疼痛的診斷
一、病史詢問和記錄格式
（一）問診 問診包括如下內容：
（1）哪兒痛？（部位）
（2）何時生病？（某年某月）
（3）何時開始痛？（某年某月）
（4）有無其他的病？
（5）與天氣有沒有關系？
（6）與季節有沒有關系？
（7）一天中，何時最痛：
（8）什么樣的疼痛？（針刺樣、火燒樣、刀割樣、蟻走樣、絲絲拉拉、繩綁樣、異物樣，或其他具體地……）。
（9）痛的程度、痛多長時間？（分、秒、其他）；發作性、持續性、博動性、其他。
（10）有沒有誘發疼痛的原因？（吃飯、體動、風、觸摸、溫熱、 寒冷、勞動、酒、其他）。
（11）有沒有減輕疼痛的方法？（安靜、烤暖、冷敷、服藥、體位、其他）。
（12）由于疼痛而最困難的是什么？（工作、膳食、睡眠、煩惱、其他）。
（13）來疼痛科之前，進行過什么治療？何時？何地？何種治療？
（二）將上述的問診內容，按“疼痛臨床診療志”（見附圖）上的要求逐項作記錄，即年月日、姓名、性別、年齡、地址或單位；主訴、現病史（即發病過程）、疼痛性質、程度、疼痛變動因素（季節、天氣、月周、日內）；職業，既往史，合并癥，常用藥物，家族史，醫師簽名，必要時用劃圖方式表示。
【臨床體檢要點】
（一）一般檢查
身體某部位的疼痛病因不一定就在疼痛部位，有時很可能也來自其他部位或內臟器官，因此在詢問病史取得初步線索的基礎上，進行全面而重點地檢查，以免遺漏或誤診誤治。
1.神志和表情
在問診時注意看患者的神志和表情，嚴重的疼痛，常有痛苦表情
并伴有呻吟、蒼白、出汗，提示有器質性疾病，而如果神態恍惚、表情多變且復雜，則提示因心理、精神因素所致的疼痛。
2.步態和體位
（1）患者走進診療室時應注意觀察步態，可獲得對診斷有用的證據，例如坐骨神經痛患者常有間歇性跛行。
（2）強迫仰臥位 仰臥時雙腿屈曲，借以減輕腹肌緊張，見于急性闌尾炎、急性腹膜炎等。
（3）強迫側臥位 患者胸膜疾病時，患者取患側側臥位，借以減輕疼痛，見于一側胸膜炎、大量胸腔積液患者。
（4）強迫俯臥位 俯臥位可減輕背部肌肉緊張，見于脊柱或背部肌肉疾病。
（5）強迫立位 在步行中，心前區疼痛突然發作時，患者立即被迫站住，同時以右手按撫心臟部位，見于心絞痛。
（6）強迫坐位 患者在床沿上坐，兩手置在膝部或扶持床邊，見于心肺功能不全者。
（7）坐臥不安變換體位 見于腹痛發作時，例如膽道蛔蟲癥、腸絞痛等。
3. 姿勢
當有疼痛時取特殊姿勢，例如頸椎疾病或頸部肌肉病變時頸部動
作受限，腹部疼痛時軀干活動受限，腰痛時腰挺直活動受限，胃十二指腸痙攣、胃腸痙攣性疼痛發生在活動狀態時，常捧腹而行。
（二）神經功能檢查
以腦神經為主進行檢查，分別為嗅神經、視神經動眼神經和滑車神經、三叉神經、展神經、面神經、前庭蝸神經（位聽神經）、舌咽神經和迷走神經、副神經、舌下神經等。
（三）感覺功能檢查
1.淺感覺
進行觸摸、痛覺、溫度覺檢查。
2.深感覺
可查運動覺、位置覺和振動覺。
（1）運動覺 讓患者閉目，檢查者動一動患者手指和足趾，讓患者能否說出其運動的上下方向，檢查者輕夾住指（趾）兩側，若感覺不到可加大動作幅度，或改試較大的關節，測試患者感覺與否。
（2）位置覺 讓患者閉眼，檢查者將其肢體放在某一位置，由患者說出所放位置，或用另一肢模仿。
（3）振動覺 將振動的音叉柄放在骨突起處，例如手指、足趾、內外踝、膝蓋、肋骨、胸骨、鎖骨、尺橈骨莖突、髂嵴等部位，讓患者說出有無感覺，注意感受時間，兩側對比情況。
2.復合感覺
（1）物體辨別覺 閉眼摸物體辨別是何物體，例如撫摸鑰匙、筆、硬幣、打火機等。
（2）觸覺定位覺 讓患者閉眼，用棉簽或手指輕觸摸其皮膚，由患者說出刺激部位。
（3）兩點辨別覺 用雙規儀的兩腳分開至一定距離，接觸患者皮膚，當他（她）感覺到兩點時，再縮小距離至兩接觸點被感知為一點時為止。
（4）圖形覺 讓患者閉眼，在其皮膚上畫三角形、圓形、方形等圖形，由患者辨認。
（四）感覺檢查及其障礙的臨床意義
1. 疼痛
（1） 局部疼痛 疼痛部位與病變部位相一致，是周圍神經及感受器受冷、熱、壓、刺等刺激所致，比如一條周圍神經有突出癥時，該神經分布區感到疼痛，其部位與神經干的位置一致。公眾號：疼痛指南
