3.1 肝門板的顯露方法 肝門板是手術時從肝外進入肝內的重要解剖結構，尤其是在肝切除手術的入肝血流阻斷或處理過程中，常以此為標志或邊界，來顯露肝門部的管道結構。Couinaud提出了3種與肝門板及Glisson蒂有關的肝門結構顯露或入路方法（圖2）：筋膜內入路（intrafascial approach），經肝外（或內）筋膜外入路（exhepatic or intrahepatic extrafascial approach） 和筋膜外經肝裂入路（extrafascial and transfissural approach）。筋膜內入路即經典的肝門解剖法，是在切肝前首先切開肝十二指腸韌帶甚至肝門板或Glisson鞘，精細解剖肝門部結構，將要切除肝葉或段所屬的肝動脈和門靜脈分支分別予以阻斷或切斷 ［7］，故亦可稱為Glisson蒂（鞘）內解剖法（圖3），由于相關文獻較多本文不做重點介紹。后兩種即將肝門板結構連同其內Glisson鞘包繞的門管三聯一并處理，均屬于 Glisson鞘外肝蒂解剖法［8］，而開展該方法應以掌握下降肝門板技術為前提。
3.1.1 下降肝門板技術 由Hepp和Couinaud教授于20世紀50年代中后期首先描述提出，即在肝S4的臟面后緣，切開Glisson鞘附著于門板處的薄層漿膜，通過向上抬高肝S4，即可以用血管鉗或組織剪刀緊貼肝臟側輕輕向下分離，經肝門板后方于肝蒂下緣探出血管鉗或剪刀頭，在幾乎沒有阻力的情況下將肝門板與肝實質分離，于肝外顯示出左、右肝管的匯合處，即所謂下降肝門板技術，或肝門板分離技術［2，4］。該技術開展初期的主要風險是容易損傷門靜脈至方葉下緣或尾葉血管的小分支導致出血。要點是：術者在操作前需確認肝門板周圍的解剖關系，盡量在直視下結扎、切斷其細小血管分支后再行操作，動作務必輕柔，切勿分破肝門板進入Glisson鞘內，以免損傷門管三聯結構而引起大出血或膽管損傷等嚴重后果。
下降分離肝門板可更好地顯露肝門結構，暴露左右肝管匯合處，有助于高位膽管狹窄的整形手術，并在肝尾狀葉手術時保護第一肝門。也有助于解剖左側、右側肝蒂行半側入肝血流阻斷或控制。左肝管的肝外段在肝S4下方有很長的行程，顯露較容易；而右肝管的肝外段或其二級分支在肝外比較短，顯露較困難。如果存在肝段萎縮/肥大引起的解剖畸形，肝門很深并向上移位，向外側旋轉等情況，可同時打開膽囊窩最深的部分和臍裂，這樣可以降低操作危險，更好地顯露膽管匯合處以及右肝管，不需要進行大塊肝切除。
3.1.2 Glisson鞘外肝蒂解剖法
3.1.2.1 經肝外筋膜外入路 1985 年， Couinaud［9］首先報道采用 Glisson 鞘肝蒂解剖法行左半肝切除。1986 年和1990年日本學者 Takasaki （高崎?。┫群笠匀瘴呐c英文系統總結了Glisson 鞘肝蒂解剖法在各種肝切除術中的應用［10-11］。1992 年肝蒂解剖逐步進入肝內，從而開啟解剖性肝（葉）段切除的序幕。1998 年和2007年 Takasaki 進一步報告總結了肝蒂解剖法的理論基礎、具體操作方法、并發癥和病人預后等臨床詳細資料與經驗［12-13］，為該技術的推廣應用奠定了堅實基礎。該技術尤其在左（右）半肝、右前葉、右后葉的解剖性切除上有重要價值（圖4）。近年隨著腹腔鏡肝切除技術的逐步發展，腹腔鏡下行肝外 Glisson 鞘外分離半肝血流阻斷技術已有較多報道［14］，在一些肝臟外科中心已向肝葉（段）的肝蒂阻斷技術推進，并可與開放手術相媲美。另需要指出的是Makuuchi等［15］所創立的解剖性肝段切除是在超聲引導下，經門靜脈分支注射美蘭來確認切除范圍，可達到目標肝段的精準切除，嚴格地講，此技術有別于肝蒂解剖法，但也可以看作是該技術的發展與進步。
