第七章肢體經絡病證
章解 此章相對于前面的章節考查內容少些,內容也相對簡單,痹證、痿證、腰痛需要全面掌握,痙證、顫證需要熟悉其分證論治。
第一節痹證
復習點睛 痹證是臨床常見的體經絡病證,在考研試題中經常出現,此病以“痛”為特點,應重點掌握病理轉歸和分證論治。
考點一：痹證的概念及歷史沿革
考點擊破
1.痹證的概念 痹證是由于感受風寒濕熱之邪,閉阻經絡,氣血運行不暢,引起以肢體筋骨關節、肌肉等處發生疼痛、重著、酸楚、麻木以及活動不利為主要癥狀的病證。
2.痹證的歷史沿革
(1)《內經》不僅提出了痹之病名,而且對其病因病機、證候分類以及轉歸、預后等均作了較詳細的論述。《素問·痹論》指出:“風、寒、濕三氣雜至合而為痹。其風氣勝者為行痹,寒氣勝者為痛痹,濕氣勝者為著痹也。”
(2)《內經》又有五體痹之分,將痹證分為皮痹、肌痹、脈痹、筋痹、骨痹,病邪深人,內傳于五臟六腑,可致心痹、肺痹、脾痹、肝痹和腎痹,稱五臟痹。
(3)元·朱丹溪立痛風一名，其病因有血虛、血熱、風、濕、痰、瘀之異，治療擬痛風通用方，分上下肢選擇用藥，對于后世影響很大。
(4)明·張景岳《景岳全書·痹》認為證雖以風寒合為原則,但是須分陰證、陽證，陽證即是熱痹，“有寒者宜從溫熱,有火者從清涼”,其認為賽證乃“寒證多而熱證少”。
(5)葉天士對于痹久不愈者,有“久病入絡”之說,倡用活血化及蟲類藥物,搜剔宜通絡脈。
考點二：痹證的病因病理
考點擊破
1.痹證的病因分為外因和內因
①外因為痹證發生的條件。主要為感受風寒濕邪和感受風濕熱邪。②內因為發病的基礎。主要為勞逸不當和體質虧虛。
2.病機
風、寒、濕、熱、痰、瘀等邪氣滯留肢體筋脈、關節、肌肉,經脈閉阻,不通則痛，是痹癥的基本病機。
考點三:痹癥的辨證論治
考點擊破
辨證要點:
①辨病邪偏盛:痹痛游走不定為行痹(風邪盛)；痛勢較甚,痛有定處,遇寒加重為痛痹(寒邪盛)；關節酸痛,重著,漫腫為著痹(濕邪盛)；關節腫脹,肌膚焮紅,灼熱疼痛為熱痹(熱邪盛)；關節痛久，腫脹局限，或見下皮結節者,為痰;關節腫脹,僵硬, 疼痛不移，肌膚紫暗或瘀斑者,為瘀。
②辨病性虛實:多以邪實為主，有風寒濕、風濕熱之別。病久多屬正虛邪實，虛中夾實。正虛者，氣血,肝腎不足；邪濕者，痰瘀互結，或兼風寒濕熱之邪。
治療原則：以祛邪痛絡為基本原則。根據邪氣偏盛，分別予以祛風、散寒、除濕、清熱、化痰、行瘀，兼以舒筋通絡。其中，治風宜結合養血活血，治寒宜結合溫陽補火,治濕宜結合健脾益氣。久病正虛者，應重視扶正,以益氣養血,培補肝腎為法。
分證論治
記憶歌訣
證型口訣:風寒濕痹風濕熱,痰瘀痹阻寒熱雜,氣血虧虛肝腎虧。
方藥口訣:寒濕痹薏苡仁，白虎宣痹風濕熱,痰瘀痹阻雙合湯,桂枝芍藥寒熱雜,黃芪五物氣血虛,獨活寄生肝腎虛。
1.風寒濕痹證
臨床表現:關節肌肉疼痛,酸楚游走不定,或關節疼痛遇寒加重,得熱痛緩,或關節重著,腫脹散漫,肌膚麻木不仁,關節屈伸不利、舌質淡,舌苔薄白或白膩,脈弦緊或濡緩。
治法：祛風散寒，除濕通絡。
代表方:薏仁湯加減。本方功能溫經散寒除濕,祛風通絡,用于風寒濕痹關節肌肉疼痛、沉重、畏寒者。[提示:新世紀(第二版)全國高等中醫藥院校規劃教材《中醫內科學》中風寒濕痹證:行痹——祛風通絡,散寒除濕——防風湯加減。痛痹——散寒通絡,祛風除濕——烏頭湯加減。著痹——祛風散寒，除濕通絡—— 薏苡仁湯加減。]
2.風濕熱痹證
