抽插欧洲老妇白浆兽交视频,成年av动漫网站18禁,欧洲美熟女乱又伦免费视频

? 宋海慶教授

卒中可分為兩類，缺血性卒中和出血性卒中。其中缺血性卒中又被稱為腦梗死，是由各種原因?qū)е履X部血液供應(yīng)障礙，使腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征。腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血。二者均為腦血管疾病。

卒中發(fā)病初始階段，無論是缺血性卒中還是出血性卒中，患者的收縮壓均會升高，其中以出血性卒中升高明顯。發(fā)病24 h內(nèi)收縮壓又均會下降，仍以出血性卒中下降明顯。那么是否應(yīng)早期采取降壓措施，目前尚無定論。

卒中合并高血壓影響患者預(yù)后

一項(xiàng)針對22個(gè)國家缺血性和出血性卒中危險(xiǎn)因素的病例對照研究（INTERSTROKE研究）顯示，高血壓是卒中的重要危險(xiǎn)因素。關(guān)于卒中急性期血壓與預(yù)后是否有關(guān)、有何種關(guān)系的觀察性研究結(jié)果尚不一致。目前，已發(fā)表的干預(yù)急性卒中血壓的大型隨機(jī)對照試驗(yàn)還太少，因此有關(guān)血壓處理的指南都缺乏充分的隨機(jī)對照試驗(yàn)證據(jù)基礎(chǔ)，只能根據(jù)共識提出推薦。各指南都沒有明確指出，臨床醫(yī)生應(yīng)在卒中后多長時(shí)間開始按照正常的血壓調(diào)控方法來管理血壓。國內(nèi)對血壓與預(yù)后的研究雖不少，但存在如下問題：多為回顧性研究、樣本量小、隨訪時(shí)間短或未進(jìn)行多因素分析等。

盡管關(guān)于血壓降低對預(yù)后影響的證據(jù)存在部分矛盾，但是一些大型研究報(bào)告對功能預(yù)后的結(jié)果幾乎均為陽性。ENOS試驗(yàn)等試驗(yàn)中的近期療效顯示為中性或接近陰性結(jié)果。有研究顯示，血壓變異性（BPV）可能在急性卒中期間起著重要作用。針對個(gè)體，收縮壓是卒中和心血管事件的危險(xiǎn)因素，與平均絕對血壓水平無關(guān)。此外，在個(gè)體間和個(gè)體BPV方面，存在高度一致的藥物類別效應(yīng)。不同降壓藥對降低卒中風(fēng)險(xiǎn)的可變療效不能單純用平均血壓降低的影響來解釋。因此，BPV可能為臨床提供一個(gè)潛在的可改變的治療靶點(diǎn)。

急性卒中患者的血壓管理

急性缺血性卒中患者的血壓管理必須平衡多種因素，包括血壓的升高、改善組織灌注、增加出血或腦梗死區(qū)域繼發(fā)性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。有了這些相互競爭的因素，每個(gè)患者的最佳血壓將取決于該患者是否接受了溶栓治療或血栓切除術(shù)，以及已知的主要血管通暢性和腦灌注狀態(tài)。

RIGHT-2試驗(yàn)中，由快速轉(zhuǎn)運(yùn)患者的人員隨機(jī)選擇超急性期患者，開始使用硝酸甘油或安慰劑治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者在功能結(jié)果和死亡率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在急性缺血性卒中患者發(fā)病15 h至3 d后開始的3個(gè)抗高血壓藥物隨機(jī)對照試驗(yàn)的薈萃分析結(jié)果顯示，無論是3個(gè)月死亡率還是復(fù)發(fā)性血管事件，結(jié)果均為中性。依據(jù)中國急性缺血性卒中降壓試驗(yàn)結(jié)果，急性缺血性卒中患者入院后給予積極的降壓治療并不能使14 d死亡/殘疾發(fā)生率降低，或許還會使患者的預(yù)后進(jìn)一步惡化。故而對于急性缺血性卒中患者的降壓治療需更加謹(jǐn)慎，同時(shí)也需要針對單個(gè)患者的情況進(jìn)行個(gè)體化治療。

2019年美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會急性卒中指南建議，在卒中發(fā)作后的24 h內(nèi)將血壓降低15％可能是合理的。對于有靜脈阿替普酶溶栓適應(yīng)證，但血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎降壓，使溶栓前收縮壓＜185 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒張壓＜110 mmHg。溶栓治療后血壓應(yīng)控制在180/105 mmHg以下。

然而對于溶栓或取栓后患者的血壓調(diào)整仍面臨著諸多挑戰(zhàn)。ENCHANTED研究中符合溶栓治療標(biāo)準(zhǔn)的患者被隨機(jī)分配到標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)收縮壓（＜180 mmHg）或強(qiáng)化治療（目標(biāo)130～140 mmHg）。結(jié)果顯示，強(qiáng)化治療組出血較少，但3個(gè)月的改良Rankin量表評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。大多數(shù)參與機(jī)械取栓術(shù)試驗(yàn)的患者也有資格接受阿替普酶靜脈注射治療，因此血壓按阿替普酶治療后指南要求的水平（＜180/105 mmHg）進(jìn)行控制。如果再灌注成功，則進(jìn)一步降低機(jī)械取栓術(shù)后的血壓。而關(guān)于血壓是否應(yīng)該升高仍存在爭議。而DAWN試驗(yàn)方案建議再灌注后24 h收縮壓低于140 mmHg。