（2）牽涉痛 內臟臟器有病變時，除有該臟器局部痛之外，還有遠離該臟器的體表部位疼痛或深部組織痛。例如心臟（T1-4）痛投射到胸前、左前、左手尺側；胃（T7-8）痛投射到上腹部；幽門（T8-9）痛的牽涉痛區為臍上；小腸、闌尾（T9-10）痛的牽涉痛區為臍周；升、橫、降、乙狀結腸、直腸（T12，L1，S2-4）痛在恥骨上、骨盆深部、肛門有牽涉痛；肝、膽（T7-8）痛在右上腹、肩部有牽涉痛；腎、輸尿管（T12，L1-2）痛在腰、腹股溝有牽涉痛；膀胱底（T11-12，L1）痛投到恥骨上；膀胱頸（S2-4）痛投到會陰和陰莖；子宮底、頸（T11-12，L1，S2-4）痛投到恥骨上、下腹、會陰。
（3）放散痛 從受累部位局部痛放射到該神經所支配的區域，常在臨床上見于神經干、神經根受刺激時。例如腰椎椎間盤突出時可有坐骨神經痛。
（4）擴散痛 神經干某一支受刺激時，疼痛可擴散至其他分支，例如三叉神經痛。
（5）燒灼痛 臨床見于交感神經不全性損傷時。例如正中神經、坐骨神經中的交感神經纖維受損所致，見于局部發紅、毛發增加、指或趾甲增厚等營養障礙表現。
3.感覺異常
在外界無刺激的情況下，主觀上感覺到酸痛、麻木、針刺、蟻走、吹涼風等感覺，是由于神經不完全性損傷所致。
4.感覺過敏
輕微的刺激引起強烈的感覺，稱為感覺過敏，是由于感覺神經受損傷性刺激所致，常出現于病變早期。
5.感覺分離
痛、溫覺缺失，但觸覺尚存在，見于脊髓空洞癥、脊髓內腫瘤等。
6.感覺減退、消失
在感覺神經受破壞性損傷時，因沖動全部或部分不能傳導所引起。
（五）各種反射的檢查
1. 深反射檢查
（1）二頭肌反射（biceps reflex）使患者的前臂屈曲90o，檢查者把一手的拇指放置于肱二頭肌腱上，用另一手持叩診錘叩打其拇指甲，此時因二頭肌收縮，前臂出現屈曲運動。反射中樞：C5-6，肌皮神經。反射減弱或消失：提示C6末梢神經受侵犯，例如椎間盤突出癥所致神經壓迫。反射亢進：提示脊髓以上中樞的病變存在（椎體障礙），例如腦脊髓腫瘤、出血等。
（2）肱三頭肌反射（triceps reflex） 用叩診錘打肘后部的三頭肌腱，此時前臂有伸展運動。反射中樞：C6-7，肌橈神經。反射減弱或消失：提示C7末梢神經受侵犯，例如椎間盤突出癥時神經根受壓迫。
（3）橈神經反射（triceps reflex） 輕輕屈曲腕部，用叩診錘叩打橈骨莖狀突，手腕屈曲，向外運動。反射中樞：C7～T1。
（4）膝腱反射（knee-jerk,patellar jerk） 讓患者坐在椅子上，將下肢松弛下垂。用叩診錘叩打膝蓋之下的股四頭肌的腱，該肌收縮的同時下肢向前方跳動。反射中樞：L2～4。反射減弱或消失：這些部位神經被侵犯所致，例如椎間盤突出時神經根被受壓。反射亢進：提示在比脊髓更高位中樞側有病變（椎體路障礙），例如腦脊髓腫瘤或出血。
（5）跟腱反射（achilles jerk, ankle jerk） 讓患者屈膝俯跪于椅子上，把下腿垂下，叩打跟腱，因下肢后面的屈肌群收縮，足向足底方向跳動。反射中樞：S1～S2。反射減弱或消失：當這些神經受侵犯或發生病變時。反射亢進：提示在比脊髓更高的中樞側有病變。
（6）牽張反射 當深反射亢進時，可以引出如下的牽張反射現象。
①足陣攣（ankle clonus）：這是一種病理反射。檢查者輕輕扶持膝關節后部，將膝關節緩慢地屈曲，用另一只手握足，進行頂向關節的較強的背曲運動，此時足發生連續性、痙攣性的背曲運動。
②霍夫曼征(Hoffman,s sign) 檢查者用右手示（食）、中指夾住患者中指中指節，腕輕輕背屈，用拇指迅速向下彈性刮患者中指指甲，此時拇指和其他各指出現屈曲動作，則判為陽性，檢查者也可用手指從掌側彈擊患者中間三個手指的指尖，引起同樣反應者，稱為特勒姆內（Tromner）征。
③羅索利毛征（Rossolimo, sign） 患者仰臥，腿伸直，用叩診錘叩擊足趾跖面，或用手指掌面彈擊患者各足趾跖面時，足趾向跖面屈曲。
2. 淺反射檢查
