?王科同志 今天
二陳湯治療內傷咳嗽痰濕型，常感力弱效薄取效甚緩，有時甚至無效。其原因可能是多方面的。內傷咳嗽的根本原因是虛，脾主濕，脾為生痰之源，脾虛則痰濕內生因而咳嗽。《醫方集解》云：二陳湯“治一切痰飲為病，咳嗽張滿，嘔吐惡心、頭暈心悸”，本方為祛痰和胃之劑，用于痰濕咳嗽無可非議。痰濕咳嗽變化多端，使用二陳湯治療重在一個“活”字，掌握這一點很重要，因此要重視加減。如腹滿納差加木香、砂仁理氣和中；如胸悶脘脹、痰多不利，加桔梗、枳殼宣肺利氣；咳而氣喘者加麻黃、杏仁、蘇子；兼有外感而惡寒頭痛者，加荊芥、蘇子、白前解表散寒；咳逆倚息不能臥者加葶藶子、大棗瀉肺氣；脾濕而兼痰熱加黃芩、桑白皮清熱；咳而氣短、腹脹、大便秘，加蘇子、白芥子、菜菔子、麻仁降氣消脹。如果久咳不愈也可加入烏梅，五味子、款冬花、粟殼之類斂肺止咳。還有人用二陳湯加當歸治療長期夜間咳嗽不愈者，服數劑而效，足見二陳湯使用之靈活。
肝火咳嗽是內傷咳嗽化熱的一種表現，它由肝氣郁結，郁久化熱，熱邪犯肺引起。臨床除有熱的表現外，咳引胸脅疼痛是一重要癥狀，往往也是我們辨證的依據。治療用清熱瀉火化痰之方，多能收效。但值得注意的是要與肺癰、懸飲鑒別清楚。肺癰的特點是咳唾膿血如米粥，當病情穩定，膿血不多之時則與肝火咳嗽相似。治療仍然要依千金葦莖湯加減。懸飲癥臨床表現為胸脅脹滿、咳嗽，呼吸及轉側時胸脅疼痛，此乃胸中氣機不利，升降失常，水飲停留所致。治療以攻逐水飲為主，不宜用清肝瀉火化痰。如果咳嗽無痰謂之干咳，《丹溪心法》云：“干咳嗽難治，此系火郁之證，乃痰郁其火”用丹桅消遙散加黃柏、桔梗開郁清火，再用養陰潤肺之劑常效。
肺虛咳嗽，《景約全書·咳嗽》篇說：“咳證雖多，無非肺病，說明無論外感內傷咳嗽，其病位都在于肺，如久嗽不愈均傷肺氣，耗傷肺陰，而致咳嗽連綿不愈。肺虛咳嗽不能單從肺陰虛治療，如單從陰虛治療常是失敗之主要原因。肺虛常見有肺氣虛、肺陰虛、肺腎虛以及其它兼證，臨癥時必須明察細審，用藥靈活，如癥見咳嗽痰少，喘促氣短、語聲低弱、自汗畏風、舌淡苔白膩、脈沉細數，則屬肺氣虛弱。宜用補肺止咳化痰法，生脈散加減。痰多色白、脈沉遲者，加干姜、細辛、貝母、黃芪以溫肺益氣化痰。若咳嗽日久不愈、反復發作、痰白而利、咳重喘輕、動則氣短、面色青黑、腰痛尿頻，舌質紫暗，脈沉細，則為肺腎虛弱、宜補肺益腎，化痰止咳法，用七味都氣丸合生脈散。若咳嗽少痰，痰中帶血，或咯血，口燥咽干，舌紅苔少，脈細數者則為肺陰虛。當用養陰清肺，化痰止咳法，方如二母二冬散加沙參、花粉以養陰生津。
陰虛咳嗽經久不愈，或見潮熱盜汗，兩顴發紅，反復咯血者，多系肺癆咳嗽。雖陰虛癥狀明顯，但病因不同治療難于取效。這時必須在辨證的基礎上加百部、黃連止咳清熱殺蟲。可選月華丸，加服獺肝散。咳嗽一證無論內傷外感，皆有咳嗽咯痰之證，內傷咳嗽其本在脾，但均有肺臟受損，痰氣交阻于肺之表現，所以古人有“治咳不治其肺，非其治也”之說，因此在治療中常須考慮加入宣肺化痰之藥，以利快速收效。
內傷咳嗽，積年累月久治不愈，或愈而反復發作，常給患者帶來很大痛苦。我多年來治內傷咳嗽常從化痰、止咳、平喘、扶正著手，脾惡濕，為生痰之源，肺肅降為儲痰之器，肺氣不宣、腎虛不納則咳而喘，所以從咳痰喘著手既能解決病人之苦，又能促進脾肺腎三臟功能之恢復，常為治療慢性久咳之良法。余常喜用《醫學正傳》潤肺除嗽飲：炙麻黃、杏仁、人參、五昧子、陳皮、半夏、桔梗、紫菀、款冬花、桑白皮、烏梅、栗殼、煅石膏、枳殼，加生姜細茶一撮。本方虞摶自稱：“治遠年咳嗽如神”。方由生脈散、二陳湯、麻杏石甘湯加減化裁而成，具有補肺化痰、止咳平喘之功，無論內傷外感皆可應用，是有速效的通治方。使用時仍要重視加減。如脾虛加白朮、茯苓、山藥健脾和胃，去石膏加黃芪、黃精補氣止咳。脾腎陽虛加附片、干姜、細辛溫陽散寒。腎虛加補骨脂、紫河車填精補髓。肺氣虛加太子參、沙參、麥冬；肺陰虛加玉竹、玄參、麥冬、花粉滋養肺陰。如見發熱痰黃、舌紅脈數者，加黃芩、知母、浙貝清肺化痰。午后潮熱加地骨皮、秦艽、銀柴胡、青蒿以清虛熱。陰虛火旺、干咳無痰或痰粘難以咯出者加瓜蔞、海蛤粉、以貝母潤肺化痰。咽喉干燥、咳嗽痰少加桑葉、枇杷葉、胡麻仁清燥潤肺。若久咳不愈兼新感，證見惡寒發熱、頭痛身痛、鼻流清涕者，加紫蘇、荊芥、前胡疏風散寒，化痰止咳。若系風熱犯肺，發熱汗出，惡風者，加連翹、魚腥草，疏風清熱，化痰止咳。肺癆咳嗽加黃連、百部、白芨；肺癆咯血去麻黃、石膏，加三七粉、白芨粉、十灰散沖服，或阿膠、側柏炭、仙鶴草以止血斂肺。本方在運用過程中必須掌握病機、適可而止。只要患者咳止痰消病情緩解，應守緩則治本的原則選補虛扶正之法，使機體增強抗病能力，鞏固療效，防止復發。
