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導(dǎo)讀

醫(yī)生和患者對(duì)“肩周炎”這一名稱耳熟能詳，但由于對(duì)肩關(guān)節(jié)疾病認(rèn)識(shí)的不足，容易將看不懂肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)障礙都被歸結(jié)為“肩周炎”。?其實(shí)“肩周炎”的發(fā)病率很低，絕大多數(shù)肩關(guān)節(jié)疼痛都不是“肩周炎”！

我們國(guó)家的定義：肩周炎=凍結(jié)肩（《實(shí)用骨科學(xué)》第3版），是由于肩關(guān)節(jié)周?chē)浗M織病變而引起的肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)功能障礙。人群中總發(fā)病率2～5%，發(fā)病年齡多在40～60歲，今天早讀我們就來(lái)全面講解肩周炎，值得大家學(xué)習(xí)參考！

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一、定義

指肩關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周?chē)浗M織損傷、退變而引起的慢性無(wú)菌性炎癥，并致關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連的一種疾病。以肩關(guān)節(jié)部疼痛、運(yùn)動(dòng)功能障礙和肌肉萎縮為主要臨床表現(xiàn)。由于產(chǎn)生的粘連發(fā)生于關(guān)節(jié)囊周?chē)砸卜Q“粘連性關(guān)節(jié)囊炎”，它是一種自限性疾病，不予特殊干預(yù)，隨著病程的正常演變，也會(huì)自愈，只不過(guò)愈合過(guò)程中會(huì)很痛苦，有文獻(xiàn)表明自愈時(shí)間最長(zhǎng)可達(dá)6年，平均21個(gè)月。
五十肩、“肩凝癥”、“凍結(jié)肩”。
女性高于男性，單側(cè)多見(jiàn)。

二、肩關(guān)節(jié)解剖

肩關(guān)節(jié)是人體全身各關(guān)節(jié)中活動(dòng)范圍最大的關(guān)節(jié)。其關(guān)節(jié)囊較松馳，關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性大部分靠關(guān)節(jié)周?chē)募∪狻⒓‰旌晚g帶的力量來(lái)維持。由于肌腱本身的血液供應(yīng)較差，而且隨著年齡的增長(zhǎng)而發(fā)生退行性改變，加之肩關(guān)節(jié)在生活中活動(dòng)比較頻繁，周?chē)浗M織經(jīng)常受到來(lái)自各方面的磨擦擠壓，故而易發(fā)生慢性勞損，引發(fā)慢性無(wú)菌性炎癥。

三角肌整體收縮主要是使肩關(guān)節(jié)外展，其前部肌纖維收縮可使肩關(guān)節(jié)前屈并略旋內(nèi)；中部肌纖維收縮可使上臂外展；后部肌纖維收縮可使肩關(guān)節(jié)后伸并略旋外。

肱二頭肌長(zhǎng)頭起于肩胛骨盂上結(jié)節(jié)，短頭起于肩胛骨喙突

肩袖是指由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌這四塊肌肉的肌腱組成，因?yàn)樗鼈兿蠹绮康男渥右粯影绮浚纸屑珉涡D(zhuǎn)袖，對(duì)肩部的功能和穩(wěn)定起著極其重要的作用，要了解肩部的疾病就首先必須熟知肩袖的解剖及其功能。

岡上肌位于斜方肌深面，起自肩胛骨的岡上窩，肌束向外經(jīng)肩峰和喙肩韌帶的下方，跨越肩關(guān)節(jié)，止于肱骨大結(jié)節(jié)的上部。

其功能是固定肱骨頭與肩盂，使肩關(guān)節(jié)外展、上舉，活動(dòng)頻繁；又是肩部肌肉收縮力量的交匯點(diǎn)，岡上肌肌纖維細(xì)長(zhǎng)且跨度大，運(yùn)動(dòng)中易受損。

喙肩韌帶連結(jié)于喙突與肩峰之間，形成喙肩弓架于肩關(guān)節(jié)上方，可防止肱骨頭向內(nèi)上方脫位。

岡下肌位于岡下窩內(nèi)，肌肉的一部分被三角肌和斜方肌遮蓋，此肌起自岡下窩，肌束向外經(jīng)過(guò)肩關(guān)節(jié)的后面，止于肱骨大結(jié)節(jié)中部。作用是使肩關(guān)節(jié)旋外。?