（1）腹壁反射 患者仰臥，下肢輕度屈曲，使腹壁松弛，用棉花棒從外向內劃腹壁皮膚，依次試上中下腹壁時，該側腹壁收縮并使臍孔向刺激側偏移。反射中樞：T7-8，T9-10，T11-12，肋間神經。
（2）提睪肌反射（cremasteric reflex） 用針劃大腿內側上部時，正常男性該側的睪丸（精索）被引上去。反射中樞：L1～2，生殖股神經。反射減弱或消失：提示脊髓圓錐部或馬尾神經障礙。
（3）肛門反射（anal reflex） 用針劃肛門周圍皮膚時，肛門括約肌收縮。反射中樞：S5。反射減弱或消失：提示脊髓圓錐部或馬尾神經障礙。
（4）足跖反射（planter reflex） 將足底內側用針向前劃去時，正常人的足急驟的背屈，下肢向軀干方向靠攏、移動。反射中樞：S1～S2。反射減弱或消失：該部末梢神經或中樞神經受侵害。
6、病理反射檢查
（1）巴彬斯基反射（Babinski’s reflex） 將足底外側用針尖或錘柄尖劃去時（較強地從后向小趾方向），趾緩慢性地向足背方向屈曲移動，并且其他四趾呈扇形樣展開。反射中樞L5～S1。反射陽性：提示錐體路障礙。1歲～4歲小兒呈生理的陽性。（2）～（6）項病理反射與本征相同。
（2）Chaddock征 從外踝下方向前劃至足背外側。
（3）Oppenheim征 以拇指、食指兩指沿患者脛骨前面從上向下加壓推移。
（4）Gordon征 用手擠壓患者腓腸肌。
（5）Schaffer征 用手擠壓患者跟腱。
（6）Conda征 緊壓足外側第二趾往下，數秒后突然放松。
（六）自主神經檢查
1. 肉眼觀察
（1）皮膚及粘膜 觀察有無蒼白、潮紅、紫紺、紅斑、色素沉著等，表面是否光滑、變硬、增厚、濕潤、干燥、脫屑等，注意有無水腫、潰瘍、褥瘡等情況。
（1）出汗 觀察有無出汗過多或過少、無汗。
（2）指甲及毛發 觀察有無指甲變形變脆、多毛、少毛、脫毛。
2.括約肌功能
注意檢查有無排便困難，有無排尿障礙，例如尿急、尿潴留、充溢性失禁等。
3.自主神經反射
（1）皮膚劃紋試驗 用棉簽棒在皮膚上劃一條線，幾秒后先出現白線條，而后變為紅線條為正常反應。如果白線條持續時間長為交感神經興奮性過高；而紅線條增寬甚或隆起，為副交感興奮性高或交感神經麻痹。
（2）臥位試驗 平臥時數1min脈搏次數，起立站直再記數1min脈搏數超過10～20次；或直立位改為臥位1min減少10～12次；此時可考慮有自主神經興奮性高。
（3）眼心反射 與三叉神經、迷走神經相關。數1min脈搏次數，雙手壓迫兩側眼球20～30s，再數脈搏次數，正常時每分鐘減慢10～12次，但迷走神經緊張者顯著減慢，迷走神經麻痹者無反應。交感神經緊張者不減慢甚或加快。
（4）發汗試驗 碘1.5加入蓖麻油10＋95％酒精溶液涂布全身，再敷淀粉，皮下注射毛果云香堿12～16ml，正常時全身出汗，出汗處淀粉變藍色，無汗處無變化，此時可以診斷交感神經功能障礙的范圍。頭頸、上胸的交感神經來自C8～T2脊髓側角，節后纖維來自頸上神經節及頸中神經節（至頸、上胸）。上肢交感神經來自T2-8，由頸下神經發出，軀干交感神經來自T5-12，下肢來自T10~L3。
（七）骨關節檢查
1. 檢查方法
（1）望診 觀察病變部腫脹、腫塊、畸形、皮膚顏色、肉芽創面、竇道、瘢痕、皮下靜脈以及肢體姿勢、步態、活動度等情況。
（2）觸診 包括骨、關節、肌腱、肌肉、韌帶的觸診，同時也應注意局部壓痛、皮溫、腫塊等。壓痛是最主要的疼痛客觀體征。壓痛范圍可小得如針尖，大得如整個關節。如疼痛范圍很廣而無壓痛點者，可能為放射痛或牽涉痛，應繼續尋找來自何處，讓患者放松肌肉，也可在臥位下檢查。
（2）動診
①關節正常活動范圍：根據身體不同部位的關節，各有不同的正常活動范圍，對頸椎關節、肩關節、肘關節、腕關節、胸腰椎關節、髖關節、膝關節、踝關節檢查其活動范圍，超過或不及者均屬不正常。
②關節運動檢查：關節活動障礙的因素有骨關節疾患；肌、腱、韌帶、筋膜、腱鞘疾患；神經疾患；皮膚瘢痕攣縮。主動和被動活動障礙的關系是：1）主、被動活動均正常者屬于正常關系。2）被動活動正常，但主要活動不能者屬神經麻痹。3）主、被動活動均不能者屬關節強直，或關節及其周圍劇痛。4）主、被動活動均部分障礙者屬關節僵硬，關節內外骨組織，關節內粘連，肌痙攣，皮膚瘢痕攣縮。
