第五節(jié)內(nèi)傷發(fā)熱
復(fù)習(xí)點睛 內(nèi)傷發(fā)熱是一種常見的臨床疾病,屬于慢性疾病,中醫(yī)對內(nèi)傷發(fā)熱有一套頗具特色的理論認(rèn)識及治療方藥,且對多數(shù)患者具有較好的療效。應(yīng)重點掌握其病因病機(jī)及分證論治。
考點一:內(nèi)傷發(fā)熱的概念及歷史沿革
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1.內(nèi)傷發(fā)熱的概念 內(nèi)傷發(fā)熱是指以內(nèi)傷為病因,臟腑功能失調(diào),氣血陰陽失衡為基本病機(jī)，以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)的病證。一般起病較緩,病程較長,熱勢輕重不一,但以低熱為多,或自覺發(fā)熱而體溫并不升高。
2.內(nèi)傷發(fā)熱的歷史沿革
(1)早在《素問·調(diào)經(jīng)論》即有關(guān)于內(nèi)傷發(fā)熱的記載,其中對陰虛發(fā)熱的論述較詳。
(2)《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》以小建中湯治療陰陽兩虛的虛熱癥狀,可謂是后世甘溫除熱治法的先聲。
(3)宋·錢乙《小兒藥證直訣》在《內(nèi)經(jīng)》五臟熱病學(xué)說的基礎(chǔ)上,提出了五臟熱證的用方,錢氏并將腎氣丸化裁為六味地黃丸,為陰虛內(nèi)熱的治療提供了一個重要的方劑。
(4)金元時期李東垣對氣虛發(fā)熱的辨證及治療做出了重要的貢獻(xiàn),以其所擬定的補(bǔ)中益氣湯作為治療的主要方劑,使甘溫除熱的治法具體化。
(5)朱丹溪對陰虛發(fā)熱有較多的論述,強(qiáng)調(diào)保養(yǎng)陰精的重要性。
(6)明·秦景明《癥因脈治·內(nèi)傷發(fā)熱》最先明確“內(nèi)傷發(fā)熱”這一病證名稱,氣虛發(fā)熱用氣虛柴胡湯,血虛發(fā)熱用血虛柴胡湯治療。
(7)《醫(yī)林改錯》及《血證論》二書對瘀血發(fā)熱的辨證及治療做出了重要貢獻(xiàn)。
考點點撥
此考點是內(nèi)傷發(fā)熱的概念和歷史沿革,應(yīng)掌握李東垣的“甘溫除熱”法。
考點二:內(nèi)傷發(fā)熱的病因病理
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1.病因
①久病體虛。②飲食勞倦。③情志失調(diào)。④外傷出血。
2.病機(jī)
內(nèi)傷發(fā)熱的病機(jī)可歸納為虛實兩類:①實證多由氣郁化火、瘀血阻滯及痰濕凝聚所致，病機(jī)為氣、血、濕等郁結(jié),壅遏化熱而發(fā)熱。②虛證多由中氣不足、血虛失養(yǎng)、陰精虧虛及陽氣虛衰所致，病機(jī)為氣、血、陰、陽虧虛,或因陰血不足,陰不制陽,水不濟(jì)火,陽氣亢盛而發(fā)熱，或因中氣不足，陰火內(nèi)生，或陽氣虛衰，陽氣外浮而發(fā)熱。總屬臟腑功能失調(diào)，陰陽失衡所致所致。③本病證可由一種或多種病因同時引起發(fā)熱,如氣郁血瘀、氣陰兩虛、氣血兩虛等。
考點三:內(nèi)傷發(fā)熱的辨證論治
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辨證要點:
1.辨證候虛實 應(yīng)依據(jù)病史、癥狀、脈象等辨明證候的虛實,這對治療原則的確定具有重要 意義。由氣郁、血瘀、痰濕所致的內(nèi)傷發(fā)熱屬實由氣虛、血虛、陰虛、陽虛所致的內(nèi)傷發(fā)熱屬虛。若邪實傷正及因虛致實,表現(xiàn)虛實夾雜證候者,應(yīng)分析其主次。
2.辨病情輕重 病程長久,熱勢亢盛,持續(xù)發(fā)熱或反復(fù)發(fā)作,經(jīng)治不愈,胃氣衰敗,正氣虛甚,兼夾證多,均為病情較重的表現(xiàn)。反之病情較輕。若內(nèi)臟無實質(zhì)性病變,僅屬一般體虛所致者，病情亦輕。
治療原則:
根據(jù)證候、病機(jī)的不同而分別采用有針對性的治法。屬實者,治宜解郁、活血、 除濕為主,適當(dāng)配伍清熱。屬虛者,則應(yīng)益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽,除陰虛發(fā)熱可適當(dāng)配伍清退虛 熱的藥物外,其余均應(yīng)以補(bǔ)為主。對虛實夾雜者,則宜兼顧之。
分證論治
記憶歌訣
證型口訣:氣血陰陽虛發(fā)熱,氣郁痰濕血瘀熱。
方藥口訣:氣虛益氣血歸脾,陰虛清骨陽腎氣,氣郁丹梔逍遙散,痰濕溫膽中和湯,血瘀血府逐瘀湯。
1.氣虛發(fā)熱證
臨床表現(xiàn):發(fā)熱,熱勢或低或高,常在勞累后發(fā)作或加劇,倦乏力,氣短懶言,自汗,易于感冒,食少便溏,舌質(zhì)淡,苔白薄,脈細(xì)弱。
治法:益氣健脾,甘溫除熱。
代表方:補(bǔ)中益氣湯加減。
2.血虛發(fā)熱證
臨床表現(xiàn):發(fā)熱,熱勢多為低熱,頭暈眼花,身倦乏力,心悸不寧,面白少華,唇甲色淡,舌質(zhì)淡,脈細(xì)弱。
治法:益氣養(yǎng)血。
代表方:歸脾湯加減。
3.陰虛發(fā)熱證
臨床表現(xiàn):午后潮熱,或夜間發(fā)熱,不欲近衣,手足心熱,煩躁,少寐多夢,盜汗,口干咽燥,舌質(zhì)紅,或有裂紋,苔少甚至無苔,脈細(xì)數(shù)。
治法:滋陰清熱。
代表方:清骨散加減。此證亦可用知柏地黃丸治療,和清骨散相比,本方滋養(yǎng)肝腎之力較強(qiáng)，而消退虛熱之功稍遜,為養(yǎng)陰與退熱并重之方。
4.陽虛發(fā)熱證
臨床表現(xiàn):發(fā)熱而欲近衣,形寒怯冷,四肢不溫,少氣懶言頭暈嗜臥,腰膝酸軟,納少便溏,面色?白,舌質(zhì)淡胖,或有齒痕,苔白潤,脈沉細(xì)無力。
治法:溫補(bǔ)陽氣,引火歸原。
代表方:金匱腎氣丸加減。
5.氣郁發(fā)熱證
臨床表現(xiàn):發(fā)熱多為低熱或潮熱,熱勢常隨情緒波動而起伏,精神抑郁,脅肋脹滿,煩躁易怒,口干而苦,納食減少,舌紅,苔黃,脈弦數(shù)。
治法:疏肝理氣,解郁瀉熱。
代表方:丹梔逍遙散加減。
6.痰濕郁熱證
臨床表現(xiàn):低熱,午后熱甚,心內(nèi)煩熱,胸悶脘痞,不思飲食,渴不欲飲,嘔惡,大便稀薄或黏滯不爽,舌苔白膩或黃膩,脈濡數(shù)。
治法:燥濕化痰,清熱和中。
代表方:黃連溫膽湯合中和湯加減。
7.血瘀發(fā)熱證
臨床表現(xiàn):午后或夜晚發(fā)熱,或自覺身體某些部位發(fā)熱,口燥咽干,但不多飲,肢體或軀干有固定痛處或腫塊,面色萎黃或晦暗,舌質(zhì)青紫或有瘀點、瘀斑,脈弦或澀。
治法:活血化瘀。
代表方:血府逐瘀湯加減。
真槍實練
1.午后或夜間潮熱,或手足心熱,或骨蒸額紅,心煩盜汗,失眠多夢,口干咽燥,大便干結(jié),尿少色黃,舌紅而干、或有裂紋,無苔或少苔脈象細(xì)數(shù),治療應(yīng)取何法