小圓肌位于岡下肌的下方，起自肩胛骨外側(cè)緣的上2/3的背側(cè)面，止于肱骨大結(jié)節(jié)的下部。作用：使肩關(guān)節(jié)旋外。?

肩胛下肌扁且廣闊，鄰近前鋸肌，起自肩胛下窩，肌束向外上，經(jīng)肩關(guān)節(jié)的前方，止于肱骨小結(jié)節(jié)。作用是使肩胛關(guān)節(jié)內(nèi)收和旋內(nèi)。

①岡上肌收縮時(shí)，使肩關(guān)節(jié)外展、上舉

②岡下肌和小圓肌收縮時(shí)，使肩關(guān)節(jié)外旋

③肩胛下肌收縮時(shí)，使肩關(guān)節(jié)內(nèi)收和旋內(nèi)

肩胛下肌、岡上肌、岡下肌和小圓肌在經(jīng)過(guò)肩關(guān)節(jié)的前方、上方和后方時(shí)，與關(guān)節(jié)囊緊貼，且尚有許多腱纖維編入關(guān)節(jié)囊壁，所以肩袖肌群的收縮對(duì)穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)起著重要作用。此外尚有懸吊肱骨，有協(xié)助三角肌外展肩關(guān)節(jié)的功能。

三、肩周炎的解剖生理

肩關(guān)節(jié)周?chē)椎牟∽冎饕l(fā)生在盂肱關(guān)節(jié)周?chē)渲邪ǎ?/span>

肌和肌腱：

可分兩層。外層為三角肌，內(nèi)層為岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌四個(gè)短肌及其聯(lián)合肌腱。聯(lián)合肌腱和關(guān)節(jié)囊緊密相連，附著于肱骨上端如袖套狀，稱為肩袖或旋轉(zhuǎn)肩袖。肩袖是肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)受力最大的結(jié)構(gòu)之一，易于損傷。?

肱二頭肌長(zhǎng)頭腱起于關(guān)節(jié)盂上方，經(jīng)肱骨結(jié)節(jié)間溝的骨纖維隧道，此段是炎癥好發(fā)之處。肱二頭肌短頭起于喙突，經(jīng)肱盂關(guān)節(jié)內(nèi)前方到上臂，受炎癥影響后肌肉痙攣，影響肩外展、后伸。

滑囊：

有三角肌下滑囊、肩峰下滑囊及喙突下滑囊。其炎癥可與相鄰的三角肌、岡上肌腱、肱二頭肌短腱相互影響。

關(guān)節(jié)囊：

肱盂關(guān)節(jié)囊大多松弛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍很大故易受傷。上述結(jié)構(gòu)的慢性損傷主要表現(xiàn)為增生、粗糙及關(guān)節(jié)內(nèi)外黏連，從而產(chǎn)生疼痛和功能受限。后期黏連變得非常緊密，甚至與骨膜黏連，此時(shí)疼痛消失，但功能障礙卻難以消失。

四、病因病理

引起肩周炎的病因尚可能與下列因素有關(guān)

1、肩部原因

①本病大多發(fā)生在40歲以上中老年人，軟組織退行病變，對(duì)各種外力的承受能力減弱是基本因素；

②長(zhǎng)期過(guò)度活動(dòng)，姿勢(shì)不良等所產(chǎn)生的慢性致傷力是主要的激發(fā)因素；

③上肢外傷后肩部固定過(guò)久，肩周組織繼發(fā)萎縮、粘連。?

④肩部急性挫傷、牽拉傷后因治療不當(dāng)?shù)取?/span>

?2.肩外因素?

頸椎病，心、肺、膽道疾病發(fā)生的肩部牽涉痛，因原發(fā)病長(zhǎng)期不愈使肩部肌持續(xù)性痙攣、缺血而形成炎性病灶，轉(zhuǎn)變?yōu)檎嬲募缰苎?/span>；另外糖尿病和甲狀腺疾病的患者由于關(guān)節(jié)周?chē)軟觥⒀髂郎x產(chǎn)物的堆積不能及時(shí)排出，易引發(fā)關(guān)節(jié)周?chē)尺B，具有較高的發(fā)病率。?