臨床表現:游走性關節疼痛,可涉及一個或多個關節,活動不便、局部灼熱紅腫,痛不可觸，得冷則舒,可有皮下結節或紅斑,常伴有發熱、惡風、汗出、口渴、煩躁不安等全身癥狀。舌質紅,舌苔黃或黃膩,脈滑數或浮數。
治法:清熱通絡,祛風除濕。
代表方:白虎加桂枝湯、宣痹湯加減。如熱毒熾盛,化火傷津,深人骨節,而見關節紅腫,觸之灼熱,疼痛劇烈如刀割,筋脈拘急抽攣,入夜尤甚,壯熱煩渴,舌紅少津,脈弦數,宜清熱解毒,涼血止痛,可選用五味消毒飲合犀黃丸。
3.痰瘀痹阻證
臨床表現:痹證日久,肌肉關節刺痛,固定不移,或關節肌膚紫暗、腫脹,按之較硬,肢體頑麻或重著,或關節僵硬變形,屈伸不利,有硬結、瘀斑,色黯黧,眼瞼浮腫,或胸悶痰多。舌質紫暗或有瘀斑,舌苔白膩,脈弦澀。
治法:化痰行瘀,蠲痹通絡。
代表方:雙合湯加減。
4.寒熱錯雜證
臨床表現:關節灼熱腫痛,而又遇寒加重,惡風怕冷,苔白罩黃,或關節冷痛喜溫,而又手心灼熱,口干口苦,尿黃,舌紅苔白,脈弦或緊或數。
治法:溫經散寒,清熱除濕。
代表方:桂枝芍藥知母湯加減。方中既有桂枝、附子溫通陽氣，又有芍藥、知母護陰清熱,寒熱并用，適用于痹證寒熱錯雜者。
5.氣血虛痹證
臨床表現:關節疼痛，酸楚，時輕時重，或氣候變化、勞倦活動后加重，形體消瘦，神疲乏力，肌膚麻木，短氣自汗,面色少華,唇甲淡白,頭暈目花,舌淡苔薄,脈細弱。
治法：益氣養血,和營通絡。
代表方：黃芪桂枝五物湯加減。本方益氣養血、和營通絡,適用于痹證氣血兩虛、營衛失和者。
6.肝腎虛痹證
臨床表現:痹證日久不愈,關節屈伸不利,肌肉瘦削,腰膝酸軟,或畏寒肢冷,陽痿,遺精, 或骨蒸勞熱，心煩口干。舌質淡紅,舌苔薄白或少津,脈沉細弱或細數。
治法：培補肝腎,通絡止痛。
代表方:獨活寄生湯加減。若痹久內舍于心,心悸、短氣,動則尤甚,面色少華,舌質淡,脈虛數或 結代,可用甘草湯加減。
真槍實練
1.風寒濕痹的通治方為
A.羌活勝濕湯
B.烏附麻辛桂姜湯
C.宣痹湯
D.蠲痹湯
E.獨活寄生湯
答案
▼
答案與解析:D。久痹風、寒、濕偏盛不明顯著,可選用蠲痹湯作為治療風寒濕痹基本方劑, 臨證可根據感受外邪偏盛情況隨證加減。
2.患者肢體關節疼痛重著,痛處不移,局部微腫,捫之無灼熱感,四肢沉重,肌膚麻木，接近關節處尤為明顯,舌淡胖、邊有齒痕,苔白膩,脈濡緩,治當選用何方
A.烏頭湯
B.防風湯
C.薏苡仁湯
D.三痹湯
E.桂枝湯
答案
▼
答案與解析:C。從上述癥狀可以看出,此證為感受濕邪,濕性重濁粘滯,首選薏苡仁湯除濕通絡，祛風散寒。
3.李x,男、30歲,肢體關節重濁酸痛,惡風怕冷,疼痛游走,舌胖苔白,脈弦滑,治當選用
A.烏附麻辛桂姜湯
B.烏頭湯
C.防風湯
D.薏苡仁湯
E.蠲痹湯
答案
▼
答案與解析:E。從癥狀可知是感受風、寒、濕邪,但哪一邪偏勝不明顯,宜用蠲痹湯治療。
4.患者兩個月來關節腫大竄痛,屈伸不利，惡風怕冷,雖經治療,癥無改善,又增關節局部灼熱,口干便燥,脈滑稍數,舌苔薄黃,主方選用
A.白虎桂枝湯
B.薏苡仁湯
C.防風湯
D.桂枝芍藥知母湯
E.犀角散
答案
▼
答案與解析:D。此證乃寒郁化熱而成,治宜溫經散寒，清熱除濕,方用桂枝芍藥知母湯。方中既有桂枝、附子溫通陽氣,又有芍藥、知母護陰清熱,寒熱并用,適用于痹證寒熱錯雜者。
5.各種痹證遷延不愈,可見的病理變化有
A.氣血不足
B.肝腎虧虛
C.痰瘀痹阻
D.邪舍于心
答案
▼
答案與解析:ABCD,此題旨在考查痹證日久的病理變化。
編輯：青檸
