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脾病的證候

脾之特性：(1) 六腑之氣皆降，唯脾性上升。(2) 喜燥惡濕。
氣下陷之病歸屬脾，濕之證亦常屬於脾。

諸濕腫滿，皆屬於脾，諸風(fēng)掉眩，皆屬於肝。

病變範(fàn)圍：
(1)　運(yùn)化遲鈍(脾者運(yùn)化），水和穀，出現(xiàn)

1. 吃的東西不消化，吸收不良，水穀不化，化源不足，水詩瀦留。
2. 營養(yǎng)不足，出現(xiàn)營血虧損，生血無源。

(2) 脾氣升，然清陽不升。清陽為何？混濁之物不會(huì)升，清的陽氣(指好的物質(zhì)，有營養(yǎng)的物質(zhì)）。清陽不升，統(tǒng)血失職，脾主統(tǒng)血。脾的功能還包括小腸的吸收。

脾有問題常出現(xiàn)的癥狀：
(1)　腹脹隱痛，肚子脹。脾的功能可能主要指小腸的吸收消化功能。小腸分清別濁。
小腸即在肚臍周圍。小腸(脾)功能減退可出現(xiàn)腹脹，隱痛。不欲食而納少 (納少除了與脾有關(guān)，也與胃有關(guān))。由於消化吸收不好，胃納減退，或腹瀉便溏(不是新起腹瀉，新起的屬腸的問題)。長期慢性的腹瀉便溏，浮腫，身重，乃因脾主濕，運(yùn)化水濕，喜燥惡濕，所以浮腫(嚴(yán)格說是濕，不是腫)，身重。

臟器下垂是清陽不升的表現(xiàn)，慢性出血是脾統(tǒng)血失職的表現(xiàn)。

《難經(jīng)?十六難》“其病腹脹滿、食不消，體重節(jié)痛，怠惰嗜臥，四肢不收。有是者脾也，無是者非也。 ” 一方面有濕，一方面氣虛。

四肢不收(沒有勁，乏力)。

便溏腹瀉雖未提到，應(yīng)該是脾病典型的癥狀之一。李東桓：「脾病則怠惰嗜臥，四肢不收，大便溏瀉。」
病理：(1) 氣虛為本(虛證)，濕困為標(biāo)(實(shí)證)。脾為生氣之源，脾虛生濕。

病因：可以因飲食，勞倦，思慮傷脾，病後失調(diào)。

《難經(jīng)?49難》：“... 飲食勞倦則傷脾 ... ”
王旭高：“思慮傷脾之營，勞碌傷脾之氣。”
吃得少，但又要幹體力勞動(dòng)。(已經(jīng)少見了)

證候：(1) 虛證：脾氣虛，脾陽虛，脾氣下陷，脾不統(tǒng)血。
(2) 實(shí)證： 飲食不節(jié), 外感濕邪。

《素問，至真論》濕屬於脾，脾喜燥惡濕。
濕困為標(biāo)，可以濕偏熱(熱濕)，濕偏寒(寒濕)

(1)脾氣虛證

脾之運(yùn)化機(jī)能減退，失職，所出現(xiàn)的虛弱證候。

表現(xiàn)(六個(gè)字)：食少、腹脹、便溏。

《素問?臟企法時(shí)論》“脾病者，虛則腹痛腸鳴，飧瀉食不化。”現(xiàn)代稱為吸收不良綜合證。營養(yǎng)物質(zhì)不足，蛋白減少，癥狀就是“食少、腹脹、隱痛、便稀” => 貧血等。

應(yīng)該還有氣虛的表現(xiàn)。
氣虛八字：氣短、乏力、神疲、脈弱。
掌握以上16字，脾氣虛證候大致不遠(yuǎn)了。

還可出現(xiàn)水濕證候，因脾還有運(yùn)化水的功能。(或見癥：胖、腫、白帶增多)，胖人多痰濕。

導(dǎo)致原因：飲食、勞倦、思慮(傷脾)。
長期嘔吐，腹瀉，年老，體虛，生病沒調(diào)養(yǎng)好。不能消化吸收，不能運(yùn)化水穀，氣血生化無源。

脾氣虛是脾虛的本證(基礎(chǔ)證)，脾有病時(shí)往往都有脾氣虛。
脾陽虛─脾氣虛之後有了寒冷的表現(xiàn)。
脾血虛─脾氣虛，營養(yǎng)不足，氣不化血。
氣陷─脾氣虛之特殊表現(xiàn)。
脾不統(tǒng)血─氣不攝血。
生痰濕─氣不能運(yùn)化水濕，運(yùn)化遲鈍。

