡
消谷善饑
多食易饑
胃火熾盛
消谷善饑,兼多飲多尿,形體消瘦,消渴病
胃強脾弱
消谷善饑,兼大便溏瀉
饑不欲食
胃陰虛
饑不欲食,兼脘痞,干嘔呃逆
胃陰不足,虛火內擾,則有饑餓感;陰虛失潤,胃之腐熟功能減退,故不欲食
蛔蟲內擾
偏嗜食物或異物
小兒蟲積
婦女妊娠期間,偏食酸辣,為生理現(xiàn)象
偏嗜肥甘,易生痰濕;過食辛辣,易致火盛;偏嗜生冷,易傷脾胃
食量變化
食量漸增
疾病過程中,食欲漸復,食量漸增,是胃氣漸復,疾病向愈之征
食量漸減
疾病過程中,食欲減退,食量漸減,是脾胃功能漸衰之兆,提示疾病逐漸加重
除中
危重病人,本來毫無食欲,突然索食,食量大增,是假神的表現(xiàn)之一,因胃氣敗絕所致
口味變化
口淡
味覺漸退,口中乏味,甚至無味
脾胃虛弱、寒濕中阻、寒邪犯胃
口甜
病人自覺口中有甜味
濕熱蘊結
口黏膩
病人自覺口中黏膩不爽
痰熱內盛、濕熱中阻、寒濕困脾
口酸
病人自覺口中有酸味,或泛酸,甚至聞之有酸腐氣味
傷食、肝胃郁熱
口苦
病人自覺口中有苦味
心(肝)火上炎、肝膽濕熱
口澀
病人自覺口有澀味,如食生柿子,多與舌燥同時出現(xiàn)
燥熱傷津,氣火上逆
口咸
病人自覺口中有咸味
腎病、寒水上泛
大便便次異常
便秘
燥化太過:胃腸積熱、氣血陰津虧損
腸道阻結:陽虛寒凝、腹內糞塊阻結
肛門部的病變、肌痿、風(喑)痱、腸外腫塊壓迫、溫熱病過程中、過服止瀉藥或溫燥之品、腹部手術之后、全身衰憊狀態(tài)等
泄瀉
外感風寒濕熱疫毒、脾胃濕熱
飲食所傷,食物中毒,癆蟲或寄生蟲積于腸道
脾腎陽虛、脾氣下陷、肝郁脾虛(時干時?。?div style="height:15px;">