白小軍，解放軍306醫院，神經外科
品牌質量管理辦公室 左天宇 整理
老王晚上在家中踩著凳子取東西，一不小心摔了下來，頭部撞到了茶幾的邊緣，當時就暈了過去。家人又是呼喊、又是掐人中，幾分鐘后，老王悠悠醒來。家人打算叫救護車到醫院，老王說不用不用，就是感覺頭痛，休息一會就好了。家人拗不過，就扶老人在床上休息。不一陣，在床上翻來覆去的老王安靜了，家人認為是睡著了，就不再打擾他。可是，越來越響的鼾聲終于讓家人感覺有些不對勁，趕過去呼喚時，怎么也叫不醒了。
“他摔了一下，暈一陣，都覺得沒事了，睡著了，怎么就睡的叫不醒了呢？”120救護車緊急送到醫院，家人萬分焦急。
“他不是睡著了，是因為顱內急性硬膜外血腫的壓迫，已經腦疝昏迷了！”醫生解釋說。
爭分奪秒的急診手術救了老王一條命，可躺了近一周才慢慢醒來，最后還遺留了一些后遺癥。
急性硬膜外血腫，如果及時手術，效果會很好且不遺留什么后遺癥。但如果耽誤病情，后果將非常嚴重。老王就是被急性硬膜外血腫典型的中間清醒期所迷惑而耽誤了病情，但幸運的是，盡管有一些殘疾，總歸保住了命。悲哀的是，在醫院里常常遇到一些沒有被及時發現的病患者，因此長睡不醒的變成植物狀態，甚至丟了性命。
硬膜外血腫是位于顱骨內板與硬腦膜之間的血腫，好發于幕上半球凸面，約占外傷性顱內血腫30%，其形成與顱骨損傷有密切關系。
發生機制
多因頭部過受外力直接打擊，產生費力點處的顱骨變形或骨折，傷及血管所致。出血積聚于硬膜與顱骨內板分離處，并隨營血腫的增大而使硬膜進一步分離。
出血來源
1、腦膜血管：是造成急性硬膜外血腫的主要原因，尤以腦膜中動、靜脈最為常見。腦膜中動、靜脈位于顳部的同名骨溝中。顳部骨質較薄，受外力打擊后引起骨折，刺破血管引起出血。如損傷位于動脈主干或大的分支，則出血兇猛，血腫迅速增大，短時間內可形成巨大血腫，導致腦疝。如出血由靜脈引起，則病情發展稍緩。
2、靜脈竇：上矢狀竇、橫竇和乙狀竇均位于同名骨溝中，如發生騎跨靜脈竇的顱骨骨折，即可使其受損。此種出血兇猛，與靜脈竇沒有平滑肌層，破裂后與無收縮能力有關，而血腫范圍的擴大則因出血使硬膜剝離，剝離的硬膜引致再出血。
3、顱骨板障靜脈：顱骨骨折常有板障靜脈出血，但出血量有限，不易單獨形成巨大血腫，是成為顱后窩硬膜外血腫的主要來源。
病因病理
硬膜外血腫發生于硬膜外腔內。占顱內血腫25%~30%，主要以急性發生為主，占86％左右，有時并發其他類型血腫。一般發生在著力點及其附近，經常伴有骨折。由于骨折損傷腦膜中動脈引致硬膜外血腫占3/4，其次是損傷靜脈竇、板障靜脈、導靜脈而導致血腫。因此可根據骨折線通過腦膜血管和靜脈竇的部位來判斷血腫部位。故此，硬膜外血腫最好發部位為顳頂區，其次為額頂矢狀竇旁，可單側或雙側。
血腫開始為新鮮血液和血塊，幾天后血塊液化并被逐漸吸收，周圍有薄層肉芽組織形成，l個月左右形成肉芽包膜，內含血塊液化之液體，混有柔軟凝塊，有的可機化成固體。
臨床表現
硬膜外血腫的臨床表現與血腫的部位、增長速度和并發的硬膜下損傷有關。
1、意識障礙：病人受傷后的意識改變有以下5種類型。①傷后一直清醒；②傷后一直昏迷；③傷后清醒隨即昏迷；④傷后昏迷隨即沽醒；⑤傷后昏迷，有一中間清醒期，隨即又昏迷。中間清醒朋是指受傷當時昏迷，數分鐘或數小時后意識障礙好轉，甚至完全清醒。繼而因為硬膜外血腫的形成，腦受壓引起再度昏迷。
2、神經系統癥狀：單純的硬模外血腫，早期較少出現神經系統體征，僅在血腫壓迫惱功能區時，才表現出相應癥狀。但如血腫持續增大，引起腦疝時，則可表現出患側瞳孔散大、對側肢體癱瘓等典型征象。當出現此類癥狀時，應及時手術減壓，挽救生命。
3、顱內壓增高：隨著血腫的體積增大，病人常有頭痛、嘔吐加劇，出現庫欣反應。如顱內壓持續增高，則引起腦疝，造成嚴重后果。
影像學表現
