淋 證
【復習點睛】
淋證的辨證論治是考試的重點,分為六種淋證,復習時應(yīng)該加以鑒別,尤其是不同證型的治法選方,更常考,應(yīng)重點掌握。
考點一: 淋證的概念及歷史沿革
考點
擊破
1.淋證的概念
淋證是指以小便頻數(shù)短澀,淋瀝刺痛，小腹拘急引痛為主癥的病證。
2.淋證的歷史沿革
(1)淋之名稱，始見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·六元正紀大論》稱本病為“淋”，指出了淋證為小便淋瀝不暢，甚或閉阻不通之病癥。
(2) 漢代張仲景在《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》中稱其為“淋秘”，將其病機歸為“熱在下焦”，《中藏經(jīng)》根據(jù)淋證臨床表現(xiàn)不同，提出了淋有冷、熱、氣、勞、膏、砂、虛、實八種，乃為淋證臨床分類的雛形。
(3) 巢元方在《諸病源候論·諸淋病候》中對淋證的病機進行了高度概括，他指出，“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也。”這種以腎虛為本，膀胱熱為標的淋證病機分析，成為多數(shù)醫(yī)家臨床診治淋證的主要依據(jù)。
(4) 唐代《千金要方》、《外臺秘要》將淋證歸納為石、氣、膏、勞、熱五淋;宋代《濟生方》又分為氣、石、血、膏、勞淋五種。
(5) 張景岳在《景岳全書·淋濁》中提出：淋證初起,雖多因于熱,但由于治療及病情變化各異,又可轉(zhuǎn)為寒、熱、虛等不同證型，從而倡導“凡熱者宜清,澀者宜利, 下陷者宜升提，虛者宜補，陽氣不固者宜溫補命門”的治療原則。
考點
點撥
此考點是對淋證歷史沿革的考查,其中唐代《千金要方》、《外臺秘要》將淋證歸納為石、氣、膏、勞、熱五淋;宋代《濟生方》又分為氣、石、血、膏、勞淋五種為潛在考點,應(yīng)引起重視。
考點二: 淋證的病因病理
考點
擊破
1. 病因
①外感濕熱。②飲食不節(jié)。③情志失調(diào)。④勞傷、體虛。
2. 病機
淋證的成因雖有內(nèi),外因之分,但其基本病理變化為濕熱蘊結(jié)下焦,腎與膀胱氣化不利。其病位在膀胱與腎。其病理因素主要為濕熱之邪。淋證的病理性質(zhì)有實、有虛,且多見虛實夾雜之證。一般說來,初起或在急性發(fā)作階段屬實,以膀胱濕熱、砂石結(jié)聚、氣滯不利為主,久病多虛，病在脾腎,以脾虛、腎虛、氣陰兩虛為主。
考點
點撥
需掌握淋證的病因病理,重點掌握其基本病理變化。
考點三:淋證的辨證論治
考點
擊破
辨證要點
淋證有六淋之分,證情有虛有實,且多虛實夾雜,各種淋證又常易轉(zhuǎn)化。臨床辨證首先應(yīng)辨六淋之類別,其次,需辨證候之虛實,虛實夾雜者,需分清標本虛實之主次,證情之緩急,最后須辨明各淋證的轉(zhuǎn)化與兼夾。
治療原則
實則清利,虛則補益,為淋證的基本治則。具體而言,實證以膀胱濕熱為主者,治宜清熱利濕;以熱灼血絡(luò)為主者,治以涼血止血;以砂石結(jié)聚為主者,治以通淋排石;以氣滯不利為主者,治以利氣疏導。虛證以脾虛為主者,治以健脾益氣;以腎虛為主者,治宜補虛益腎。同時正確掌握標本緩急,在淋證治療中尤為重要。對虛實夾雜者,又當通補兼施,審其主次緩急,兼顧治療。
分證論治
證型口訣:古書記載有六淋,熱石氣血并膏勞。
方藥口訣:熱淋八正石石韋,氣淋沉香血小薊,膏淋草薢勞山藥。
1.熱淋
①臨床表現(xiàn):小便頻數(shù)短澀,灼熱刺痛,溺色黃赤,少腹拘急脹痛,或有寒熱,口苦,嘔惡,或有腰痛拒按,或有大便秘結(jié),苔黃膩,脈滑數(shù)。
②治法:清熱利濕通淋。
③代表方:八正散加減。
2.石淋
①臨床表現(xiàn):尿中夾砂石,排尿澀痛,或排尿時突然中斷,尿道窘迫疼痛,少腹拘急,往往突發(fā),一側(cè)腰腹絞痛難忍,甚則牽及外陰,尿中帶血,舌紅,苔薄黃,脈弦或帶數(shù)。
②治法:清熱利濕,排石通淋。
③代表方:石韋散加減。石淋日久,證見神疲乏力,少腹墜脹者,為虛實夾雜,當標本兼顧,補中益氣湯加金錢草、海金沙、冬葵子益氣通淋。
3.氣淋
①臨床表現(xiàn):郁怒之后,小便澀滯,淋瀝不暢,少腹脹滿疼痛,苔薄白,脈弦。
②治法:理氣疏導,通淋利尿。