3.1.2.2 經肝內筋膜外入路 該方法最初是由Couinaud（1957年）提出，后由Ton That Tung（1979年）繼續改進。整體解剖肝外肝蒂，在膽囊床的肝臟上作一切口，在肝蒂上方分叉處作鈍性解剖，繞過肝外肝蒂，從尾狀突處穿出，控制右側肝蒂。為了控制左側肝蒂，在肝門前方的肝臟上作一橫切口，穿過左側肝蒂的上方和后方，從背裂的左側穿出；或者在膽囊切除后，在肝中界面（主裂）入路，劈開肝臟，直至膽管匯合處，顯露肝門板結構［2］。1989年Galperin等［16］報道采用切割閉合器施行集束切斷、結扎的方法，行經肝內Glisson鞘外分離肝蒂的肝切除術。由于肝門區空間狹小影響器械操作，應盡可能預先結扎、切斷下腔靜脈與尾狀葉間的肝短靜脈，以避免撕裂出血。此后有學者相繼提出不同的路徑行肝蒂分離技術，如肝內后徑路行鞘外肝蒂分離法［17］、肝門板上方分離肝內肝蒂法［18］，以及前徑路鞘外分離右肝蒂法等［19］。采取先切開 Glisson 鞘外前后或兩側部分肝實質，建立肝內隧道，再用吊帶阻斷或直接用血管切割閉合器夾閉切斷，主要適合于左、右半肝的切除，不適宜行肝部分切除術。而且該方法須先切開部分肝實質，在分離過程中可能造成一定的出血。我國肝切除病人大多有較為嚴重的肝硬化背景，肝門區常有一些曲張的靜脈，或者肝臟炎癥、充血水腫較重，更易出血且難以控制。因此，采用經肝內筋膜外入路分離肝蒂技術時需要特別慎重。
3.1.2.3 經肝裂筋膜外入路 在肝臟的臟面，H溝左邊前方的臍裂中有肝圓韌帶走行，并與臍裂中的門靜脈左支相連。此韌帶的深面為門靜脈左支的矢狀部與囊部，左肝膽管位于門靜脈上后方，而動脈位于門靜脈下方。切開H溝前方的肝橋，沿肝圓韌帶左側與肝實質的間隙進行解剖，可以于筋膜（臍靜脈板）外分離出肝S2與S3的Glisson鞘肝蒂。而沿肝圓韌帶右側解剖，亦可于鞘外分離出S4的肝蒂，在解剖性S4肝切除或肝中葉切除術中意義較大。術前影像學檢查與3D構建對了解該入路的可行性有重要價值（圖5）。
3.2 肝門板在肝膽外科手術中的應用
3.2.1 肝切除術的入肝血流阻斷或處理 通過聯合應用肝門板下降技術與Glisson鞘外肝蒂解剖阻斷技術，將擬切除半肝、肝葉（或段）的肝蒂結扎、切斷，以肝臟缺血線為標志（或附加經門靜脈支注射美藍行目標肝葉或段染色），再參考肝靜脈走行，可完成解剖性肝臟切除術。近年來尤其與吲哚菁綠（ICG）熒光染色技術相結合，使得解剖性肝切除更趨完美、精準。但需要指出的是手術過程中必須根據肝臟切除部位及范圍、不同個體的解剖難易程度、肝硬化情況等靈活應用，甚至往往需要多個方法包括Glisson鞘內解剖法聯合使用［7，20-21］。
值得一提的是經肝門板半肝血流阻斷技術，主要是通過降低肝門板來實現，無須分別游離肝動脈、門靜脈及肝管左右分支，且克服了 Pringle 法須阻斷兩側入肝血流易致肝臟缺血再灌注損傷的缺點，是較為合理的血流阻斷方式，臨床上應用較多（圖6）。除了半肝切除手術外，也適合于肝硬化、肝臟儲備功能欠佳病人的部分肝切除。
3.2.2 肝方葉切除手術 解剖學上肝門H溝的前緣由肝方葉后緣構成，后緣由肝尾狀葉構成。當肝方葉腫瘤或者肝門部膽管手術需要充分顯露肝Ⅰ、Ⅱ級膽管，擬切除肝方葉時，由于肝門板與肝方葉實質間具有明顯的界線, 可沿肝門板表面鈍性剝離, 將肝方葉邊緣推開，使得切除或膽腸吻合過程變得更為容易，同時具有保護肝門部重要結構的作用［22］（圖7）。