主要病理改變

急性期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜水腫。炎性浸潤(rùn)，組織液滲出，肩部軟組織痙攣、攣縮，局部血液、淋巴液循環(huán)不暢，組織代謝障礙。

又因賴以維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的肩部肌肉韌帶較多，肌腱細(xì)而長(zhǎng)，自身血供較差，隨年齡增長(zhǎng)，常發(fā)生退行性改變而發(fā)生本病。

病理分期癥狀

本病病程較長(zhǎng)，根據(jù)病理過(guò)程，可分為急性期、粘連期和緩解期三個(gè)階段

（1）急性期（疼痛期）：又稱早期，病期約10~36周。初起為肩部酸楚、疼痛，壓痛范圍廣泛，多突然發(fā)生，夜間加重，肩臂活動(dòng)因疼痛而受限，局部喜溫怕冷，疼痛可向背部擴(kuò)散，關(guān)節(jié)自主活動(dòng)受限，梳頭、穿衣伸袖均感困難，偶爾因碰撞或活動(dòng)而劇痛難忍，伴有肌肉痙攣和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。但主要是局部急驟而劇烈的疼痛反向性地引起肌肉痙攣，但肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)尚可。

（2）粘連期（凍結(jié)期）：病期約4——12個(gè)月。急性疼痛期已過(guò)，疼痛可有所減輕，但由于軟組織變性、攣縮，發(fā)生纖維性粘連性“凍肩”，因而關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，若作被動(dòng)外展與前屈運(yùn)動(dòng)時(shí)，同側(cè)肩胛骨隨之牽動(dòng)，出現(xiàn)“扛肩”現(xiàn)象，明顯的疼痛特點(diǎn)為終末痛，無(wú)論是主動(dòng)活動(dòng)還是被動(dòng)活動(dòng)，都不能達(dá)到正常的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，這也是區(qū)分是否是肩袖損傷的特異性表現(xiàn)。

（3）緩解期（解凍期）：有兩種趨向；通過(guò)治療，肩部疼痛消減，肩關(guān)節(jié)的攣縮與粘連逐漸解除，功能恢復(fù)；部分患者未經(jīng)有效治療或怕痛不敢進(jìn)行功能鍛練，致使肩關(guān)節(jié)周?chē)∪馕s，韌帶攣縮、鈣化，軟組織廣泛粘連，關(guān)節(jié)部分或完全“凍結(jié)”，活動(dòng)范圍更小，甚至僵化，此時(shí)痛反不明顯。

五、診斷

臨床癥狀

1、有肩部外傷、勞損、或感受風(fēng)寒史

2、肩部疼痛

初期常感肩部疼痛，疼痛可急性發(fā)作，多呈慢性常因勞累和天氣變化后誘發(fā)
初期疼痛呈陣發(fā)性，后期逐漸發(fā)展為持續(xù)性，并逐步加重，晝輕夜重，甚至不能安寐
肩部受牽拉或碰撞后，可引起劇烈疼痛疼痛
可向頸部或肘部擴(kuò)散

3、功能障礙

肩關(guān)節(jié)各向功能均可受限
早期多因疼痛，后期多因廣泛粘連
外展、內(nèi)旋、后伸功能受限明顯
出現(xiàn)“扛肩”現(xiàn)象

嚴(yán)重者肘關(guān)節(jié)功能亦受限，屈肘不能摸及對(duì)側(cè)肩部，難以完成梳頭、洗臉等動(dòng)作，后期肩胛帶肌、上臂肌群不同程度廢用性萎縮，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限，疼痛反而減輕。

臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查

壓痛點(diǎn)（肩周炎的壓痛點(diǎn)往往在肌肉的起點(diǎn)或止點(diǎn)，即肌腹與肌腱或肌膜的聯(lián)結(jié)處附近，或者在肌或肌腱常與骨突摩擦的部位。）

壓痛點(diǎn)可發(fā)現(xiàn)在肩前方的喙突外側(cè)肱骨結(jié)節(jié)間溝、肩峰下及肩峰后。可見(jiàn)肩胛肌，岡上、下肌及三角肌萎縮。?