辨證依據(jù)：食少、腹脹、隱痛、便稀 氣短、乏力、神疲、脈弱。

(2)脾虛氣陷證

脾氣虛之特殊表現(xiàn)。病人往往有食少、腹脹、便溏。
特殊表現(xiàn)：下垂；氣墜。內(nèi)臟子宮下垂，陰挺，脫肛，或雖沒有明顯下垂，病人自覺氣往下墜。經(jīng)常肛門墜脹，要解大便，但多解不出大便，或少量)
中醫(yī)認(rèn)為“脾氣主升”，生托，生舉，脾為氣血之化源上面得不到營養(yǎng)物質(zhì)，清陽不升，頭暈。

辨證依據(jù)：同“氣陷”，一般身體瘦弱，脘腹重墜，內(nèi)臟下垂，氣虛，食少，氣短乏力，神疲，脈弱等。

(3)脾陽虛證

脾虛，運(yùn)化機(jī)能減退而出現(xiàn)的虛寒證候。
（氣虛的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)陽氣不足，溫煦失職）
虛：脾氣虛，陽虛，寒冷。(虛寒證 = 陽虛證, 脾陽虛 = 脾虛寒)

表現(xiàn)：

脾虛八字　─　食少、腹脹、隱痛、便稀
氣虛八字　─　氣短、乏力、神疲、脈弱
陽虛則寒　─　喜溫、喜按、畏冷、肢涼，面色白，脈沉遲無力 (冷白稀遲蜷）
也可出現(xiàn)水濕內(nèi)停癥狀。

一般脾氣虛不一定有水停。一旦陽虛，水濕內(nèi)停就較常見。癥狀包括一點(diǎn)浮腫，臉上黃腫，白帶多，舌質(zhì)淡胖，舌苔滑，有齒印。

陽虛不一定有水濕，嚴(yán)格說，有水濕應(yīng)該是脾陽虛濕困證。四證素；脾、氣虛、陽虛、水濕。

分析

脾陽虛的原因 ：(1)氣虛的發(fā)展。　
(2)　生冷過度，外寒損傷脾胃，苦寒傷胃脾。
(3)　腎陽不足，火不暖土。
病機(jī)；
陽虛以後，運(yùn)化失權(quán)，寒從內(nèi)生，溫煦失職。水濕泛溢。

辨證依據(jù)

食少、腹脹，便溏(脾虛)，畏寒(寒)，＋ 水濕內(nèi)停癥狀。　脾陽虛水濕內(nèi)停。　

(4)脾不統(tǒng)血證（氣不攝血）

脾氣虛弱，氣不攝血，出現(xiàn)慢性出血證。虛寒性之慢性出血證。
如小便裡有點(diǎn)血，大便有點(diǎn)血，吐血，衄血，紫斑、瘀斑、婦女月經(jīng)量多。但這種是慢性的，沒有其他明顯原因。同時(shí)有脾氣虛的表現(xiàn)。
由於長期出血，往往導(dǎo)致血液的虧虛，面色萎黃，舌淡，脈細(xì)無力。
此病應(yīng)為氣血兩虛證。因是由脾氣虛導(dǎo)致，所以強(qiáng)調(diào)脾不統(tǒng)血，氣不攝血。

辨證　（除非法）

慢性的，反復(fù)的。(特點(diǎn)）

• 第一次時(shí)，如何判定慢性反複？
• 任何出血都可現(xiàn)面白，舌淡，脈細(xì)。
• 有些病人脾虛證(食少、腹脹、便溏）可能不明顯。
  
  所以常用排除法來判定此證。
• 無明顯外傷(不是外傷出血）
• 沒有發(fā)熱證候。（可能是熱迫血妄行，此為最常見的出血原因）如發(fā)熱、口渴、舌紅、苔黃則絕不能診斷為脾不統(tǒng)血。
  
  久病氣虛，勞倦傷脾氣，脾不統(tǒng)血導(dǎo)致。有慢性出血；氣虛表現(xiàn)，血虛表現(xiàn)。

(5)寒濕困脾證

外界濕邪太多，會(huì)由於飲食過於肥甘，影響到脾，產(chǎn)生了濕。
裡面寒濕很多，阻困脾的運(yùn)化機(jī)能所出現(xiàn)的證候。

表現(xiàn)