A.益氣生血,甘溫除熱
B.滋陰清熱
C.益氣養(yǎng)陰
D.養(yǎng)血解表 E.以上都不是
答案
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答案與解析:B。午后或夜間潮熱,骨蒸顴紅,心煩盜汗,失眠多夢,舌紅而干、或有裂紋，無苔或少苔,脈象細(xì)數(shù),都是陰虛之象,屬陰虛發(fā)熱,應(yīng)用滋陰清熱之法。
2.患者低燒半載,時覺身熱心煩熱勢隨情緒好壞而起伏,平時急躁易怒,胸脅脹悶，兩乳作脹，月經(jīng)不調(diào),口苦,苔黃,脈弦略數(shù),治宜選用
A.龍膽瀉肝湯
B.柴芩溫膽湯
C.丹梔逍遙散
D.滋水清肝飲
E.血府逐瘀湯
答案
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答案與解析:C。由患者癥狀和體征可知是氣郁化火導(dǎo)致的肝郁發(fā)熱,首選丹梔逍遙散疏肝解 郁，清肝瀉熱。
3.治療內(nèi)傷發(fā)熱，屬陰虛內(nèi)熱證候者，首選方劑為
A.六味地黃丸
B.二至丸
C.清骨散
D.青蒿鱉甲散
E.大補(bǔ)陰丸
答案
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答案與解析:C。內(nèi)傷發(fā)熱屬陰虛內(nèi)熱者應(yīng)首選清骨散滋陰清熱。
4.患者勞累后即見低熱已五年，近每日上午低熱,伴頭痛頭暈,倦怠乏力，舌淡苔薄,脈細(xì)弱,證屬
A.陰虛
B.氣虛
C.血瘀
D.陽虛
E.肝郁
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答案與解析:B。低熱已五年伴頭痛頭暈,倦怠乏力,脈細(xì)弱,可知是中氣不足所致,屬氣虛發(fā)熱。
5.內(nèi)傷發(fā)熱的常用治法有
A.疏肝解郁
B.活血化瘀
C.益氣養(yǎng)血
D.滋陰潛陽
答案
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答案與解析:ABC。
6.選用歸脾湯治療的病證有
A.不寐
B.便血
C.眩暈
D.內(nèi)傷發(fā)熱
答案
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答案與解析:ABCD。不寐之心脾兩虛證、便血之氣不攝血證、眩暈之氣血虧虛證、內(nèi)傷發(fā)熱之血虛發(fā)熱證,皆可用歸脾湯治以益氣養(yǎng)血。[提示:此題若參考五版教材,正確答案則為ACD, 因為五版教材中,便血一證,只有腸道濕熱,脾胃虛寒兩個證型,沒有氣不攝血的說法。此類問題，建議都以新版教材為主進(jìn)行復(fù)習(xí)。】
7.下列哪項不是導(dǎo)致內(nèi)傷發(fā)熱的病因
A.肝經(jīng)郁熱
B.暑濕中阻
C.瘀血內(nèi)停
D.氣血虧虛
E.陰精耗損
答案
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答案與解析:B。
8.內(nèi)傷發(fā)熱虛證的主要病機(jī)有
A.心氣不足
B.中氣不足
C.血虛失養(yǎng)
D.陰精虧虛
答案
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答案與解析:BCD。
編輯：青檸