針對患者的一項(xiàng)觀察性研究將接受機(jī)械取栓24 h后的血壓管理分為三類：（1）靜脈溶栓患者＜180/105 mmHg；（2）血壓目標(biāo)＜160/90 mmHg；（3）血壓目標(biāo)＜140/90 mmHg。此研究未發(fā)現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血的組間差異，但發(fā)現(xiàn)最高血壓水平與3個(gè)月死亡率和功能預(yù)后的可能獨(dú)立相關(guān)。由于這是一項(xiàng)非隨機(jī)的研究，所獲得的最大血壓可能與不良預(yù)后相關(guān)，故而不能確定兩者存在因果關(guān)系。

一項(xiàng)對58家卒中中心機(jī)構(gòu)的調(diào)查顯示，目前取栓術(shù)后血壓管理的現(xiàn)實(shí)工作中存在差異。完全再通患者的收縮壓目標(biāo)差異很大，其中血壓控制在120～139 mmHg的患者占36%，140～159 mmHg的占21%，低于180 mmHg占28%。對于再灌注失敗的患者，血壓目標(biāo)通常更高，43%的受訪者將血壓控制于180 mmHg以下，10%控制于220 mmHg以下。

血壓管理在腦出血的治療中舉足輕重

急性出血性卒中，其血壓升高可使血腫周圍水腫加重，造成再次出血。但盡早的降壓治療是否能在不影響灌注的同時(shí)改善周圍水腫，現(xiàn)在暫無定論。

一項(xiàng)2019年發(fā)表于Lancet的研究顯示，經(jīng)控制后的收縮壓與功能狀態(tài)持續(xù)相關(guān)，即每降低10 mmHg校正后的優(yōu)勢比增加0.90（95%CI：0.87～0.94，P＜0.0001）。由此可見，通過降壓可改善腦出血患者的預(yù)后，血壓的管理在腦出血的治療中舉足輕重，但最佳的降壓標(biāo)準(zhǔn)仍需進(jìn)一步探討。參照INTERACT-Ⅱ的研究結(jié)果，腦出血6 h內(nèi)患者經(jīng)過積極降壓治療（1 h內(nèi)使收縮壓降至＜180 mmHg），雖沒有使死亡/嚴(yán)重殘疾率明顯降低，但能夠改善患者疼痛不適、焦慮、抑郁等預(yù)后，顯著改善其功能預(yù)后。

控制患者短期血壓變異性對預(yù)后的意義

結(jié)合目前關(guān)于BPV在急性卒中中測量和定義的證據(jù)，證實(shí)急性卒中后早期更高的收縮壓BVP可能與死亡和殘疾風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。盡管此結(jié)果并不明確，但在研究的定性回顧中描述的非統(tǒng)計(jì)顯著趨勢支持這一發(fā)現(xiàn)。此外，研究表明，在急性卒中后早期測量的收縮壓BPV通常與溶栓治療者的腦出血風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。相反，收縮壓BPV似乎與急性缺血性卒中的短期功能或神經(jīng)預(yù)后無關(guān)，舒張壓BPV的預(yù)后意義尚不確定。

高水平BPV對腦組織的病理生理作用可能因腦自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損程度的不同而不同，而腦自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損程度受梗死面積等因素的影響。因此，在腦自動(dòng)調(diào)節(jié)功能失調(diào)程度更嚴(yán)重的卒中患者中，高水平BPV可能加劇那些腦自動(dòng)調(diào)節(jié)功能失調(diào)程度更嚴(yán)重的卒中患者的病理生理損害。另一種假說認(rèn)為，可以挽救的半影組織特別容易受到血壓波動(dòng)的影響，血壓突然下降增加了進(jìn)一步缺血的風(fēng)險(xiǎn)，減少了再灌注的機(jī)會，而血壓突然上升增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)。事實(shí)上，最近的一項(xiàng)觀察研究表明，腦出血后血壓不穩(wěn)定與相對水腫之間存在顯著相關(guān)性。

考慮到不同降壓藥對降低卒中風(fēng)險(xiǎn)的療效不同，控制患者短期血壓不能單純用降低平均血壓的影響來解釋。有研究顯示，鈣拮抗劑可能是最具保護(hù)性的用藥，而在有卒中風(fēng)險(xiǎn)的患者中使用選擇性β1受體阻滯劑可能更加安全。

針對卒中后的血壓管理方式仍有待探索，臨床醫(yī)生應(yīng)致力于在急性卒中患者中平穩(wěn)、持續(xù)地控制血壓，而不是僅僅關(guān)注絕對或平均血壓值。基于每位患者的特點(diǎn)給予個(gè)體化治療，從而改善患者的預(yù)后。

來源 | 中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào)

本站僅提供存儲服務(wù)，所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布，如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容，請點(diǎn)擊舉報(bào)。

精品伊人久久大香线蕉,开心久久婷婷综合中文字幕,杏田冲梨,人妻无码aⅴ不卡中文字幕