肩關(guān)節(jié)功能檢查：兩側(cè)對(duì)比原則

1.主動(dòng)活動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)

2.肩關(guān)節(jié)上舉、外展、后伸、內(nèi)旋、外旋 ?、環(huán)轉(zhuǎn)

檢查可見(jiàn)肩部活動(dòng)明顯受限，可用摸口及摸背兩個(gè)常用動(dòng)作判定。　　

1．摸口試驗(yàn)：正常手在肩外展上舉時(shí)，中指尖可觸至對(duì)側(cè)口角。根據(jù)受限可分為：輕度，僅觸及對(duì)側(cè)耳翼；中度，僅觸到頂枕部；重度，達(dá)不到頂枕部。

2．摸背試驗(yàn)或摸肩胛：為肩內(nèi)收、內(nèi)旋動(dòng)作，正常中指尖可經(jīng)背后觸及對(duì)側(cè)肩胛下角。輕度受限者可屈90゜，中指能過(guò)背中線；中度受限者達(dá)不到背中線；重者僅能過(guò)同側(cè)腋后線。

實(shí)驗(yàn)室檢查

X線檢查，早期陰性，日久可顯示骨質(zhì)疏松，偶有肩袖鈣化；大結(jié)節(jié)處鈣鹽沉著，關(guān)節(jié)間隙變窄/增寬。?

診斷依據(jù)

1、多發(fā)生于中老年人，慢性起病或明顯外傷史。

2、肩部酸痛、鈍痛，一般不能訴出關(guān)節(jié)痛的固定部位，嚴(yán)重時(shí)可放射到同側(cè)上臂，夜痛明顯，后期疼痛可減輕。

3、肩關(guān)節(jié)主、被動(dòng)活動(dòng)均受限，以外展、上舉及內(nèi)旋為主，但拉鋸運(yùn)動(dòng)時(shí)不痛。

4、肩峰外、肱骨結(jié)節(jié)間溝、肩峰及肩峰后起碼有一處以上壓痛，后期伴三角肌萎縮，無(wú)關(guān)節(jié)沖擊痛。

鑒別診斷

最常見(jiàn)的與肩周炎相混淆的疾病有“肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱腱鞘炎”、“肩袖損傷”、 “頸椎病”、 “關(guān)節(jié)盂唇損傷”、“岡上肌鈣化性肌腱炎”等，上述疾病在治療手段和預(yù)后上具有較大差異。

①肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱腱鞘炎

當(dāng)上肢于外展位屈伸肘關(guān)節(jié)時(shí)，肌腱在溝內(nèi)不斷摩擦受傷，肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱易被磨損，長(zhǎng)期磨擦或過(guò)度活動(dòng)引起腱鞘充血，水腫增厚，導(dǎo)致粘連和肌腱退變，產(chǎn)生癥狀，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)功能差，但被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可。

②肩袖損傷

有研究發(fā)現(xiàn)，在60歲以上由于肩痛就診的老年人中，肩袖損傷的比例高達(dá)60%，其發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于肩周炎。
機(jī)制：可分為急性損傷和慢性勞損傷兩種。
急性損傷常見(jiàn)于提拉重物、摔倒時(shí)肩部支撐，被外力牽扯等，如公共汽車(chē)上手扶拉桿站立的乘客，突然遭遇急剎車(chē)，就有可能造成肩袖損傷。
慢性勞損傷常見(jiàn)于60歲以上的老人；另外，在長(zhǎng)期從事網(wǎng)球、棒球、羽毛球、游泳等需上肢舉過(guò)頭頂?shù)倪\(yùn)動(dòng)項(xiàng)目人群中也較多見(jiàn)。（疼痛弧：60-120°存在于肩峰下撞擊綜合征）
肩袖損傷主要表現(xiàn)為肩外展上舉時(shí)疼痛，損傷嚴(yán)重的患肩因?yàn)闊o(wú)力，需要對(duì)側(cè)手幫助才能完成上抬動(dòng)作。

如果讓肩袖損傷患者進(jìn)行“爬墻”等功能鍛煉、或人為地強(qiáng)行牽拉，可能造成已損傷的肩袖的撕裂口增大，加重傷情。

六、治療

肩周炎有多種治療方法選擇，包括保守治療和外科治療。沒(méi)有證據(jù)表明某一種治療方法明顯優(yōu)于另外一種，也不確定幾種治療方法的組合能夠達(dá)到更好的效果，因此對(duì)于每一個(gè)具體的肩周炎患者應(yīng)該根據(jù)其臨床特點(diǎn)采取個(gè)性化的治療，以達(dá)到緩解疼痛、縮短病程、改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)和功能的治療目的。