③代表方:沉香散加減。
4.血淋
①臨床表現(xiàn):小便熱澀刺痛,尿色深紅,或夾有血塊疼痛滿急加劇,或見心煩,舌尖紅,苔黃,脈滑數(shù)。
②治法:清熱通淋,涼血止血。
③代表方:小薊飲子加減。若久病腎陰不足,虛火擾動陰血,癥見尿色淡紅,尿痛澀滯不顯著, 腰膝酸軟,神疲乏力者,宜滋陰清熱,補虛止血,用知柏地黃丸加減。
5.膏淋
①臨床表現(xiàn):小便渾濁,乳白或如米泔水,上有浮油,置之沉淀,或伴有絮狀凝塊物,或混有血液、血塊,尿道熱澀疼痛,尿時阻塞不暢,口干,苔黃膩,舌質(zhì)紅,脈濡數(shù)。
②治法:清熱利濕,分清泄?jié)帷?/span>
③代表方:程氏卑解分清飲加減。膏淋病久不愈,反復發(fā)作，淋出如脂,澀痛不甚,形體日見消瘦，頭昏無力，腰膝酸軟，舌淡，苔膩，脈細無力，此為脾腎兩虛，氣不固攝，用膏淋湯補脾益腎固澀。偏于脾虛中氣下陷、配用中益氣。偏于臂陰虛者,配用七味都氣丸。偏于腎陽虛者，用金匱腎氣丸加減。
6.勞淋
①臨床表現(xiàn)：小便不甚赤澀，溺痛不甚，但淋瀝不己，時作時止，遇勞即發(fā)，腰膝酸軟，神疲乏力，病程纏綿，舌質(zhì)淡，脈細弱。
②治法：補脾益腎。
③代表方:無比山藥丸加減。中氣下陷,癥見少腹墜脹,尿頻澀滯,余瀝難盡，不耐勞累，面色光白,少氣懶言,舌淡,脈細無力,可用補中益氣湯加減。陰虛火旺,面紅煩熱,尿黃赤伴有灼熱不適者，可用知柏地黃丸滋陰降火。
真槍實練
01
淋證的病因病機是（多選）
A.膀胱濕熱
B.脾腎虧虛
C.肺熱氣壅
D.肝氣郁滯
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答案與解析:ABD。淋證是由膀胱濕熱,或肝郁氣滯導致膀胱氣化不利;或脾腎虧虛,導致膀胱氣化無權(quán)。
02
淋證發(fā)生的主要病機是（單選）
A.肝腎陰虛
B.氣機不利
C.氣滯血瘀
D.脾腎陽虛
E.濕熱蘊結(jié)下焦,膀胱氣化不利
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答案與解析:E。淋證的成因雖有內(nèi)、外因之分,但其基本病理變化為濕熱蘊結(jié)下焦,腎與膀胱氣化無權(quán)。
03
淋證屬實者,其病機是（多選）
A.氣機郁滯
B.熱盛傷絡(luò)
C.濕熱下注
D.砂石結(jié)聚
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答案與解析:ABCD。此題旨在考查淋證的病機。
04
膏淋的治則是（多選）
A.清利濕熱,涼血止血
B.益氣升陷,補腎固澀
C.滋陰清熱,補虛止血
D.清利濕熱,分清泌濁
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答案與解析:BD。膏淋的證機概要為濕熱下注,阻帶絡(luò)脈,脂汁外溢,膏淋病久不愈,則轉(zhuǎn)為虛證。實證給予清利濕熱,分清泌濁;虛證當益氣升陷,補腎固澀。
05
小便熱澀刺痛,尿色鮮紅,夾有血塊,甚則尿痛尿急,舌苔黃,脈滑數(shù)者,主方選（單選）
A.八正散
B.導赤散
C.小薊飲子
D.石韋散
E.知柏地黃丸
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答案與解析:C。此證屬血淋實證,濕熱下注膀胱,熱甚灼絡(luò),迫血妄行,當選小薊飲子清熱通淋,涼血止血。
06
朱丹溪主張“治濕不利小便非其治也”,適用于下列哪些病證（多選）
A.淋證
B.黃疸
C.泄瀉
D.痰飲
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答案與解析:ABCD。選項里的四種病證皆與濕邪相關(guān)都可用利小便的方法進行治療。利小便的方法還適用于水腫。需要注意的是,此法不能用于治療痢疾。
07
治療石淋的腎陰虧虛證，應(yīng)選用（多選）
A.知柏地黃丸
B.六味地黃丸
C.右歸丸
D.石韋散
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答案與解析:BD。腎陰虧虛之石淋首選六味地黃丸合石韋散滋陰補腎,通淋排石。
編輯：芩黛
