治療一例冠心病案
（作者：韋安理2021-4-24）
一位朋友素有冠心病，基礎病也很多，比如頸椎痛，腰椎腰盤突出，腸息肉，脫發，多汗，咽癢痰多等等。經多方醫治無效，后通過《菜鳥學經方》公眾號找到我。
他的問題很多，當下最想解決的有兩個:①由心臟病引起的肩胛下部位疼痛;②下肢有濕疹（靜脈曲張處），瘙癢。
通過問診，其還有以下癥狀:①時有頭痛，脖子比較僵硬，愛出汗（特別是吃辣椒時，一進嘴就滿頭大汗）。②口膩，胸脅不舒服，口不苦，口不渴。③大便干，有時黏，怕熱，脾氣大且急，心中壓力大，嗓子常不舒服，喜歡清嗓子。④食涼不難受。⑤得了心臟病后，手腳特別怕冷，又冷又痛。⑥脈有力，小便黃，小肚子脹。⑦舌紅苔黃膩，舌下靜脈粗。
【一診】2021年3月26日問診，辨為少陽陽明合病，兼夾濕、夾瘀。處方:“大柴胡湯 桂枝茯苓丸 四妙散 葛根”。
方子組成:(20210326)柴胡20克，黃芩10克，清半夏10克，白芍20克，枳實10克，大黃6克，生姜20克，大棗10枚，桂枝10克，桃仁10克，茯苓15克，牡丹皮10克，蒼術10克，黃柏6克，懷牛膝6克，生薏仁30克，葛根30克。水煎服。一天一劑，一劑煎兩次溫服。
服藥反饋:①上方服四劑，頸背僵硬好了些。②下肢(靜脈性曲張)濕疹也好了一些，癢減輕了。③ 手腳暖和一些了。④大便改善了，現一天兩到三次。④感覺喉嚨痰多了，老要清嗓子。⑤還有一個癥狀一直存在，就是咽喉比較癢，比較難受，不能受辛辣、冷熱刺激，否則會咳嗽不止。
辨證要點:
(1)脈有力，胸脅不適，這是少陽病。大便干，小便黃，舌紅苔黃，這是陽明病。故辨為少陽陽明合病，用大柴胡湯。
《傷寒論》136條:“傷寒十余日，熱結在里，復往來寒熱者，與大柴胡湯。”
【大柴胡湯】柴胡半斤，黃芩三兩，芍藥三兩，半夏半升(洗)，生姜五兩(切)，枳實四枚(炙)，大棗十二枚(擘)。
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，溫服一升，日三服。一方加大黃二兩，若不加，恐不為大柴胡湯。
(2)口不渴，舌胖大，苔黃膩，又下肢濕疹，瘙癢，這是濕熱下注，用四妙散。
古代四妙散有多個處方，本案選用清代張秉成《成方便讀》中的四妙散，由蒼術、黃柏、生薏仁、懷牛膝組成，主治濕熱下注之痿、痹癥。方中蒼術味苦能燥濕、性辛溫、可散寒除痹，是燥濕健脾之要藥;黃柏味苦而性寒、沉降，善清濕熱且尤長于清下焦濕熱;薏苡仁健脾胃、除濕痹、緩拘攣、舒筋絡; 牛膝味苦酸、性平，主寒濕痿痹，四肢拘攣，膝痛不可屈伸，逐血氣。
(3)“有濕熱必有瘀血”，這是一個共識。再加上患者下肢靜脈曲張，舌下靜脈粗，這也是有瘀血的表現，故合上桂枝茯苓丸。
《金匱要略.二十》:“婦人宿有癥病，經斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動者，前三月經水利時，胎也。下血者，后斷三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也。當下其癥，桂枝茯苓丸主之。”
【桂枝茯苓丸】桂枝，茯苓，牡丹去心，桃仁去皮尖，熬，芍藥各等分。
上五味，末之，煉蜜和丸，如兔屎大。每日食前服一丸，不知，加至三丸。
(4)脖子僵硬，這是“項背強幾幾”，加葛根生津解肌。
【二診】2021年4月7日，吃一診三副藥后，患者大便已通暢，故把大柴胡湯換成四逆散。又有咽癢易咳的癥狀，再合上半夏厚樸湯，處方變成:“四逆散 桂枝茯苓丸 四妙散 半夏厚樸湯 葛根、干水蛭”。
方子組成:(20210407)柴胡20克，清半夏15克，白芍15克，枳實15克，炙甘草10克，桔梗15克，桂枝15克，桃仁15克，茯苓20克，牡丹皮15克，蒼術15克，黃柏10克，懷牛膝10克，生薏仁30克，葛根30克，厚樸15克，炒紫蘇子10克，干水蛭6克。三劑，水煎服。一天一劑，一劑煎兩次溫服。
(注:水蛭打粉，裝膠囊吞服)
服藥反饋:①肩胛骨下部位脹痛的癥狀又好很多了。②靜脈曲張處濕疹好得差不多了，不癢了。③痰少多了，喉嚨也不癢了。④這兩天失眠了，沒睡好覺，肩胛骨下又有點痛了。現在的主要問題是:失眠和冠心病引起的肩胛骨下部位疼痛。
【三診】2021年4月21日問診，經兩診之后，患者病情進一步好轉和減輕。當下癥狀:大便干，尿黃、尿頻，有痔瘡，睡不好，易驚醒，冠心病。處方:“柴胡加龍骨牡蠣湯 桂枝茯苓丸 干地龍、干水蛭”。
方子組成:(20210412)柴胡20克，黃芩10克，清半夏15克，黨參15克，生姜15克，大棗8枚，生龍骨40克，生牡蠣40克，茯苓30克，桂枝15克，大黃6克，磁石30克，赤芍15克，桃仁15克，牡丹皮15克，干地龍20克，干水蛭6克(膠囊)。水煎服。一天一劑，一劑煎兩次溫服。
服藥反饋:①上方服五劑，患者覺得療效穩定，身體正常，沒什么難受了。②覺得睡眠、精神狀態、胸脅痛都沒事了，對整個治療過程滿意。
辨證要點:
(1)脈有力，睡眠差，尿黃尿頻。這是柴胡加龍骨牡蠣湯證的“胸滿煩驚、小便不利”，故用之。
《傷寒論》107條:“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。”
【柴胡加龍骨牡蠣湯】柴胡四兩，龍骨，黃芩，生姜(切)，鉛丹，人參，桂枝(去皮)，茯苓各一兩半，半夏二合半(洗)，大黃二兩，牡蠣一兩半(熬)，大棗六枚(擘)。
上十二味，以水八升，煮取四升，內大黃，切如棋子，更煮一兩沸，去滓，溫服一升。
(2)繼續用“桂枝茯苓丸 干水蛭”活血化瘀。
(3)加干地龍治痔瘡。
