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PKP最佳適應(yīng)癥是骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折并導(dǎo)致頑固性椎體源性疼痛，擴大適應(yīng)癥包括有癥狀的椎體血管瘤、轉(zhuǎn)移瘤的姑息治療、淋巴瘤、骨髓瘤等。創(chuàng)傷性椎體骨折是PKP和PVP的禁忌癥。

1.經(jīng)典：經(jīng)椎弓根入路

PVP和PKP手術(shù)的經(jīng)典入路是經(jīng)椎弓根入路，該入路比較安全，只要能維持穿刺針始終處于椎弓根內(nèi)，就不會損傷鄰近的重要解剖結(jié)構(gòu)（如神經(jīng)根、肺等），因此其潛在缺點是要保持穿刺針處在椎弓根內(nèi)，導(dǎo)致針尖進入椎體內(nèi)的角度較小，對于PVP和PKP而言骨水泥不能很好地充盈。

2.經(jīng)橫突-椎弓根入路

經(jīng)橫突-椎弓根入路是由經(jīng)椎弓根入路發(fā)展而來，相較于經(jīng)椎弓根入路，經(jīng)橫突一椎弓根入路的穿刺點更靠外，穿刺針的內(nèi)傾角度更大。穿刺點一般選在橫突根部，穿刺針的內(nèi)傾角大，穿刺針易過椎體中線，有利于骨水泥的彌散。采用經(jīng)橫突-椎弓根入路PKP治療OVCF時有諸多優(yōu)點，由于穿刺針內(nèi)傾角變大，多數(shù)情況下單側(cè)穿刺就可以達到滿意的骨水泥彌散效果，不僅節(jié)省了手術(shù)時間、減輕了患者的組織損傷，還降低了透視次數(shù)。該入路的局限是對于中、上胸椎的OVCF患者，由于椎體椎弓根變窄、e角變小，導(dǎo)致這種穿刺入路的應(yīng)用受到一定的限制。目前主要用于下胸段及胸腰段OVCF。

3.椎弓根旁入路/經(jīng)肋椎入路

為了克服上述2種入路的缺點，人們設(shè)計了椎弓根旁入路或稱為經(jīng)肋椎入路。該入路不受限于椎弓根的方向，更容易穿刺到椎體中心并充盈完全，單側(cè)穿刺即可完成骨水泥灌注，減少透視次數(shù)。但針尖位于椎體內(nèi)的中線或中線以后，會增加骨水泥流入后方大的靜脈叢和硬膜外間隙的可能性。如果能保持針尖位于椎體的前1/3，將會降低這一危險性。椎弓根旁入路應(yīng)緊貼椎弓根的外側(cè)緣，因為位置越靠側(cè)方，在胸椎會增加刺穿肺和產(chǎn)生氣胸的可能性。椎弓根旁入路的另一個潛在問題是穿刺針僅僅通過椎體的側(cè)壁進入椎體，穿刺針移走時，骨水泥從穿刺孔滲漏的危險性增加。

4.新入路：椎體后上緣入路

李建等報道的椎體后上緣入路的方法有利于骨水泥充盈充分也避免了上述易造成骨水泥滲漏或血管神經(jīng)損傷的因素，如穿刺導(dǎo)致氣胸、骨水泥向后方滲漏，適用OVCF的病變范圍廣，特別是中上胸段OVCF。該入路的局限是骨性穿刺點位于椎間孔區(qū)域，存在神經(jīng)根損傷風險，特別是對于側(cè)彎凹側(cè)或椎間隙塌陷導(dǎo)致椎間孔狹小的病人而言；相比椎弓根入路而言，經(jīng)過穿刺通道的骨水泥滲漏的概率增加。這種開椎弓根直接進入椎體的人路，作為PKP的一種技術(shù)儲備，為椎弓根細小、椎弓根X線下顯影不清晰的OVCF患者提供了可選擇的手術(shù)方案，但椎弓根顯影良好的患者，經(jīng)椎弓根入路可達到滿意的治療效果，椎體后上緣入路不作為此情況的首選。