3.2.3 圍肝門惡性腫瘤的手術 圍肝門惡性腫瘤，主要包括肝門部膽管癌、侵犯肝門的膽囊癌和侵犯肝門的肝癌（如膽管細胞癌、肝細胞癌、轉移性肝癌）等，尤其膽道系統腫瘤侵襲性強、病理生理復雜、生物學行為多樣和術前評估困難，再加上膽道的解剖變異較多等特點，導致R0根治性切除率低、圍手術期并發癥發生率與病死率高、預后差。有專家提出以精準外科理念為指導，以肝門解剖與暴露為核心、以三維數字醫學影像評估技術為手段，通過由肝外向肝門和由肝內向肝門順逆結合的肝門解剖路徑；完全敞開肝門后充分顯露病灶與肝動脈和門靜脈之間的關系，從而制定合理的個體化手術方案的治療總策略。而該策略的實施關鍵是需要合理可行的手術路徑以確保腫瘤整塊切除、獲得陰性切緣，并避免醫源性腫瘤播散［23］。手術過程均離不開包括肝門板降低、肝中裂劈開（通過半肝切除）和肝方葉切除等肝門板顯露技術。單獨尾狀葉或聯合尾狀葉切除亦須以肝門板為標志，沿其下緣向后上解剖可找到尾狀葉 “蒂 ”，直視下予以結扎、切斷，達到保護肝門部結構之目的。因此，以肝門板為標志的肝門部解剖有助于確保肝門區惡性腫瘤手術路徑能夠在安全、可控的狀況下推進，并能可靠地離斷每支膽管，最大程度地達到膽管切緣的陰性；并能精確判斷和安全處理受侵的肝動脈與門靜脈，在不觸碰腫瘤的前提下最大限度地完成R0根治性切除。
3.2.4 肝膽管結石手術 肝膽管結石的特點是結石沿肝內膽管樹呈區段分布，因此其最有效的治療方式為規則性肝段切除與肝葉切除。但肝膽管結石通常存在著膽管的狹窄和擴張、肝葉的萎縮及肥厚，導致膽管的走向變異?；谖s肝葉邊界的肝切除術往往無法全部切除病變膽管，而遵循Couinaud肝段劃分方法的肝切除術，理論上可以完整切除病變膽管。但在實際應用中，采用術中B超定位肝內血管并以之為基礎劃定切線，在肝膽管結石病肝中并不能完全代表病變膽管的分布，尤其是切肝進入肝實質后很難分辨切除界面，容易出現病變膽管的遺漏或者膽管切緣不能到達狹窄的根部，從而導致結石的殘留或者術后膽汁漏的發生。而通過降低肝門板和Glisson蒂解剖法的“Glisson蒂橫斷式肝切除術”，采用基于區段肝蒂的肝切除術，在切肝前首先分離顯露病肝的肝蒂，于肝蒂的根部切斷，向膽管的遠端方向順行切除所在肝段，可將所有病變膽管的屬支全部切除，減少膽管結石殘留的發生率［24］。
3.2.5 高位膽管損傷性狹窄修復術 高位膽管損傷性狹窄修復手術的難點主要是如何在狹小的肝門部解剖出損傷狹窄段以上的正常膽管結構。下降肝門板技術可以有效降低肝門結構特別是左右肝管匯合部，使得手術視野的顯露更加充分，狹窄修復更加安全有效。該技術適用于 Bismuth Ⅲ、Ⅳ和 Ⅴ型的高位膽管損傷。Bismuth Ⅲ型膽管狹窄實施修復時，應先降低左側肝門板 ，經左肝管前方打開后行膽腸吻合。在門靜脈矢狀部的右側緣緊貼肝方葉臟面向深部進行逆行解剖是相對容易的手術入路，可充分顯露左肝管達二級分支。Bismuth Ⅳ型膽管損傷修復常需解剖至肝門橫溝的兩側頂點，充分降低肝門板后徹底切除肝門部狹窄的膽管，左、右肝管整形在一起或分別行膽腸吻合。如果膽管匯合位置較高或肝門部解剖困難，可先沿肝正中裂劈開，從肝臟側敞開肝門板后顯露肝外膽管［25］。如果膽管狹窄分離特別困難，或肝方葉增生阻礙肝門的解剖，使肝門結構更加深在，此時切除肝方葉或肝門橫溝上方的肝組織（部分右前段肝臟），可使肝門頂部敞開，更好地暴露膽管匯合處及左肝管橫部，也為膽腸吻合提供空間［2，26］。
3.2.6 腹腔鏡下肝臟切除術 近年來腹腔鏡下（包括機器人）肝切除術發展較為迅速，在部分肝臟外科中心其手術適應證以及肝切除術式的選擇與操作流程、效果已經可與開放肝切除手術相提并論，在某些方面甚至超過了開放手術。通過手術器械的開發與合理應用，腹腔鏡下下降肝門板技術以及Glisson肝蒂的解剖分離技術已成為術中控制肝臟出血以及解剖性半肝或肝葉切除的常用技術手段，并積累了較為豐富的經驗。在國內外多個腹腔鏡肝切除專家共識中均已得到肯定與推薦。