③量診：用簡單的量具可以測定肢體的情況，在測量肢體長度時，應將肢體置于對稱的位置，然后用骨性標志測定兩側肢體長度并作比較。測定周徑須在兩側的同一水平上并作比較。測定關節活動度，可用量角器，關節中立位為0O ，以此為起點，測定伸、屈、外展、內收的角度。
2. 特殊檢查
（1）脊柱檢查
①臂叢牽拉試驗：患者正坐頭偏向健側頸稍前屈，檢查者一手扶頭，另一手握住患肢腕部，兩手向相反的方向牽拉，如果患肢出現疼痛、放射性麻木感，則為陽性，可能是頸椎病或頸椎椎間盤脫出。
②頸頂部后拔伸試驗：患者坐位，放松肢體，檢查者兩手分別放置于患者左右頭部耳后，兩手夾住頸項向上提起頭部，此時如果患者頸部感疼痛、麻木減輕，稱為陽性，可供診斷頸部病變依據。
③叩頂試驗；患者正坐，檢查者將左手掌放在患者頭頂，用右手握拳叩打左手背，出現患肢放射性疼痛，稱為陽性，用于頸椎病的檢查。
（2）腰下肢檢查
①直腿抬高試驗（Laseque,s test）：患者仰臥位，伸展一側膝部，檢查者用手緩慢上舉下肢，如果抬高不到600即出現患肢疼痛或腰痛，稱為陽性，是坐骨神經痛的診斷依據。
②帕特里克試驗（Patrik,s test）：也稱為“4”字試驗，患者仰臥，屈曲一側下肢，把該側外踝置于對側伸展的下肢膝蓋之上，使之成為“4”字，檢查者把屈曲處的下肢向床方向下壓，此時該髖部出現疼痛，稱為陽性，是髖關節疾病、髂腰肌痙攣、骶髂關節疾病的診斷依據。
③直腿交叉抬高試驗：患者仰臥，當患肢抬高引起坐骨神經痛時，放下患肢再將健肢抬高，如果出現疼痛則為陽性。提示較大的椎間盤突出物或中心型髓核突出壓迫所致。
④抬物試驗：患者站立位，拾取地面物品，如果患者必須屈曲雙膝和雙髖且挺直腰部，即稱為陽性。一般見于強直性脊柱炎。
【疼痛的影像學診斷】
（一）X線透視
這是X線檢查中最常見、簡便易行、立即獲結果的方法，疼痛臨床中主要用于胸部疼痛患者，檢查胸腔、內臟情況。胸透應注意觀察：兩側肺野及肋膈角，有無變鈍或消失；縱隔和肺門的輪廓有無腫塊或淋巴結腫大；主動脈弓和心臟形態、大小、搏動，必要時做食管鋇餐透視，尤其在發現肺門、縱膈、主動脈弓有腫塊時，依次觀察食管有無受壓移位、隆突下淋巴結腫大。
（二）X線平片
這是影響診斷色初步手段之一，適合于任何部位，可顯示2mm以上的早期病灶等細微結構，能顯出透視不易發現的病變。疼痛臨床中常見于如下幾個方面。
1.脊柱疾病的檢查
（1）側位片 常用的首選位，讀片要點：①頸、胸、腰、骶、尾椎生理彎度有無改變。②椎體骨質結構，有無骨質破壞、疏松、硬化、壓縮呈楔形變、椎體周緣骨贅。③椎間隙有無狹窄或前窄后寬。④有無椎體脫位、融合及棘突畸形。⑤椎管骨性前后徑，脊柱前、后縱韌帶及頸項韌帶有無鈣化。⑥有無顱底凹陷征象。⑦錐體前后軟組織情況，小關節錯位及椎體上下關節突有無骨贅。
（2）正位片 讀片要點：①有無椎體形態改變、背柱側突、棘突偏歪及畸形。②比較椎間隙上下有無狹窄，比較左右是否等寬。③兩側椎弓根結構之間距有無改變。④椎體上下關節突及有無鉤椎關節骨贅形成。⑤環樞關節有無融合、脫臼，齒狀突是否偏歪、骨折、缺失。⑥有無頸肋、橫突肥大、脊椎隱裂及L5橫突于髂骨融合形成假關節（腰椎骶化）。⑦椎體兩旁軟組織，有無移形椎體。
（3）斜位片 左右側前斜35o～45o拍片對頸段、腰段脊椎病變的診斷頗有價值。讀片要點：①在頸段，著重椎間孔是否改變及其原因。②在腰段，著重椎弓峽部有無斷裂。③腰椎斜位片，在形態上應注意其“豬狗”形狀，狗耳－同側上關節突，狗前腿－同側下關節突，狗脖子－椎弓峽部，狗嘴－橫突，狗眼－椎弓根，狗體－椎板。有椎弓峽部斷裂時，在狗脖子上出現“項圈征”。
（4）功能位片 過屈、過伸、左右傾斜位等片子上，可以動態觀察不同位置、各段錐體上有無畸形、滑脫、骨贅。公眾號：疼痛指南
2.四肢骨和關節的檢查
（1）X線平片攝片方式 ①肩關節正位和斜位片。②肘、腕關節正位片和斜位片。③手正位片和斜位片。④髖關節正位片和斜位片。⑤膝、踝關節正位片和側位片。⑥足正位片和斜位片。⑦根骨側位片和軸位片。