1. 濕的證候─重、濁、悶、膩、緩
   困重，穢濁不潔(排泄物、分泌物、面、舌），胸悶，脘痞，腹脹；膩─口膩，納呆，口裡有甜的感覺，苔膩；緩─脈緩，病程勢緩。
   濕明顯可出現(xiàn)尿少，肥胖，有點(diǎn)腫。面色暗一點(diǎn)，白帶多，舌質(zhì)胖，苔白滑，白膩，脈濡緩。
2. 脾的證候─食少、腹脹、便溏、隱痛
   食少，一般出現(xiàn)納呆。納穀不香，不想吃。
   納呆─有點(diǎn)呆，吃也可，不吃也可，不靈敏，多半有濕，或傷食表現(xiàn)。
   實(shí)證，寒濕困脾，最主要是寒濕，此時(shí)腹脹便溏應(yīng)該是輕一點(diǎn)，此脾虛為後果，在後）
   實(shí)際上也有脾虛生濕，脾虛濕困，脾虛在先，因此食少，腹脹是主要問題，之後才出現(xiàn)身體困重，白帶多，胖等。

寒濕困脾　＝　濕困脾陽(偏寒) = 太陰寒濕

太陰寒濕(足太陰脾)，為何生濕？
(1) 外界氣候環(huán)境溫度太高。
(2) 飲食生冷瓜果，寒濕中阻，肥甘厚膩產(chǎn)生了濕。
機(jī)制：濕困脾陽，阻礙氣機(jī)。

臨床上很難區(qū)分，哪一個(gè)為先，哪一個(gè)為後。並無大差別，可不嚴(yán)格分。

辨證依據(jù)：

有濕困，濕之原因，納呆、腹脹，便溏，身體困重，苔白膩。

病例：男，45歲，7月7日就診，潮濕熱氣候，前天起腹瀉，水樣便，大便如水，一天20 次，醫(yī)生給鴉片酊，止瀉，收斂。內(nèi)服烏梅，五味子、生牡蠣(皆為收斂藥)，並且外用苦參膏敷肚臍。結(jié)果瀉減少為一天7,8次，但臍腹出現(xiàn)發(fā)涼如掌大，腹脹更嚴(yán)重，腹痛不減，食少脘悶，肢體困重，舌淡，苔白膩，脈濡。
看來是寒濕之邪，屬於閉門留寇。腹瀉雖不是好事，但一下把它關(guān)住了，寒濕之邪沒有排掉。
治療；用胃苓湯(燥濕)加乾薑，草蔻(去寒濕)，薏苡仁。[門關(guān)了，不好再打開(如用大黃，芒硝之類)，只好關(guān)門打狗，用乾薑，草蔻來燥濕。

此病人應(yīng)為濕困脾陽，不是脾虛濕困，因?yàn)樵瓉頉]有脾虛的表現(xiàn)，他是突起的病。

(6) 溫?zé)崽N(yùn)脾證 (常稱中焦?jié)駸?

嚴(yán)格來說，中焦?jié)駸岵粌H僅是脾，也可以包括胃、肝、膽。
常稱做脾經(jīng)濕熱，或中焦?jié)駸帷３隽藵褚酝猓?span>熱的特點(diǎn)。脾失健運(yùn)，濕熱證候。

表現(xiàn)：(1) 濕─困重，悶，膩。
(2) 熱─身熱不揚(yáng)，不是壯熱不退。(有濕的包圍，壯熱沒有濕) 濕熱交織一起。
(3) 甚至出現(xiàn)黃膽(僅部份人)，皮膚癢，尿短黃。 [次要]
即身熱，困重，苔黃膩，脈濡滑數(shù)。(又濕又有熱)

辨證依據(jù)：(1) 有脾的證候，食少，腹脹，便溏。病位在脾，溫?zé)崽N(yùn)脾，脾經(jīng)濕熱，納呆，甚至聞到油就厭煩，厭油。(沒有強(qiáng)調(diào)脾陽虛)。口黏膩，大便溏而不爽，氣機(jī)不暢，口渴不多飲。

原因：(1) 感受濕熱(直接)
(2) 寒濕化了熱。
(3) 食肥甘，飲酒釀成濕熱(內(nèi)部生成)。

病機(jī)：濕熱中阻，脾失健運(yùn)，濕遏熱伏，氣機(jī)阻滯，熱濕交織，兩者皆不易排出。

辨證依據(jù)：
(1) 熱狀 (2) 濕狀 (3) 脾證 (腹脹，納呆, 便溏)。

脾之六證型小結(jié)

