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韓亞航空空難事故原因探討
2013年7月30日 中國行業(yè)研究網(wǎng)
  有媒體將“韓亞航空空難事故飛行員駕駛執(zhí)飛該機型僅43小時”作為通欄標(biāo)題,難免給讀者這樣一種誤導(dǎo):飛行員才“43小時”的“駕齡”,如何能夠駕駛波音777這樣的重型機?其實,從飛行總時間來看,正在韓亞航空OZ214航班左座建立波音777機型“機長運行經(jīng)歷”的副駕駛李強國,自1994年起就效力于韓亞航空,在包括空客A320機型的飛機上有9793小時的飛行經(jīng)歷。作為本次航班機長教員的李政民,更有著超過1.2萬小時的飛行經(jīng)歷,其中駕駛波音777飛機3220小時。

  問題出在油門而非資質(zhì)

  作為國際民航組織成員國,韓國民航對于機型改裝的進入條件、訓(xùn)練內(nèi)容和晉升標(biāo)準(zhǔn),與其他國家相當(dāng)。從披露的信息看,李強國完全符合轉(zhuǎn)機型條件。在執(zhí)行OZ214航班時,他是“待取得機長運行經(jīng)歷的駕駛員”,應(yīng)當(dāng)在飛行檢查員或者飛行教員的監(jiān)視下履行機長職責(zé)。而此次航班機長教員李政民就坐在右座上。從目前所了解的情況來看,韓亞OZ214航班在機組配置、上座安排、飛行時間和執(zhí)勤期等方面,都是符合規(guī)定的。

  那么,問題究竟出在哪里呢?據(jù)報道,失事的韓亞航空客機駕駛員在1600英尺(出事82秒前)就關(guān)閉了自動駕駛儀,改成人工操縱,自動保持飛行速度的自動油門始終停止在“慢車”位。國內(nèi)執(zhí)飛波音777機型的某機長表示,李強國在1600英尺高度斷開自動駕駛儀,根據(jù)精密進近航道指示燈(PAPI)進行目視飛行,并沒有錯。因為舊金山機場28左跑道進近后段,屬于“目視”進近,就應(yīng)該改為人工操縱模式。然而,問題的關(guān)鍵在于自動油門。為什么在進近速度逐漸小于本該保持的137節(jié)時,自動油門還一直停在“慢車”狀態(tài)?這位機長進一步分析,一種情況是自動油門發(fā)生了故障;另外一種情況則可能是在下降過程中,自動油門向前加的時候,李強國恰巧往后將油門收到“慢車”位。如此幾個來回之后,自動飛行邏輯認為飛行員要將自動油門保持在“慢車”位,于是“HOLD”(即“保持”模式)生效,將自動油門保持在“慢車”位。但是,該機長又困惑了:因為波音777飛機進入五邊之后,只要自動油門在接通位,飛機一旦小于目標(biāo)速度值,就會自動加上去。

  這些都還有待于美國國家運輸安全委員會的調(diào)查來解開謎團。

  事故航班的特點

  雖然韓亞航空OZ214航班飛行員李強國是從空客A320機型改裝到波音777機型的,而且事故發(fā)生時正在建立改裝機型“機長運行經(jīng)歷”,但從目前公開的信息來看,他的資質(zhì)是完全符合規(guī)定的。業(yè)界多數(shù)觀點認為,本次事故的主要原因在于,飛機后段飛行速度過小、高度過低、加油門過晚。

  綜合韓亞航空OZ214航班的信息,我們可以看到這次飛行具有以下特點:

  一是屬于“機長”改裝“機長”的航線飛行。副駕駛李強國在飛行教員李政民的監(jiān)視下,駕駛波音777-200ER在OZ214航班上履行“機長職責(zé)”。

  二是副駕駛李強國與機長李政民都是“萬小時”級成熟飛行員。雖然二人之前所飛的機型不同,但年齡、資歷旗鼓相當(dāng)。

  三是本次飛行是副駕駛李強國在“左座”駕駛波音777-200ER第一次在舊金山機場進近著陸。機長李政民出事前一個月才獲得飛行教員資格,事故當(dāng)天是第一次和李強國搭組執(zhí)行航班,他在“右座”履行監(jiān)視職責(zé)。從事后的結(jié)果來看,他的“放手量”偏大。

  四是在舊金山28號左跑道進近過程中,下到高度1600英尺時,斷開自動駕駛,轉(zhuǎn)入目視飛行,根據(jù)PAPI燈來操縱飛機保持在規(guī)定的“下滑道”上。

  五是自觸地前82秒起,油門桿位置一直停留在最后,機組對飛機的實際推力大小、進近速度疏于監(jiān)控和管理,以至于到了最后,機頭上仰,機組坐在座位上幾乎看不到跑道。

  六是從美國國家運輸安全委員會披露的信息看,機組間缺乏起碼的“標(biāo)準(zhǔn)喊話”。只是到了飛機撞地前7秒,才有1名飛行員要求“提升速度”;失事前1.5秒,才有人提出“復(fù)飛”。

  如何應(yīng)對機長改裝

  那么,“機長”改裝“機長”這種模式,通常存在哪些危險源?我們應(yīng)該如何應(yīng)對呢?