1、CT表現：硬腦膜外血腫絕大多數（85％）都有典型的 CT特點：在顱骨內板下方有雙凸形或梭形邊緣清楚的高密度影，CT值40-100HU；有的血腫內可見小的圓形或不規則形的低密度區，認為是外傷時間太短仍有新鮮出血（較凝血塊的密度低），并與血塊退縮時溢出的血清混合所致；少數血腫可呈半月形或新月形；個別血腫可通過分離的骨折縫隙滲到顱外軟組織下；骨窗位常可顯示骨折。此外，血腫可見占位效應，中線結構移位，病變側腦室受壓，變形和移位。靜脈源形硬膜外血腫因靜脈壓力低，血腫形成晚，CT掃描時血腫可能溶解，表現為略高密度或低密度區。少數病人受傷時無癥狀，以后發生慢性硬膜外血腫，這時作增強后掃描可顯示血腫內緣的包膜增強，有助于等密度硬膜外血腫的診斷。
2、MRI表現：血腫發生的部位多位于直接接受暴力的位置，多有局部骨折，頭皮血腫，一般血腫較局限，不超越顱縫的界限。硬膜外血腫的形態改變和CT相仿。血腫呈雙凸形或梭形，邊界銳利，位于顱骨內板和腦表面之間。血腫的信號強度改變，與血腫的期齡有關。急性期，在T1加權像，血腫信號與腦實質相仿。在T2加權像血腫呈現為低信號。在亞急性和慢性期，在T1和T2加權像均呈高信號。此外，由于血腫占位效應，患側腦皮質受壓扭曲，即腦回移位征。與顱骨內極距離增大，腦表面（皮質）血管內移等提示腦外占位病變征象，得出較明確診斷。
治療
外傷性硬膜外血腫的治療包括手術治療和保守治療(非手術治療),無論其施行手術與否,均須進行及時、合理的非手術治療。臨床上主要根據患者的意識狀況、瞳孔變化、CT掃描及GCS評分決定其治療方案。
非手術治療：對于意識清醒或輕度嗜睡，瞳孔無變化，血腫量幕上<30ｍｌ，幕下<10ｍｌ，層厚<10ｍｍ，中線結構移位<10ｍｍ，且病情穩定者可在嚴密臨床觀察的前提下予以保守治療，主要措施是脫水、激素、止血、抗感染以及活血化瘀等治療，應用脫水劑時在早期不宜大劑量，應以能緩解癥狀為宜，以免顱內壓下降過多，導致硬膜外血腫擴大。在保守治療期間，應密切注意意識，瞳孔及生命體征的變化，并利用ＣＴ作動態觀察，一旦出現手術指征應急診施行手術，清除血腫，以緩解顱內高壓。
手術指征：意識障礙程度逐漸加深；顱內壓的監測壓力在2.7 kpa以上,并呈進行性升高表現；有局灶性腦損害體征；在非手術治療過程中病情惡化者；兒童硬膜外血腫幕上＞20ml，幕下＞10ml可考慮手術；尚無明顯意識障礙或顱內壓增高癥狀，但CT檢查血腫較大（幕上＞30ml，幕下＞10ml，顳部＞20ml，或血腫雖不大但中線移位＞1cm），腦室或腦池受壓明顯者；橫竇溝微型硬膜外血腫如出現排除其它原因引起的進行性顱內壓增高征象,應積極手術。
手術禁忌癥：除手術常規禁忌外，頻死的和GCS為3分的極度虛弱的，無反應的，瞳孔已散大的，沒有自主呼吸或血壓不升的病人；國外觀點:大于75歲的GCS5分或以下的病人，也應該非手術治療，因為不管做不做手術治療，他們的預后都很差。
手術方式
1、骨瓣開顱術：適用于血腫定位準確的患者，術畢回置骨瓣。術前已有腦疝形成特別是雙側瞳孔散大者可考慮去骨瓣減壓及硬膜擴大修補。如顱骨已粉粹，可考慮行骨窗開顱術。
2、鉆孔探查術：在緊急情況下對病情急劇惡化，來不及行診斷性檢查時，就應進行鉆孔探查術。所有神經外科醫生都應熟悉這種操作。第一個鉆孔應該在顳區，恰好在顴弓上方，根據神經系統體征定位并制定手術方案：⑴瞳孔散大側；⑵異常運動反應對側；⑶顱骨骨折側。接下來鉆孔應該在枕區與額區。探得血腫后按需要延長切口并擴大骨窗。清除血腫，妥善止血。當一側手術已完成，還應在另一側重復進行。
3、鉆孔穿刺抽吸術：簡便易行，有利于迅速挽救患者生命，用于特急性硬膜外血腫的緊急搶救，可暫時部分緩解顱高壓，贏得時間，常常用于院前或術前急救。
4、鉆孔置管引流術：也可用于部分急性硬膜外血腫的治療，做到快速引流血腫，搶救病人。其適應癥為病情相對穩定，出血量約20～50ml，經CT明確定位，中線移位達0.5cm以上，無繼續出血者。方法：按照CT片所示血腫最厚層面處行錐孔或鉆孔，插入吸引針管或小引流管，排出部分血腫后再反復多次注入溶栓藥物如尿激酶等并引流，3～6天左右CT復查血腫消失即可拔除引流管。
術前術后
