第 1365 期
作者 / 付婷婷 秦玉龍
編輯 / 張芊芊 ⊙ 校對 / 段瑞
張壽頤，字山雷，浙江蘭溪人，清末民初著名醫家。《張山雷醫案》是其臨床診療記錄，反映了他的學術思想和臨床經驗。書中收錄的風溫治案四則，數量雖不多，但卻各具特點。張氏辨證準確，論治靈活，用藥精當，于今風溫的診治，不無借鑒作用。茲分析如下。
1、風溫新感，辛涼解表
1.1風熱挾痰，透表宣肺化痰：患者潘某，幼，新感痰窒，身熱夜甚，鼻燥，唇口紅赤，苔有白垢。癥情頗匪輕渺，姑以宣展，如能應手，庶幾有瘳。處方：白蒺藜、浙貝母、陳皮各4.5g，制半夏、郁金各3g，馬兜鈴1.8g，九節菖蒲1.5g，防風、枳殼各1.2g，路路通(去刺)、薄荷各0.9g，胖大海1枚。
分析：患兒感受溫邪，病發于表，故曰“新感”；風熱襲表，衛陽郁閉而發“身熱”；“夜甚”則因痰熱郁閉，只需辛涼透表驅邪為治，不可誤認為熱入營血之里熱，而早用“寒涼遏抑，滋膩助痰，必使肺益窒塞”；溫邪上受，首先犯肺，肺開竅于鼻，又溫為陽邪，最易傷津化燥，故見“鼻燥”；“唇口紅赤”亦是熱邪為患；“苔有白垢”必有痰郁于里，肺氣窒塞，故曰“痰窒”。此案雖是新感，但患者年幼，稚嫩之質，感邪易于傳變，況有痰濁壅窒肺氣，故張壽頤認為“癥情頗匪輕渺”，急需透泄風熱，宣展肺氣，泄化痰濁，開郁通窒。
方用白蒺藜、防風、薄荷辛涼解表；馬兜鈴、路路通、胖大海展布肺氣；陳皮、半夏、浙貝母、菖蒲開泄痰濁；枳殼、郁金行氣解郁。張氏還指出：白蒺藜“尤為輕揚，則泄散在表之風熱”，是其辛涼解表常用之品。馬兜鈴“味固稍苦，而氣甚清……形質空虛，中雖有實而亦片片如紙，有若木蝴蝶之臨風飛揚，故同為宣通肺氣，化痰開閉之藥”。他臨證時，宣展肺氣常用馬兜鈴、路路通、胖大海，不僅因其氣味輕清，亦因其形質像肺。此案為風溫初起，但病情較重。張壽頤立法，散風熱、泄肺郁、化痰窒、通氣機面面俱到，選藥輕靈活潑、獨具特色。因患者年幼，藥量較成人更少，“可知弱人治法，用藥最貴輕靈”。
1.2風熱化燥，泄風化痰清燥：蔡麟鈞，凜寒身熱，尚在初萌，頭痛，咽燥痛，且有咳嗽，左項酸，微似有核，食后飽悶，脈數，舌紅無苔。此風熱在表，引動肝陽痰熱上擾，宜泄風化痰，清燥寬中。處方：白蒺藜、浙貝母、杏仁各9g，連翹殼、牛蒡子、玄參各6g，射干、荊芥、梔子皮、制半夏各4.5g，枳殼3g，桔梗1.2g，薄荷0.9g。
分析：患者“凜寒身熱，尚在初萌”，系邪犯衛表；“頭痛，咽燥痛”是風熱上攻常有之癥；肺失宣肅而見“咳嗽”；“左項酸，微似有核”，此為痰核流注經絡，“皆肝膽之火，灼痰凝絡”而成；“食后飽悶”乃是痰阻氣機，中焦運化失司；“脈數”亦是熱象。患者可能素體陰虛，稍感熱邪，即易化燥，故“舌紅無苔”。張壽頤認為：“此風熱在表，引動肝陽痰熱上擾，宜泄風化痰，清燥寬中”。
藥用白蒺藜、荊芥、薄荷散風熱；浙貝母、杏仁、半夏、射干、牛蒡子化痰核；連翹殼、梔子皮、玄參清燥熱；桔梗、枳殼寬中氣。其中薄荷、射干、玄參、桔梗、牛蒡子均可利咽喉療咽痛。張氏治此燥熱只用清法，以其邪熱去而陰自復，不用甘寒滋膩之品，恐其助痰戀邪礙中，故日“清燥”而非“潤燥”。清熱當用寒涼，惟“膚腠未開，最忌寒涼遏抑”。故連翹、梔子皆用皮殼，取其輕清之質；玄參“稟賦陰寒，能退邪熱，而究非滋養之品”，“寒而不峻，潤而不膩”，無慮苦寒滋膩傷中之弊。此“外感風熱，內引肝氣，痰滯絡脈不舒，亦非易調之證”。張氏處方熨帖，選藥純粹，不雜一物重濁，最是初寫黃庭，恰到好處。