範(fàn)圍

運(yùn)化遲鈍，水濕瀦留，氣血生化無源。清陽不升，氣不攝血。

常見癥狀

食少(納呆)、腹脹、隱痛、便溏
浮腫，困重─濕。
臟器下垂─清氣下陷。
慢性出血─脾不統(tǒng)血。
典型癥狀八字(食少、腹脹、隱痛、便溏),虛實(shí)證皆可出現(xiàn)。
實(shí)證時(shí)，一班稱納呆，虛則食少，納穀不香，食慾不振。

證型不複雜(脾病很容易區(qū)別)。臨床很常見(消化系統(tǒng)病)。基本問題：氣虛為本，濕困為標(biāo)。前四個(gè)證型都是氣虛：脾氣虛，脾陽虛(兼有寒)，脾氣下陷，脾不統(tǒng)血。
後二證為兼有濕邪。(寒/熱)

李東桓《脾胃論》 (1) 脾為六氣之本 (2) 脾為升降之樞 (3) 重視脾和濕的關(guān)係。

脾主運(yùn)化，脾氣主升，脾性喜燥惡濕。病變因此分三大類：(1)氣虛 (2) 升降 (3) 濕
治療重視： (1) 升陽 (2) 益氣 (3) 除濕。
著名方劑(李東桓)：升陽益氣湯, 升陽除濕湯,補(bǔ)中益氣湯, 升陽益胃湯等。

有無“脾陰虛”的爭議：

1. 有人認(rèn)為脾為至陰，(最陰的地方，脾屬陰土，以陽氣為本)
   [腎(足少陰)本應(yīng)最陰，但腎裡有腎陽，有命火，而脾內(nèi)無脾火，所以脾為至陰。]
   =>脾喜燥惡濕，完全靠陽氣來運(yùn)化。往往不提脾陰虛，既使有脾陰虛也可以把它說成胃陰虛。歷史上，臨床少?zèng)]有脾陰虛之詞。
2. 認(rèn)為用了滋陰之藥，會(huì)影響脾之運(yùn)化功能，滋陰藥往往滋膩，油脂含得較多，吃了藥，脾更不想吃飯，阻礙脾功能。
3. 有脾陰虛的說法─慣性便秘，中醫(yī)稱為脾約。基本上是津液不足，大便乾燥解不出來。脾約(三、五天才大便一次)，麻子丸主之。
   麻子丸含篦麻子，油脂多，起潤滑作用。此病有人稱為脾陰虛的表現(xiàn)。
4. 有些病人臨床上有氣虛，又有陰虛的表現(xiàn)。如疳積(小孩吃不下但喝水多)，人消瘦，大便乾，過一陣子又拉稀。有人稱此為脾陰虛。

吳澄《不居集》 中和理陰湯 ： 人參、燕窩、山藥、扁豆、蓮肉、老米

【處方】人參3克 燕窩15克 山藥 扁豆各3克 蓮肉6克 老米9克
【功能主治】 補(bǔ)氣健脾，滋陰養(yǎng)肺。治中氣虛弱，脾胃大虧，飲食短少，痰嗽失血，泄瀉、腹脹，不任耆、朮、歸、地者。
【用法用量】 水煎，每日一劑；二次分服。
肺有火者，以沙參易人參；陰虛火泛者，加海參9～15克；痰多，加橘紅、半夏曲；嗽不止，加杷葉、冬花；熱盛者，加丹皮、地骨皮。
【備註】 方中人參大補(bǔ)五臟之陽面不燥，燕窩大補(bǔ)脾胃之陰而不膩；佐以山藥、扁豆健脾；加以蓮肉、老米養(yǎng)胃。配合成方，共奏補(bǔ)氣健脾，滋陰養(yǎng)肺之功。

淮山(小孩吃淮山粉)，滑膩，既補(bǔ)氣又滋陰。扁豆、燕窩皆滋陰又補(bǔ)氣。脾陰虛可算氣陰兩虛，不是單獨(dú)陰虛火旺，陰虛內(nèi)熱。

是否有脾血虛？
脾為氣血生化之源，脾虛不能統(tǒng)血，所以只說脾氣虛，不提脾血虛。實(shí)際上脾氣虛的病人多有氣血兩虛。一旦血虛，可改稱心脾氣血兩虛，或心脾兩虛。