1.健康教育

對(duì)于所有門(mén)診求診的患者，健康教育都應(yīng)是一項(xiàng)基本措施，作為一種自限性疾病，部分肩周炎患者通過(guò)健康教育及‘觀察等待’，不需要特殊治療即可自行緩解。通過(guò)健康教育讓患者對(duì)肩周炎的發(fā)病特點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間和轉(zhuǎn)歸過(guò)程有所了解，這可以增強(qiáng)患者的信心、減輕焦慮以及增加對(duì)其它治療的依從性，當(dāng)然也有必要讓患者了解治療可以改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，但也可能永遠(yuǎn)無(wú)法恢復(fù)到以前的水平。

2.藥物治療

對(duì)乙酰氨基酚和非甾體類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)是一線止痛藥物，口服鎮(zhèn)痛藥合并物理治療是臨床上最常采用的保守治療手段。由于炎癥是肩周炎主要的致病因素之一，理論上采用抗炎藥物能夠改善病情，研究表明口服類(lèi)固醇激素能夠短期內(nèi)改善臨床癥狀但是對(duì)改變病程并沒(méi)有幫助，部分患者停藥后出現(xiàn)了癥狀反彈，因此臨床上僅用于癥狀嚴(yán)重的患者，最常用的藥物是強(qiáng)的松，采用一個(gè)遞減的給藥方案，初始劑量為每天40～60mg，此后每4～7天減量10mg，一般療程為2～3周。

3.物理治療

家庭鍛煉計(jì)劃結(jié)合物理治療被認(rèn)為是肩周炎治療史上的一座里程碑，傳統(tǒng)的鍛煉包括上肢懸垂鐘擺運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)牽拉練習(xí)，被動(dòng)牽拉練習(xí)可以在理療師的幫助下進(jìn)行也可以利用一些裝置由有患者自己完成，目的是對(duì)盂肱關(guān)節(jié)囊進(jìn)行牽拉防止攣縮繼續(xù)發(fā)展，對(duì)于初診的患者這樣的鍛煉一般需要持續(xù)6～12周時(shí)間，功能鍛煉有可能加重疼痛從而降低患者的依從性，因此必要的時(shí)候可以口服止痛藥。除了功能訓(xùn)練，臨床上還有一些常用的物理治療方法如推拿、針灸、電磁波、超聲、電療等。

4.關(guān)節(jié)腔內(nèi)類(lèi)固醇注射

將類(lèi)固醇直接注射入盂肱關(guān)節(jié)腔內(nèi)或關(guān)節(jié)下滑囊，能夠減輕炎癥緩解疼痛，相對(duì)于口服類(lèi)固醇，研究表明關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射起效更快，對(duì)緩解疼痛和改善活動(dòng)的作用也更強(qiáng)。類(lèi)固醇注射方法和劑量多種多樣，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺能夠提高注射的準(zhǔn)確性，臨床觀察顯示4個(gè)月內(nèi)3次類(lèi)固醇注射并不會(huì)出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥。

5、關(guān)節(jié)造影擴(kuò)張術(shù)

該技術(shù)通常在局麻下進(jìn)行，首先在透視引導(dǎo)下將注射器穿入盂肱關(guān)節(jié)，先注入造影劑觀察肩袖有無(wú)破裂，關(guān)節(jié)腔容積減小能夠進(jìn)一步支持凍結(jié)肩的診斷，然后緩慢注入生理鹽水，通過(guò)液體壓力對(duì)關(guān)節(jié)囊進(jìn)行擴(kuò)張，直到感覺(jué)注射的壓力突然降低，說(shuō)明關(guān)節(jié)囊發(fā)生破裂，這是產(chǎn)生治療效果的關(guān)鍵，最后也可以在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入類(lèi)固醇，術(shù)后需要立即進(jìn)行功能鍛煉。目前，關(guān)于關(guān)節(jié)造影擴(kuò)張術(shù)的隨機(jī)對(duì)照研究不多，臨床觀察結(jié)果顯示該技術(shù)對(duì)于原發(fā)性凍結(jié)肩具有極佳的治療效果，然而對(duì)于繼發(fā)骨折以后的凍結(jié)肩治療效果有限，可能是后者的粘連因素更多的來(lái)自于關(guān)節(jié)以外。Buchbinder等對(duì)關(guān)節(jié)擴(kuò)張療法進(jìn)行了系統(tǒng)的文獻(xiàn)回顧，結(jié)果顯示其緩解疼痛、改善運(yùn)動(dòng)與功能的短期療效確切，但其遠(yuǎn)期效果還需要進(jìn)一步的評(píng)估。