（2）讀片要點 ①骨皮質、髓質的骨小梁結構。②干骺端的骨結構。③有無骨膜增生反應。④關節囊、關節間隙、關節面結構。⑤骨及關節周圍軟組織。
3. 胸部平片
（1）后前位胸部正位片 是常規胸片，最好用直立遠距離后前位胸部攝片，可清楚地看出左右全部肺野、胸部、肋膈角。
（2）側位片 可補充后前位片的不足，觀察病變在肺、縱膈內的前后位置和分布情況，對診斷肺內腫塊、肺不張、縱膈腫瘤等很有幫助。
（3）前弓位片 可排除第一肋骨、鎖骨的重疊，清楚顯示肺尖部病變。
（4）前后位胸部正位片 用于危重患者床邊拍片，對診斷肺底積液、心包積液有價值。
（5）局部片（點片） 透視下選擇最佳部位攝片，查看后前位片、側位片不易顯出的病變，例如結合空洞、小的腫塊病灶、胸膜腫塊、包囊積液。
（三）電子計算機斷層掃描（CT）
CT圖像清晰，分辨率高，顯示真正的斷面圖像，操作簡便、安全，具有普通X線檢查所無法比擬的優點。
1.CT檢查方法
（1）平掃（plain scanning） 包括橫斷面及冠狀面掃描。前者最常用，例如頸、腰椎間盤病變、胸腹部臟器病變、顱內病變均用橫斷掃描。冠狀面掃描是橫斷面掃描的輔助檢查，常用于蝶鞍部病變的掃描。
（2）增強掃描 有些病變在平掃時不能顯出與正常部分的CT值差別，此時用造影劑增強病變部的圖像，易于診斷，此法稱增強掃描。一般在平掃后進行，應掌握適應證。
（3）特殊掃描 有三種：①薄層掃描技術（thin slice technique）是指層厚5mm以下的掃描，用于椎間盤、眼部、鞍區等部位的檢查。②重疊掃描技術（overtap technique）是指掃描層距小于層厚，相鄰之間有部分的重疊。③動態掃描技術（dinamic scanning）靜脈注入造影劑后快速連續掃描，用于腫瘤、血管畸形、夾層動脈瘤的診斷。
2.常見疼痛疾病的CT診斷
（1）椎間盤病變
①椎間盤膨隆 椎間盤均勻性膨大超過錐體范圍，引起椎管狹窄并壓迫硬膜囊，但很少壓迫神經根。CT像是整個椎間盤對稱性膨大，呈軟組織樣密度，膨隆邊緣保持正常凹形弧度或輕度凸隆，有時可見“真空像”。
② 髓核突出 纖維環破裂后，髓液經破裂處外逸至后縱韌帶下，亦可進入硬膜外間隙，此時髓核碎片上下移動壓迫神經根。其CT像有：塊影，碎塊，鈣化，脊髓囊受壓，神經根增粗，側隱窩增大，椎骨骨質增生，黃韌帶肥厚，真空像等數種表現。
（2）椎管狹窄 ①先天性椎管狹窄：表現為短椎弓根，關節突位偏前，椎板傾斜度消失或變直。狹窄呈均勻性，關節突圖象正常。一般用測量方法進行。②退行性椎管狹窄：是由于脊椎退行性改變致骨質增生、關節囊或黃韌帶肥厚所造成。可分為中心型和周圍型兩種。周圍型兩種。周圍型包括側隱窩狹窄和椎間孔狹窄。
（3）脊柱創傷
從CT可看出：①椎骨骨折，②骨碎片，③脊椎脫位，④蛛網膜
下腔及脊髓受壓，⑤椎管內血腫等病理形態改變。
（4）椎管內占位病變 CT有一定的局限性，但對頸段脊髓、蛛網膜下腔顯示得比較清楚。胸段的蛛網膜下腔較狹小，脊髓變細，很難顯示滿意，需用脊髓造影配合CT方能發現脊髓病變。CT能診斷的椎管內占位病變有：①髓內占位性病變，②髓外硬膜內占位性病變，③髓外硬膜外占位性病變。
（5）脊柱結核 一般不需CT 檢查，X線平片即可顯示病變。但遇有X線平片不能發現的早期錐體邊緣骨質破壞、椎旁及腰大肌寒性膿腫的診斷較有價值。
（四）磁共振（MR）
磁共振（magnetic resonance，簡稱MR）是對共振效應進行空間定位的圖像。它與X－CT相比有許多優點：①無電離輻射，對人體無害。②可反映組織生物化學結構，軟組織的對比分辨較CT高。③多方位圖像，無需該體位即可獲得矢狀、橫斷、冠狀面圖像，定位更準確。④可獲得包括質子密度、T1.T2等不同參數的圖像，從而可獲得更多的病理信息。⑤無骨偽影。⑥不需造影即可做心血管檢查。缺點是：①成像時間長。②不能顯示鈣化灶。③體內有金屬異物者，影響圖像質量。