1）模擬路徑

調(diào)取典型病例CT掃描DICOM格式文件，在MIMICS 17.0軟件(Materialise公司)中對骨折椎體進行建模并模擬穿刺路徑(圖1)。骨性進針點(P點)位于椎體后上緣與椎弓根外上緣移行處的凹陷；最終穿刺靶點(M點)位于正位椎體的中線(甚至稍過中線)及側(cè)位椎體的前中1／3處。最終靶點與骨性進針點連線為骨性穿刺徑路(線段MP)，其延長線與皮膚的交點為皮膚進針點(0點，圖1)。

圖1 經(jīng)椎體后上緣人路PKP的3D模擬示意圖

a~c分別為理想狀態(tài)下經(jīng)椎體后上緣入路PKP的側(cè)視圖、俯視圖及后視圖；穿刺針用黃色長桿模擬，紅點為椎體后上緣的骨性進針點。

d~f分別為椎體透明化處理后的模型，藍色粗線及淺藍色方框代表皮膚，紅色虛線代表椎體正中線，紅色雙箭頭線代表皮膚穿刺點旁開正中線的距離。M點為最終穿刺靶點，位于正位椎體的中線及側(cè)位椎體的前中1／3；P點為骨性進針點，位于椎體后壁與椎弓根移行部的外上緣的骨性凹陷處；O點為皮膚進針點，由M點和P點連線的延長線(穿刺軌跡)與皮膚相交得出。

2）建立穿刺通道

體表標記：正位透視，定位椎體中心點(M'點)以及一側(cè)椎弓根投影外上緣(P'點)，兩者連線并延長，在皮膚上畫標記線(圖2)。旁開正中線適當距離(可在三維CT中測得)與標記線交點確定皮膚進針點(O點)。

圖2 體表標記

3a設(shè)定背部皮膚標記線。點M為最終穿刺靶點在皮膚的投影點，點0為皮膚進針點。

3b正位椎體投影示意圖，點M'為最終穿刺靶點，點P'為骨性進針點。

3c正位X線片，點M'、點P'意義同圖b；d側(cè)位X線片觀察穿刺針位置。

完成定位：進針18G穿刺針自皮膚穿刺點進針，沿標記線方向外展30°～35°進針，針尖在椎間孔下1／3區(qū)域滑過目標椎體上關(guān)節(jié)突，抵于骨性結(jié)構(gòu)，正位透視針尖位于椎弓根投影的上外側(cè)緣，側(cè)位透視位于椎弓根上緣一椎體后上緣移行處，此處即為骨性進針點（圖3）。

圖3 完成定位

3d側(cè)位X線片觀察穿刺針位置；3e 18G穿刺針穿刺至骨性進針點；3f 椎體側(cè)位x線片觀察穿刺針位置。

擴張穿刺通道：拔除針芯，順序使用導(dǎo)絲-擴張?zhí)坠?空心穿刺套筒逐步擴張并抵于骨性進針點，建立穿刺通道(圖4)，更換穿刺內(nèi)芯后繼續(xù)進入1cm，使得其延長線可達最終穿刺靶點。逐級擴張的方法可以避免神經(jīng)根損傷。

圖4 擴張穿刺隧道

3g 導(dǎo)絲替換18G穿刺針芯；3h 擴張?zhí)坠芴鎿Q18G穿刺針；3i 穿刺套筒替換擴張?zhí)坠埽?j 插入穿刺套筒芯。

03

常見術(shù)后并發(fā)癥

PKP術(shù)后并發(fā)癥主要包括骨水泥滲漏、感染、再骨折、一過性發(fā)熱或疼痛加重等。PKP發(fā)生骨水泥滲漏的概率約9%，絕大多數(shù)無癥狀，但有時可造成嚴重后果，值得重視。