張壽頤治療風溫新感，惟輕清疏表，用藥只以辛涼，不犯溫升助熱，不以苦寒遏抑氣機，亦不用甘寒滋膩礙胃戀痰、助其膠固、增其壅塞。又謂“吾蘇土薄積濕，人體柔脆多痰，一有感冒，胸痞痰粘，十而八九，故杏、貝、二陳、瓜蔞、枳、桔等，恒為常用之品”。以上兩案，可窺張氏治療風溫表證的經驗。
2、熱邪入里，清泄陽明
2.1陽明痰熱生風，清熱化痰息風：患者尤某，58歲，病起十多日，昨日大汗，神昏，手舞咬牙，齒垢舌燥，咳痰不活，大便昨日一解，脈中候滑大有力。陽明熱盛，將有動風瘛疚之變。處方：生石膏24g，瓜萎皮、瓜蔞子、浙貝母、知母各9g，膽星、郁金、牛蒡子、黃芩各4.5g，馬兜鈴3g，黃連2.4g，枳實1.8g，紫雪(吞)1.2g。
分析：患者“病起十多日”則表證已無，熱邪入里，肺胃熱盛，陽明證見。“大汗”為熱迫津液外出；“神昏”，正緣痰之塞，原非心病，“亦痰熱阻塞，蒙蔽性靈之候”，是“陽明熱盛時之常態”；痰熱生風，則“手舞咬牙”；胃熱熾盛傷津，則“齒垢舌燥”；肺熱痰窒隧絡，則“咳痰不活”；“大便昨日一解”則腑氣尚通；“脈中候滑大有力”系陽明痰熱壅盛之證。綜此推斷為陽明熱盛，將有動風瘛疭之變，治以清泄陽明、化痰息風。方中石膏辛甘大寒，味淡質重，可清泄肺胃之熱；復加知母、黃芩、黃連以除動風之本；瓜蔞、浙貝母、膽星、馬兜鈴清化熱痰；郁金、枳實、牛蒡子降氣導滯；紫雪息風。其中牛蒡子“顆粒堅實，則重墜下行，亦順肺金右降之令，能通大腑，使肺家蘊熱下移，從大腸而泄，故大便不實者禁之，而溫熱感證不忌，以地道既通，即為邪熱辟一出路也”。紫雪“雖日芳香，專能開閉，究竟全體大用，功在樸、硝……通腑導濁，急下最佳”。此方用之有釜底抽薪之效，使升騰的氣火痰熱速降而風定神清。本案肺胃痰熱熾盛，雖腹不堅滿，但脈滑大實，且有動風先兆，則升浮之勢焰已張，而又有痰濁蒙蔽，故苦寒泄降的同時輕投下劑，只以破其痰窒，俾痰熱氣火一鼓蕩平，使熱邪失所憑依，自可迎刃而解，膚功捷奏。
2.2陽明熱結腸腑，泄熱化痰通腑：患者張某，男，昨夜二進白虎大劑加味，今早神志尚未恢復。此刻小溲暢行，漸漸了解人事，語言尚算清晰。曾納米飲，午后診脈未免三五不調，頃診左手弦中帶澀，右手尚覺不調，舌苔滑膩，又發身熱，但不甚熾，目有赤色，大便未行。仍守昨意而減其量，參以寬中抑降，再覘進步。處方：生石膏18g，延胡索、生代赭石、蘇木、白前各6g，制半夏、陳皮、郁金、天竺黃、竹茹各4.5g，桔梗3g，積殼1.8g，黃連1.2g，吳茱萸0.6g。
分析：根據此次就診時所描述的病情，可知之前有身熱熾盛，神昏，或有二便不暢等陽明熱盛之癥，所以用“白虎大劑加味”治之。服藥后身熱減，神清語出，能納米飲，小溲暢行，即是前方之功。診時仍有身熱目赤，可見陽明之熱未蠲；“大便未行”仍是氣升多降少，肺胃肅降之令未復；“舌苔滑膩”可知痰濁內壅；脈先是“三五不調”，“頃診左手弦中帶澀，右手尚覺不調”，熱盛之證而脈反澀滯有歇止，“是必有痰涎結塞于中，所以脈道不利……蓋熱是無形之邪，必不能阻塞經髓，而使脈管窒滯……則所以壅之者，必實有其物，茍非痰食，何致于此”。此陽明痰熱窒塞之證未除，治以清熱化痰，“參以寬中抑降”。方用生石膏、黃連清熱；二陳、竹茹、天竺黃、桔梗、白前化痰；生代赭石、郁金、枳殼、左金降逆；延胡索、蘇木行氣活血通絡。張壽頤指出：延胡索“活血而能行氣分之滯，疏通氣血，流動化機，情性與香附相近，俗子僅知其能破血，畏之而不敢用，誠有負此活潑靈通之妙藥”。竹茹“世恒以為宣絡化痰之輔助品，似乎無足輕重，然入絡以助氣血之運行，實是無微不至，亦肝脾氣滯之良導師也”。