磁共振成像術（magnetic resonance imaging,MRI）在疼痛診療中常用的疾病有：脊椎MRI（頸椎病，椎間盤突出癥、脊髓腫瘤及結核、脊髓創傷）、關節系統的韌帶損傷、半月板損傷、軟組織腫瘤等許多疾病。
【診斷性神經阻滯】
神經阻滯已廣泛應用于疼痛治療，成了疼痛科治療方法的主體，并且在許多病例中有利于疼痛的正確診斷或預后的判定，尤其適用于那些以定形性診斷方法難以做出診斷的疼痛。
（一）診斷性神經阻滯的理論基礎
進行診斷性神經阻滯的前提是對所有適應于進行神經阻滯的患者，進行診斷上所必要的詳細病例記錄、查體、臨床病理檢查、放射學檢查，若能做心理學評價和MMPI則更好。用上述的方法也難以確定疼痛原因時，可考慮進行診斷性神經阻滯。
差異性硬膜外/蛛網膜下腔阻滯（differental epidural/spinal blockade）則只適用于部分疼痛患者的診斷，例如下肢、上腹部、骨盆、腰部等局限部位的疼痛。其方法有單次蛛網膜下腔阻滯、連續蛛網膜下腔阻滯、連續硬膜外阻滯。連續法的優點是，不必將穿刺針留置于體內維持長久側臥位。硬膜外阻滯較蛛網膜下腔阻滯效果出現得緩慢且其效果的結果不準。在施行此法時必須于急救準備齊全的情況下（監測、靜脈開通、氣道通暢器具等）進行。在選用單次蛛網膜下腔阻滯時，穿刺針須留在體內、維持側臥位的情況下進行檢查，為使患者不知道注入什么藥物，注射器的樣子、大小必須相同。在注入藥物前、注射后5min，用針作感覺試驗，用皮膚溫度探針測溫，并且用交感神經性電流反應（sympathogalvanic response）來檢查交感神經功能狀態。蛛網膜下或硬膜外均在首次注入安慰劑（placebo），即對照劑。一般用0.9%生理鹽水。如果依此獲得止痛效果，則評價患者為“安慰劑反應者”，但這并不完全否認器質性病變，理由是器質性病變所致的疼痛患者中，約30％～35％具有安慰劑效果，當然安慰劑效應是一過性的。若獲得長期止痛效果者，則屬于心理性疼痛的可能性很大。
其次用低濃度局部麻醉藥進行疼痛部位交感神經阻滯，蛛網膜下腔阻滯選用0.25%普魯卡因，硬膜外阻滯選用0.5%利多卡因。如果出現交感神經阻滯的體征，在感覺正常的情況下獲止痛效果，則表示疼痛與交感神經有關，因而對交感神經阻滯起了反應。
交感神經阻滯后若仍殘留疼痛，則選用較高濃度局部麻醉藥進行阻滯，蛛網膜下腔阻滯選用0.5%普魯卡因，硬膜外阻滯選用1%利多卡因。用針刺皮確認感覺消失后疼痛消失，則可斷定這是體神經源性疼痛，治療可選用末梢神經阻滯。
感覺神經阻滯也得不到止痛效果時，可再次注入高濃度局部麻醉藥，蛛網膜下腔阻滯選用1%或更高濃度的普魯卡因，硬膜外阻滯選用2%利多卡因，依次完全阻斷運動神經。如果此法可獲得止痛效果，則可認為這是軀體神經源性疼痛，宜選用末梢神經阻滯。如果軀體神經雖被完全阻滯也得不到止痛效果，則可認為疼痛原因位于比阻滯部位更高的中樞側，此時則末梢神經阻滯、末梢部手術均為無效。用上述方法達不到止痛效果，常見于中樞神經障礙、大腦化(cncephaization)、假病、心理性疼痛。
差異性蛛網膜下腔/硬膜外阻滯的合并癥有：頭痛、腰痛、出（硬膜外血腫）、交感神經阻滯所致的血壓下降。因此，在做此法前事先向患者交代為好。
（二）診斷性神經阻滯的臨床應用方法
診斷性神經阻滯可用于任何部位的疼痛，即其應用范圍較差異性蛛網膜下腔/硬膜外阻滯更廣，特別是可以選擇性只阻滯交感神經，又能預測以診斷神經阻滯可不可以達到永久性地阻斷神經傳導通路而獲得止痛。
選擇疼痛起源最有可能的部位，如表1。例如，當與交感神經系有關的面部疼痛時，可用星狀神經節止痛。若與體神經有關的三叉神經痛時，可選用板月神經節或三叉神經分支阻滯來止痛。
表1 鑒別診斷性神經阻滯
注 射 藥 液
疼痛部位 生理鹽水 交感神經阻滯用藥液 體神經阻滯用藥液
頭部 安慰劑阻滯 星狀神經節阻滯 C2神經阻滯，三叉神經
I II III阻滯
頸部 安慰劑阻滯 星狀神經節阻滯 頸神經叢阻滯（或相應神經）
上肢 安慰劑阻滯 星狀神經節阻滯 臂叢神經阻滯（或相應神經）
胸部 安慰劑阻滯 低濃度局部麻醉藥胸 高濃度局部麻醉藥胸部硬膜
交感神經阻滯 外、椎旁胸神經、肋間神經