1.骨水泥滲漏

骨水泥可能滲漏的部位包括椎管內(nèi)、椎間孔、周圍肌肉及血管，甚至到肺。

1.1骨水泥滲漏到椎管

如果滲漏到椎管內(nèi)，引起脊髓壓迫癥狀需要盡早使用激素、脫水治療以減輕脊髓水腫，同時行CT或MRI明確壓迫位置和程度，并急診行椎管減壓術(shù)。

如果引起神經(jīng)根受壓表現(xiàn)，應(yīng)根據(jù)壓迫癥狀的嚴重程度，決定是否行藥物治療或神經(jīng)根減壓術(shù)。

1.2骨水泥滲漏到椎旁靜脈

當骨水泥椎旁靜脈內(nèi)滲漏時，患者若無特殊不適可不予處理，但應(yīng)密切觀察患者生命體征，并行肺部CT檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)可能的肺栓塞。

1.3骨水泥滲漏引起肺栓塞

無癥狀的肺栓塞仍可予密切觀察，不需特殊處理；CT明確肺內(nèi)存在骨水泥栓子，患者表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難時，盡早行抗凝治療。經(jīng)治療后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)或消失，提示抗凝治療有效，對于癥狀不緩解者，可在數(shù)字減影血管造影下取栓，甚至開胸手術(shù)直視下取栓。據(jù)報道當處理超過3個椎體時，患者死亡率明顯升高，可能與骨水泥引起肺損害有關(guān)。

1.4骨水泥滲漏到椎旁軟組織和椎間盤

對于骨水泥椎旁軟組織內(nèi)、椎間盤內(nèi)滲漏，無癥狀不需特殊處理，若有局部酸痛等不適，可予非甾體類抗炎藥對癥處理。經(jīng)皮內(nèi)鏡取出致痛的滲透骨水泥可以取得良好的療效。

為了減少骨水泥滲透的發(fā)生率，手術(shù)應(yīng)該注意：骨水泥盡量粘稠，灌注壓力盡量小，緩慢灌注，術(shù)中顯影充分。

2.其他并發(fā)癥

感染是術(shù)后常見并發(fā)癥，患者合并糖尿病、應(yīng)用免疫抑制劑，無菌操作不規(guī)范容易造成術(shù)后感染。

術(shù)后新發(fā)骨折好發(fā)在臨近椎體，與患者本身的骨質(zhì)疏松癥有關(guān)，為了預(yù)防需要及時予抗骨質(zhì)疏松藥物治療。

一過性發(fā)熱和疼痛加重與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)，可以予NSAIDs類藥物對癥處理。

本文參考：

[1]楊惠林, 劉強, 唐海, 等.  經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)的規(guī)范化操作及相關(guān)問題的專家共識 [J] . 中華醫(yī)學(xué)雜志,2018,98 (11): 808-812. 

[2]李健,蔣毅,左如俊,袁帥,劉暢,張捷迅,馬明.經(jīng)椎體后上緣入路椎體后凸成形術(shù)治療腰椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床療效[J].中國脊柱脊髓雜志,2021,31(3):222-229.

[3]中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會骨質(zhì)疏松學(xué)組.骨質(zhì)疏松性骨折診療指南[J].中華骨科雜志,2017,37(1):1-10.

[4]康昭河,李增春,周宇,周剛,劉術(shù)樟,姚磊,王善金.老年經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸腰段壓縮骨折的效果[J].中國老年學(xué)雜志,2021,41(8):1655-1657.

[5]劉尚禮 戎利民.脊柱微創(chuàng)外科學(xué)（第2版）[M].2017, 人民衛(wèi)生出版社.

[6]鄧志洋,武漢,劉晨琪,李永博,唐曉東,孫巖.經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)不同手術(shù)入路的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].中國脊柱脊髓雜志,2017,27(3):265-267.

手術(shù)過程的注意事項部分參考南充市中醫(yī)院-范小春醫(yī)生的經(jīng)皮后凸椎體成形術(shù)PPT，來源百度文庫。

本文僅代表作者個人觀點，不代表骨今中外官方立場。希望大家理性判斷，有針對性地應(yīng)用。

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