二診：昨夜寐已安瀾，稍能進粥。刻診脈象尚形弦大，左手略小，苔仍白垢，唯小便僅下午一行，大腑未通，而有矢氣，身無發熱。此宜清降，展肺潤腸，庶幾二便通調，即是善后之能事。處方：生石膏15g，浙貝母、神曲各6g，懷牛膝、桔梗、陳皮各4.5g，馬兜鈴、枳殼、生大黃各2.4g，芒硝(沖)2.1g，路路通(去刺)1.2g。
分析：患者寐安、納粥、熱退，皆前藥泄降氣火之功，脈弦大亦是開閉通滯之效。“左手略小，苔仍白垢”，乃痰濁未盡泄化；“大腑未通，而有矢氣”則因熱結于腑；溲少為“肺氣窒而失其下降之常也”。故治以“清降，展肺潤腸”，待肺氣下行，腑氣已通，二便調暢，方能善后。繼用生石膏清肺胃之熱；少量生大黃、芒硝清泄腑熱，通導腑垢；浙貝母、桔梗、陳皮化痰；枳殼、牛膝、神曲降逆消導；馬兜鈴、路路通宣肺開閉，促其肅降，遂其下行為順，而二便自通。
三診：昨日眠食均安，大便已行，不甚舒暢，至此可謂已登彼岸。口有熱瘍，喉關殷紅，蒂丁懸赤，診脈稍帶弦搏，舌苔白垢，余無所苦。顯見陽明痰熱未楚，仍清陽明為主。處方：生石膏18g，玄參、白芍各9g，浙貝母、金銀花、連翹殼各6g，天竺黃、竹茹各4.5g，射干3g，枳殼、生大黃、芒硝各1.8g，藏青果(打)1.5g。
分析：陽明痰熱幾經清降泄化，邪氣已除大半，故脈道通利、眠食均安、大便已通，張氏謂“至此可謂已登彼岸”。但“口有熱瘍，喉關殷紅，蒂丁懸赤，診脈稍帶弦搏”是余熱尚熾、氣焰囂張之象；大便雖通，但“不甚舒暢”，且“舌苔白垢”仍是“陽明痰熱未楚”，繼以“清陽明為主”。藥用生石膏、少量芒硝、大黃清泄陽明；金銀花、連翹、藏青果、玄參、射干清熱解毒、利咽治瘍；浙貝母、天竺黃、枳殼、竹茹化痰；白芍“氣清味薄”，“雖號酸收而實則酸味最薄。但純陰沉降，能收攝肝脾肺腎渙散之陰氣，降逆而固護臟真，厥功殊偉”。此處用之，可收斂余焰、固護真陰而不嫌滋膩酸收戀邪，與呆補滋養之品自是不同。熱病后期，雖有陰液耗傷，但痰濁未盡泄化，不可謂其陰虛而浪投甘寒養陰助痰，恐邪熱得所依憑，痰熱復熾，留戀不去。張氏謂“病勢既解，尚須清滌而不可遽補者，正以烈焰初平，真液大耗，驟投補劑，恐無消化之權，適以滯其機軸，則死灰有復燃之慮，此熱病善后之最吃緊處，先清余熱，繼養陰津，兩語足以盡之”。
以上兩案是風溫病發展的中、末期，皆見熱盛神昏。張壽頤認為：“熱病神昏，痰證最多”，而“陽明熱證，挾痰最多”，將其歸人陽明熱證中，皆以清泄陽明、開泄痰濁、降逆導滯為治，用藥恒用白虎、承氣類，參以化痰降逆之品。而不提“心包”一字，亦不用犀角、牛黃、麝香、龍腦等清心開竅，此論與葉派所論“熱入營分”、“邪陷心包”不同。
綜上所述，張壽頤辨治風溫，先分表里輕重緩急，重視舌脈，治療總以驅邪為主，并注重化痰，用藥靈活多變，切中病機，對后世診治風溫頗多啟迪。