阻滯
腹部 安慰劑阻滯 腹腔神經叢阻滯 椎旁腰神經阻滯
下肢 安慰劑阻滯 腰交感神經阻滯 椎旁腰神經阻滯（或相應部位）
首次的診斷性神經阻滯的藥物為安慰劑0.9%生理鹽水，若出現止痛效果也不能完全否認有器質性病變，但是有器質性病因的很多患者，其效果是短暫的，而用安慰劑阻滯后長期有效時，則可認為是心理性疼痛。
用安慰劑獲止痛效果后，下一步要作交感神經阻滯。例如，星狀神經節阻滯能選擇性地阻斷支配頭、頸、上肢的交感神經，而不能阻斷體神經。在下診斷之前，首先確認疼痛部位的交感神經阻滯是否已成功，為此查看皮膚溫度是否上升，交感神經電反應是否消失，還應確認感覺并未被阻滯。如果交感神經阻滯后獲止痛效果，則應反復進行交感神經阻滯，依次改善疼痛達到治痛目的。
若用交感神經阻滯達不到除痛時，可阻滯該疼痛部位的體神經。例如，用星狀神經節阻滯不能消除手部疼痛，則可選用臂叢神經阻滯或相應的各部位末梢神經阻滯，如此做，在很多情況下疼痛會消失。選用體神經阻滯后疼痛消失時，則可反復進行該神經阻滯來治痛。應該指出，末梢神經包括著交感神經，因此為搞清引發疼痛的機制，應首選交感神經阻滯為好，然而某些病例的疼痛機制卻很復雜，與交感神經和體神經均有關。
如果交感神經阻滯和體神經阻滯均很完善，但疼痛仍然不消失，則表示疼痛病因在中樞側。用神經阻滯不能消除疼痛的病癥有：中樞神經病變、大腦化、假病、心理因素等，此時采用神經阻滯療法，手術則難以消除疼痛。
【實驗室檢查】
（一）血常規
1．對象和意義 ①疼痛伴發熱患者，急性細菌感染白細胞總數常升高，嚴重者可達20×109/以上，有明顯核左移。②類風濕關節炎。③對老年、體弱或腫瘤晚期患者需疼痛治療時。
2．正常值
紅細胞數：男4～5.5×1012/L
女3.5～5×1012/L
血紅蛋白：男120～160g/L
女110～150g/L
白細胞數：（4～10）×109/L
白細胞分類計數
中性分葉核粒細胞：0.54~0.62
中性桿狀核粒細胞：0.03~0.05
嗜酸性粒細胞：0.01~0.04
嗜堿性粒細胞：0~0.005
淋巴細胞：0.25~0.33
單核細胞：0.02~0.06
(二)紅細胞沉降率（ESR）
1. 對象和意義 ①風濕熱、結核病有無活動性。②疼痛伴腫塊的患者，有助于明確腫塊性質，良性時正常。③對初診患者判斷有無炎癥及其類型。血沉增快＋白細胞總數增多，可能為細菌性急性炎癥，血沉增快＋抗“O”增高；可能為風濕熱。④對某些疼痛患者，可用血沉判定是功能性或器質性疾病。如心前區痛，心肌梗死時血沉增快，心絞痛時血沉正常。創傷致組織壞死時血沉增快。⑤多發性骨髓瘤，血沉明顯增快，系統性紅斑狼瘡、肝硬化等血沉也增快。⑥老年、體弱、慢性消耗性疾病時血沉增快。
2. 正常值 Westergren法：男0~15mm/h,女0~20mm/h。
（三）出血時間、凝血時間
1.對象和意義 對進行疼痛治療的患者需判斷是否有出血性疾病，例如，選用硬膜外置管法時，需作此項。
3．正常值
出血時間：1～3min(Duke法)
凝血時間：4~12min（試管法）
2~5min（玻片法）
（四）血漿尿酸測定（Ua）
1. 對象和意義 ①夜間突發性關節痛患者、慢性關節痛伴結節患者，可疑痛風發時作，痛風患者此項顯著增高。②痛風患者判斷治療效果時。③與其他項目配合作為判斷腎功能的指標而用。④糖尿病患者血中尿酸增高說明病情較重。
2. 正常值
男：149～416 μmol/L
女：89～357μmol/L
（五）血漿尿素氮（BUN）
1. 對象和意義 在疼痛臨床中，常與血漿尿酸結合，判斷痛風病情的輕重及預后。
2.正常值 3.2~6.43mmol/L
（六）血清堿性磷酸酶（AKP）
1. 對象和意義 ①用于確認腫瘤是否復發，有無肝轉移或原發性肝癌，如果有，AKP增高。②用于判斷是否有骨腫瘤及觀察骨折后恢復狀況。③用AKP動態觀察判斷病情發展、預后，尤其在肝臟疾病中的診斷價值更大。
2. 正常值 <4.01μmol/L(>240U/L)
（七）酸性磷酸酶（ACP）
1. 對象和意義 用于排除有無原發性骨癌、前列腺癌及變形性骨炎等。