6、麻醉下手法松解術(shù)

如果患者病史較長(zhǎng)伴有明顯的肩關(guān)節(jié)僵硬，同時(shí)物理治療效果不理想，可以考慮采用麻醉下手法松解術(shù)(MUA)，通常在不需要?dú)夤懿骞艿撵o脈麻醉下進(jìn)行，操作時(shí)握住肱骨近端，先將肩關(guān)節(jié)前屈松開(kāi)下方粘連，然后通過(guò)體側(cè)外旋和外展90°外旋來(lái)松解前方和上方粘連，最后外展位內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)以松解后方粘連，可以配合采用關(guān)節(jié)腔類(lèi)固醇注射和關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張術(shù)，其最大的優(yōu)點(diǎn)是患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度在術(shù)后即刻就得到明顯改善，當(dāng)然這種改善需要術(shù)后的物理治療來(lái)維持。

MUA也是有一定風(fēng)險(xiǎn)的治療手段，并發(fā)癥包括骨折、血腫形成、關(guān)節(jié)囊撕裂、肩袖肌腱撕裂、軟骨損傷等，操作時(shí)尤其要當(dāng)心骨折的發(fā)生，應(yīng)避免應(yīng)用于骨質(zhì)疏松的老年患者，注意手法技巧并在操作前后進(jìn)行透視確認(rèn)，有利于減小并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

7、關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)

肩周炎患者在經(jīng)過(guò)12周正規(guī)的保守治療，癥狀沒(méi)有明顯改善或雖然有所改善但患者仍然無(wú)法耐受，可以考慮進(jìn)行手術(shù)松解，關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而備受關(guān)注，臨床研究表明對(duì)于一些頑固性患者，無(wú)論是原發(fā)性、糖尿病相關(guān)性或繼發(fā)性肩周炎關(guān)節(jié)鏡下松解都能取得良好的療效。

關(guān)節(jié)鏡下松解技術(shù)包括三個(gè)基本要素：

第一是斜方肌肌間溝神經(jīng)阻滯麻醉，即使是全麻的患者也需要做，因?yàn)樗山馐中g(shù)以后需要即刻進(jìn)行功能鍛煉，這需要充分的鎮(zhèn)痛提供保障，通過(guò)肌間溝的留置導(dǎo)管進(jìn)行連續(xù)給藥是最有效的鎮(zhèn)痛方法，導(dǎo)管保留的時(shí)間根據(jù)患者對(duì)疼痛的耐受情況決定。

第二要素是MUA，通常關(guān)節(jié)鏡下松解都是作為MUA的備選方案，一旦MUA不能滿意恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度可及時(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)節(jié)鏡松解術(shù)，Rill等認(rèn)為手法松解后，關(guān)節(jié)囊攣縮有所改善，關(guān)節(jié)腔容積增大，這樣在關(guān)節(jié)腔內(nèi)置入鏡頭并進(jìn)行松解操作比較容易，避免了對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的損傷。

第三要素就是鏡下關(guān)節(jié)囊松解，手術(shù)時(shí)患者的體位可以根據(jù)術(shù)者的習(xí)慣采用沙灘椅位或側(cè)臥位，第一步松解區(qū)域應(yīng)該是由肱二頭肌長(zhǎng)頭腱、盂唇以及肩胛下肌上緣構(gòu)成的肩袖間隙，需要松解的結(jié)構(gòu)包括喙肱韌帶、前方關(guān)節(jié)囊、肩胛下肌滑囊及上、中盂肱韌帶，二頭肌腱入口部位存在粘連也要一并松解，操作時(shí)應(yīng)避免進(jìn)入喙突內(nèi)側(cè)區(qū)域以防止損傷臂叢神經(jīng)血管束，松解可以采用“inside-out”技術(shù)在盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)完成，也可以采用“outside-in”技術(shù)在肩峰下滑囊間隙進(jìn)行操作完成。第二步松解前下方的關(guān)節(jié)囊和下盂肱韌帶前束，松解完被動(dòng)外旋肩關(guān)節(jié)可以在鏡下看到肩胛下肌在喙突下方能夠自由滑動(dòng)，如果仍然存在內(nèi)旋或前屈活動(dòng)受限，那第三步就需要松解后方關(guān)節(jié)囊和下盂肱韌帶后束，這時(shí)候需要將鏡頭從前方置入，然后從后方通道進(jìn)行松解，特別要注意避免損傷下方的腋神經(jīng)。

