四逆散出自《傷寒論》第318條：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”四逆散方由甘草（炙）、枳實（破，水漬，炙干）、柴胡、芍藥組成。現代多宗吳琨“少陰病四逆者，此方主之。此陽邪傳至少陰，里有熱結，則陽氣不能交接于四末，故四逆不溫耳”及《醫宗金鑒》“此本肝膽之劑，而少陰用之者，為水木同源也”之說，而主治陽氣郁結于里之“熱厥證”。筆者認為以上認識均有牽強附會之嫌，實質上四逆散為疏肝理氣止痛良方。《傷寒雜病論義疏》將其列入少陽篇，謂：“少陽病氣上逆，令脅下痛，痛甚則嘔逆，此為肝膽不降也，柴胡、芍藥、枳實、甘草湯主之。”筆者認為這條方證比“少陰病四逆”、“熱厥證”更符合臨床實際。在臨床上使用四逆散多年，至今尚未遇見里有熱結而出現四肢厥冷者。真正因里熱熾盛引起的四肢厥冷，則可用白虎湯主之，腑實則用大承氣湯。以藥測證，疏肝理氣實為四逆散之主要功效。據此，應更名為柴芍枳甘湯更為貼切。
筆者在臨床上用柴芍枳甘湯時，常用枳殼易枳實，因柴芍枳甘湯多用于肝胃氣滯、脹滿疼痛之癥，這類病證多為內傷雜病，特別以婦女為多見，因其病體多弱之故。枳實性重，主沉降下行消堅，多用于新病體實之人，不宜久服。枳殼性和緩，主升，多用于久病體弱之人，可以常服。其劑量為柴胡、枳殼各15g，白芍20g，甘草10g。方中柴胡疏肝解郁為君，枳殼理氣寬中為臣，白芍、甘草柔肝緩急止痛為佐使。以該方加味廣泛用于肝膽、胃腸氣滯疼痛，療效顯著。脅脹痛者加香附、木香、延胡索、川芎；有熱加郁金、丹皮、梔子；胸痛者加瓜殼、郁金、延胡索；胃脘脹痛、干嘔、呃逆者合小陷胸湯，胃脘痞滿疼痛者合半夏瀉心湯，肝郁脾虛、胃脘脹痛者合香砂六君子湯；黃疸加茵陳、梔子、大黃、板藍根、郁金、山楂、麥芽；腹痛腹瀉者合痛瀉要方；婦女水腫、小便不利者加白術、香附、澤瀉、桂枝、益母草；腰脹痛者加香附、木香、續斷、小茴香；陽痿加川牛膝、蛇床子、淫羊藿、丹參、當歸、香附、小茴香、蜈蚣。另外，膽囊炎加虎杖、郁金、木香、山楂、麥芽；膽石癥加金錢草、雞內金、虎杖、郁金、大黃；胰腺炎加大黃、半夏、黃芩、木香；膽道蛔蟲加川楝、烏梅、蜀椒；闌尾炎加黃柏、丹皮、桃仁、苡仁、大黃。
病案舉例：
例1：唐某，女，67歲，2000年5月3日初診。患者上腹部隱痛3年，胃鏡示：慢性淺表性胃竇炎。服用嗎丁啉、顛茄片、麗珠得樂等無明顯療效。刻診：上腹部隱痛，喜按，時有呃逆，食谷不香，納少，四肢倦怠，氣短懶言，大便溏泄，日2～3次，口干喜熱飲，舌質淡、苔薄白微膩，脈弦。證屬脾虛肝郁，治宜健脾益氣，舒肝和胃。處方：黨參、柴胡、枳殼各15g，白術、茯苓、白芍各20g，陳皮12g，半夏、木香、砂仁（后下）、甘草各10g，黃連6g，2日1劑。以水1500ml，煎取500ml，煎2次，每日分3次服。6劑后，腹痛減輕，飲食增加，呃逆已除。仍用前方去黃連加丹參15g再服4劑，腹已不痛，大便正常。予香砂六君子湯善后，服10余劑。隨訪半年，未見復發。
例2：楊某，男，37歲，2001年8月24日初診。患者胃脘部陣發性隱痛半年余，曾服用胃舒平、胃必治、阿莫西林膠囊等療效欠佳。胃鏡示：慢性淺表性胃炎，十二指腸球炎。現癥：上腹部脹滿隱痛，陣發性發作，呃逆，饑餓時疼痛更甚，大便結，口干苦，舌質紅、苔黃，脈弦數。證屬肝氣犯胃，肝胃郁熱，治宜疏肝理氣，清熱和胃。處方：柴胡、枳殼、瓜殼各15g，白芍30g，半夏、木香各12g，延胡索20g，黃連、甘草各10g。煎服法同例1。4劑后脹痛、呃逆緩減，仍用上方加烏賊骨15g，6劑，諸癥消失。囑其禁食辛辣、酒，甜酸、生冷、硬食，隨訪至今未復發。
原載 劉世峰《傳承中醫》
