文章來(lái)源：中華消化外科雜志, 2019,18(5)
3 腸段切除范圍的重新認(rèn)識(shí)
右半結(jié)腸癌根治術(shù)的腸段切除范圍在我國(guó)《黃家駟外科學(xué)》中僅有概述，通常切除10～15 cm末端回腸、回盲部、升結(jié)腸至右半橫結(jié)腸。日本《大腸癌診療規(guī)范》中對(duì)結(jié)腸癌腸段切除范圍有詳細(xì)的規(guī)定，根據(jù)腫瘤實(shí)際供血情況不同，切除腫瘤邊緣近、遠(yuǎn)端相應(yīng)長(zhǎng)度的腸管，主要包括：(1)腫瘤由一支動(dòng)脈供血且腫瘤位于供血?jiǎng)用}下方，應(yīng)切除腫瘤邊緣近、遠(yuǎn)端各10 cm腸管。(2)腫瘤由一支動(dòng)脈供血且該動(dòng)脈距腫瘤邊緣距離<10 cm，應(yīng)切除供應(yīng)動(dòng)脈及動(dòng)脈以遠(yuǎn)5 cm、對(duì)側(cè)距腫瘤10 cm腸管。(3)距腫瘤邊緣<10 cm有2支支配動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)切除2側(cè)支配動(dòng)脈及以遠(yuǎn)5 cm腸管。
(4)距腫瘤邊緣<10 cm無(wú)支配動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)切除距腫瘤邊緣最近的動(dòng)脈以遠(yuǎn)5 cm腸管和對(duì)側(cè)距腫瘤邊緣10 cm腸管。這也是目前臨床實(shí)踐中應(yīng)用最廣泛的指導(dǎo)性意見(jiàn)。筆者認(rèn)為：與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)更有利于準(zhǔn)確判斷腫瘤部位及其與血管解剖的關(guān)系。具體在右半結(jié)腸癌手術(shù)中，回盲部或升結(jié)腸癌通常須切除10 cm末段回腸、回盲部、升結(jié)腸及中結(jié)腸動(dòng)脈右支以遠(yuǎn)5 cm腸管；對(duì)結(jié)腸肝曲癌同樣可考慮切除10 cm末段回腸、回盲部、升結(jié)腸及中結(jié)腸動(dòng)脈左支5 cm以遠(yuǎn)橫結(jié)腸腸管；而對(duì)肝曲結(jié)腸與橫結(jié)腸交界部癌應(yīng)切除腫瘤遠(yuǎn)端10 cm橫結(jié)腸或中結(jié)腸動(dòng)脈左支以遠(yuǎn)5 cm腸管，而在近端應(yīng)切除結(jié)腸肝曲及部分升結(jié)腸，保留回盲部。
4 動(dòng)脈導(dǎo)向與靜脈導(dǎo)向的爭(zhēng)議
中晚期結(jié)腸癌根治的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式目前多采用日本《大腸癌診療規(guī)范》推薦的D3根治術(shù)或歐洲學(xué)者推薦的CME。隨著近年有關(guān)大腸癌根治臨床研究的深入，尤其是腹腔鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用和推廣，CME更加受到我國(guó)外科醫(yī)師的青睞。如何開(kāi)展CME，尤其是CME切除的內(nèi)側(cè)界是近年?duì)幾h的熱點(diǎn)。根據(jù)《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2017版)》，T1N0M0期結(jié)腸癌可行內(nèi)鏡下切除、局部切除或結(jié)腸切除，內(nèi)鏡切除如切緣陰性且具有預(yù)后良好的組織學(xué)特征(分化程度高、無(wú)脈管浸潤(rùn))，則無(wú)論是廣基還是帶蒂，不推薦追加手術(shù)；如具有預(yù)后不良的組織學(xué)特征或非完整切除、標(biāo)本破碎、切緣無(wú)法評(píng)估，推薦追加結(jié)腸癌切除＋區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)。T2～4 N0～2M0期結(jié)腸癌必須行相應(yīng)結(jié)腸腸段切除＋區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)，區(qū)域淋巴結(jié)清掃必須包括腸旁淋巴結(jié)、中間淋巴結(jié)和系膜根部淋巴結(jié)。由于結(jié)腸癌缺乏特異性的臨床表現(xiàn)及簡(jiǎn)便、快捷的診斷方法，大部分患者初診時(shí)已為中、晚期結(jié)腸癌，故均應(yīng)行相應(yīng)結(jié)腸腸段切除＋區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)。由于回流淋巴管與供應(yīng)血管伴行，即必須行動(dòng)脈血管根部淋巴結(jié)清掃，實(shí)際上必須做到標(biāo)準(zhǔn)化的D3根治術(shù)。而從CME角度和要求而言，其比D3根治術(shù)的要求更高，除保證結(jié)腸系膜筋膜完整切除外，還必須完整切除系膜根部淋巴結(jié)脂肪結(jié)締組織，其中最重要的仍然是供應(yīng)動(dòng)脈根部淋巴結(jié)的清掃。為了保證達(dá)到這一目的，必須暴露腸系膜上動(dòng)脈(superior mesenteric artery，SMA)前方，在SMA鞘外分離解剖出回結(jié)腸動(dòng)脈、右結(jié)腸動(dòng)脈、中結(jié)腸動(dòng)脈，以便清掃血管根部組織。暴露SMA無(wú)須打開(kāi)動(dòng)脈血管鞘，更無(wú)須清掃SMA側(cè)方和后方。因此，以SMA為導(dǎo)向清掃淋巴結(jié)才能開(kāi)展真正的、標(biāo)準(zhǔn)化的CME。轉(zhuǎn)下文
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