  一是盡量減少技能“負遷移”的影響。“負遷移”是指先前學(xué)習(xí)的知識或原有技能對學(xué)習(xí)新知識或新技能有干擾作用,使后來的學(xué)習(xí)費時費力,甚至相互混淆。更有甚者,在機型改裝完畢后,原有的飛行技能仍可能成為操縱新機型的干擾因素。這種現(xiàn)象常常發(fā)生在飛行員注意力渙散或不集中時;突遇特殊情況,情緒極度緊張時;極度疲勞或睡眠不足,以及受到酒精、藥物影響時。對于年近五旬的老機長,這種影響更加明顯。

  目前,全球占統(tǒng)治地位的是空客與波音兩大飛機體系。空客是“側(cè)桿+油門不隨動”,波音是“駕駛盤+油門隨動”,差別非常大。部分飛行員認為,從“空客”改飛“波音”,難度要大一些;反之,則容易一點。老機長有許多優(yōu)勢,運行經(jīng)驗豐富、遇事沉穩(wěn),但要正確對待技能“負遷移”的影響,努力適應(yīng)新機型的設(shè)計理念、飛行程序和設(shè)備使用要求。對于特殊情況的處置,要按照新機型的要求進行強化訓(xùn)練,做到常規(guī)動作要精,意外處置要熟。

  二是正視“駕駛艙權(quán)威梯度偏平”的影響。機長與副駕駛之間的關(guān)系,構(gòu)成了“駕駛艙權(quán)威梯度”問題。一般會出現(xiàn)四種情況:一是獨斷型駕駛艙。在這種駕駛艙里,實際真正飛行的只有一個人,這個人只能是機長。二是放任型駕駛艙。在這種駕駛艙里,根本沒有領(lǐng)導(dǎo)。機長與經(jīng)驗豐富的副駕駛和機械師一起執(zhí)行任務(wù),特別是在副駕駛主飛時,機長往往過分沉默。三是自我中心型駕駛艙。在這種駕駛艙里,只存在兩個獨立的個人,不存在機組。機組人員各行其是,相互之間沒有信息溝通,都以為別人清楚他們所做的事情。四是比較理想的齊心協(xié)力型駕駛艙。在這種駕駛艙里,機長作出決策,但有其他機組人員的積極參與。駕駛艙里有較強的交流氛圍,機長掌握一切有關(guān)信息,弄清實現(xiàn)目標(biāo)的各個連續(xù)階段,但不包攬一切工作,會讓其他機組人員展示才華,學(xué)習(xí)知識。

  對于“機長”改裝“機長”的航班飛行,副駕駛是曾經(jīng)的資深機長,或許還是當(dāng)班機長的領(lǐng)導(dǎo)、朋友、同學(xué)。因此,這種飛行的“駕駛艙權(quán)威梯度”通常比較“平緩”(航空界認同的是“有一定權(quán)威梯度的駕駛艙”)。一旦太“平緩”,機長便不大好意思提示“被監(jiān)視者”的飛行偏差,不到萬不得已,不會參與糾正性操作。為了保證飛行安全,筆者建議,對于“機長”改裝“機長”的航班飛行,作為真正的機長和技術(shù)“監(jiān)視者”,對于“被監(jiān)視者”的“主操縱”,在飛行安全范圍內(nèi)、在自己的糾偏能力底線之上,可以“有限放手”,讓“被監(jiān)視者”大膽操縱、積極實踐。一旦有越界趨勢,真正的機長要及時提醒,必要時立即接管操縱,絕不可放任自流。

  三是切實重視對外籍機長的技術(shù)把關(guān)。我國民航快速發(fā)展,對成熟機長的剛性需求大。許多外籍機長進入公司之后,往往存在機型改裝的問題。按其飛行經(jīng)歷,大都采用“機長”改裝“機長”的模式。由于文化和技術(shù)背景的不同,飛行初期會遇到許多問題,特別是在非精密進近、陸空通信、運行管理和安全責(zé)任追究等方面需要較長的磨合期。因此,在外籍機長的機型改裝、建立航線運行經(jīng)歷和技術(shù)等級晉升方面,除了選配好師資、嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)和技術(shù)晉升外,局方派駐航空公司的主任運行監(jiān)察員一定要對其把好“放機長關(guān)”。公司運行管理部門、安全監(jiān)察部門對外籍機長的運行,在積極培訓(xùn)、加強溝通的基礎(chǔ)上,切實搞好安全風(fēng)險管理和合同條款的管理。當(dāng)然,上述建議,也適用于國內(nèi)航空公司間“流動飛行員”的“改裝”技術(shù)管理。

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