2. 正常值 8.3~31.7μmol/L (0.5~1.9 U/L)
（八）C反應蛋白（CRP）
1. 對象和意義 ①CRP與紅細胞沉降率均為同一類檢驗指標，是非特異性指標，但C反應蛋白更敏感，更利于早期診斷，在急性反應期中出現早且明顯。與血沉相比，不受貧血、妊娠、高球蛋白血癥等因素影響。②用于診斷風濕熱、治療效果的觀察，風濕熱急性期、有活動時，呈強陽性反應，而好轉、無活動性時減弱或陰性。③用于有無炎癥及組織壞死的判斷。④惡性腫瘤疼痛患者，可用CRP作篩選試驗。腫瘤患者多呈陽性反應。⑤對鑒別細菌性或病毒性炎癥有參考意義，前者呈強陽性，后者呈陰性反應。
2. 正常值 定性試驗為陰性；定量試驗膠乳法<10μ g/ml。
（九）抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）
1. 對象和意義 協助診斷風濕熱，這是證明有無溶血性鏈球菌感染的一種免疫學檢查，應與臨床癥狀、血沉、白細胞總數等結合作全面分析。
2.正常值<400U
（十）類風濕因子凝集試驗（RF）
1. 對象和意義 用于診斷類風濕性關節炎。正常人約有1%~4%呈弱陽性。某些結締組織炎、慢性肝炎、結核可呈弱陽性反應。
（十一）血清鈣
1. 對象和意義 主要用于疼痛臨床常見的骨質疏松癥病因的鑒別診斷及治療過程中血清鈣動態變化，防止高鈣血癥的發生。
2.正常值 2.25~2.75mmon/L。
（十二）血清肌酸磷酸激酶（CPK）
1. 對象和意義 主要用于疼痛臨床骨骼肌疾病的診斷。血清內肌酸磷酸激酶活性增高的疾病有：多發性肌炎、肌肉損傷、肌肉萎縮。在進行性營養不良發作期，血液中肌酸磷酸激酶可顯著升高。在心肌發生損害時（如心肌梗死）也可顯著上升。
3.正常值 <20單位
（十三）尿常規
1.對象和意義①腰痛有脊肋角壓痛或叩打痛時作尿常規檢查。②末梢神經炎患者應排除糖尿病或作為動態觀察指標。③腹痛懷疑胰肝疾病時檢查。如果有肝臟損害，尿膽紅素呈陽性，有胰腺炎時尿淀粉激活性增高。④尿鉛、砷、汞、氟定量檢驗，有助于相應毒物中毒的確診。
2. 正常值
亞硝酸鹽（NIT）：（－）
葡萄糖（GLU）：（－）
酸堿度（PH）：弱酸性（5.0~7.0）
酮體（KET）：（－）
蛋白（PRO）：（－）
膽紅素（BIL）：（－）
潛血（BLD）：（－）
尿膽元（URQ）：陰性或弱陰性1：20 ↓
比重（d）：1.003~1.030
酚紅排泄試驗（PSP）：24h共排出50％～80％
顏色：淡黃或黃色
透明度：新鮮尿多為透明
尿沉渣鏡檢 紅細胞：0～偶見/高倍視野，白細胞5個以下/高倍
視野，管型：0～偶見透明管型/低倍視野，上皮細胞：0～少量/高倍視野。
（十四）糞便檢查
1. 對象和意義 用于懷疑腸道疾病時。若有消化道出血或腫瘤時，潛血試驗陽性；而有細菌性痢疾可查出膿細胞；有寄生蟲時可查出相應的蟲卵。糞便量增加見于胃腸道炎癥或胃腸功能紊亂。
2.正常值
糞量：100～300克/24h
顏色：黃褐色
隱血：陰性
膽紅素：陰性
糞膽素：陽性
蛋白質定量：極少
食物殘渣：少量食物細胞、淀粉顆粒、肌纖維等。
細胞：上皮細胞或白細胞0～偶見/高倍視野。
（十五）腦脊液（CSF）
1.對象和意義 臨床僅在可疑有中樞神經系統疾病時才作CSF檢查。包括：腦炎、腦膜炎、腦血管病、腦腫瘤。當蛛網膜下腔出血時，顏色呈均勻血性，陳舊性蛛網膜下腔出血時呈呆膿樣形態，結核性腦膜炎呈毛玻璃樣，放置1～2h后可見凝塊。
2.正常值
顏色：無色清亮液體
透明度；水樣清晰透明
凝結；靜置24h不凝結
壓力：0.588~1.47Kpa
蛋白質：定性試驗為陰性，定量試驗為2～4g/L。
葡萄糖：4.24~3.92mmol/L
氯化物：成人119～127mmol/L,兒童110～122mmol/L。
顯微鏡檢查：無細胞及紅細胞，白細胞極少，平均為0～8×106/L，多為淋巴細胞，偶見內皮細胞。
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