8、開(kāi)放手術(shù)松解術(shù)

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，開(kāi)放松解手術(shù)已經(jīng)越來(lái)越少的被采用，從技術(shù)上而言開(kāi)放手術(shù)對(duì)肩關(guān)節(jié)后方結(jié)構(gòu)顯露困難，因而難以做到360°徹底松解，開(kāi)放手術(shù)術(shù)后疼痛更劇烈，住院時(shí)間也更長(zhǎng)。但如果患者存在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)禁忌如不能耐受液體灌注，或者患者已經(jīng)接受了關(guān)節(jié)鏡松解效果不理想，或者是骨折手術(shù)以后的肩關(guān)節(jié)僵硬需要同時(shí)取出內(nèi)固定裝置或?qū)斡系墓钦圻M(jìn)行矯形，或者患者存在廣泛的關(guān)節(jié)外粘連，或者患者存在嚴(yán)重的肩胛下肌攣縮需要進(jìn)行肩胛下肌延長(zhǎng)，這些情況下可以考慮開(kāi)放手術(shù)。

手術(shù)多采用三角肌胸大肌間隙入路，第一步仔細(xì)分離并松解肩袖與三角肌、肩峰、喙突之間的粘連，此過(guò)程注意保護(hù)腋神經(jīng)，第二步沿著肩胛下肌上緣切開(kāi)肩袖間隙，切除喙肱韌帶和肩袖間隙的關(guān)節(jié)囊，必要時(shí)對(duì)肩胛下肌進(jìn)行‘Z’形延長(zhǎng)，只有在手法松解下外展和內(nèi)旋活動(dòng)仍無(wú)法恢復(fù)的情況下才進(jìn)行下方和后方關(guān)節(jié)囊的松解。

七、術(shù)后康復(fù)

康復(fù)護(hù)理

1.患者及家屬講解有關(guān)肩周炎的專業(yè)知識(shí)．提出防范措施。尤其對(duì)有骨質(zhì)疏松者，應(yīng)指導(dǎo)其進(jìn)行適當(dāng)體育鍛煉及樸充鈣質(zhì)，戒暇煙、堵酒等生活習(xí)慣。

2.肩周炎由于疼痛反復(fù)發(fā)作及延年不愈等特點(diǎn)，使患者產(chǎn)生焦慮、憂郁及失望的心理．對(duì)治療持試試看的態(tài)度，因此護(hù)士應(yīng)認(rèn)真解答病人提問(wèn)耐心講解治療方法和注意事項(xiàng)+解除病人顧慮，樹(shù)立其戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.協(xié)助病人作功能鍛煉及滿足其日常生活所需。做功能鍛煉時(shí)，最初幅度要小．動(dòng)作要輕柔循序漸進(jìn)避免過(guò)度牽拉引起損傷。

健康教育

肩周炎本來(lái)就有自愈的過(guò)程，因此要客觀地分析不同的治療對(duì)肩周炎的療效也不一樣。

肩周炎的預(yù)后好壞關(guān)鍵在于功能鍛煉。

1、加強(qiáng)體育鍛煉是預(yù)防和治療肩周炎的有效方法，但貴在堅(jiān)持。如果不堅(jiān)持鍛煉，不堅(jiān)持做康復(fù)治療，則肩關(guān)節(jié)的功能難以恢復(fù)正常。?

2、營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致體質(zhì)虛弱，而體質(zhì)虛弱又常導(dǎo)致肩周炎。如果營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充得比較充分，加上適當(dāng)鍛煉，肩周炎常可不藥而愈。?

3、受涼常是肩周炎的誘發(fā)因素，因此，為了預(yù)防肩周炎，中老年人應(yīng)重視保暖防寒，勿使肩部受涼。一旦著涼也要及時(shí)治療，切忌拖延不治。?

4、加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)肌肉的鍛煉可以預(yù)防和延緩肩周炎的發(fā)生和發(fā)展。據(jù)調(diào)查，肩關(guān)節(jié)肌肉發(fā)達(dá)，力量大的人群中，肩周炎發(fā)作的幾率下降了80%，所以，肩關(guān)節(jié)周?chē)g帶，肌肉的鍛煉強(qiáng)大，對(duì)于肩周炎的治療恢復(fù)有著重要的意義。

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