慢性胃炎
一、病因
慢性胃炎是由多種病因引起的胃黏膜慢性炎癥或萎縮性病變。本質(zhì)是胃黏膜上皮反復受到損害使黏膜發(fā)生改變，最終導致不可逆的胃固有腺體的萎縮，甚至消失。其病因如下：
1. 生物因素，如幽門螺桿菌（Hp）感染是慢性胃炎最主要的原因（90%以上）。
2. 化學因素，如抗血小板藥物、非甾體消炎藥（NSAIDs）、酒精等。
3. 進食因素，如進食過冷、過熱以及粗糙、飲酒、進食刺激性食物等。
4. 自身免疫：在我國少見。
5. 自身疾病，如膽汁反流、心力衰竭、肝硬化、糖尿病、甲狀腺疾病等，以及其他感染性、嗜酸性粒細胞性、淋巴細胞性、肉芽腫性胃炎和其他自身免疫性疾病累及所致（少見）。
6. 其他因素，如年齡增長、營養(yǎng)不良、勞累、心理因素等。
7. 慢性淺表性胃炎是慢性胃炎發(fā)展的最初階段。主要病因為刺激性食物和藥物、細菌或病毒及其毒素、膽汁反流、幽門螺桿菌感染及精神因素等。
8. 慢性萎縮性胃炎是胃黏膜在炎癥基礎(chǔ)上出現(xiàn)胃腺體數(shù)目絕對或相對減少等組織病理學改變的一類慢性胃炎。主要病因包括幽門螺桿菌感染、胃酸和胃蛋白酶侵蝕、十二指腸胃反流、胃排空異常、藥物（包括食物）因素、機體自身免疫紊亂以及影響胃黏膜修復能力的全身疾病等。
9. 膽汁反流性胃炎是因腸內(nèi)堿性內(nèi)容物及膽汁反流至胃造成胃黏膜損傷所致。
二、癥狀
1. 一般無明顯癥狀，主要表現(xiàn)為上腹痛、腹脹、早飽感、噯氣、反酸、惡心等消化不良表現(xiàn)，部分還伴焦慮、抑郁等精神心理癥狀。
2. 嚴重萎縮性胃炎患者可有消瘦、舌炎、腹瀉。
3. 自身免疫性胃炎，首診癥狀常以貧血和維生素B12 缺乏引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主。
4. 癥狀的嚴重程度與內(nèi)鏡所見及病理組織學分級并不完全一致。
5. 慢性淺表性胃炎主要表現(xiàn)為消化不良癥狀，如上腹部飽脹不適、惡心、噯氣等；或酸相關(guān)性癥狀，合并糜爛時，可出現(xiàn)反復少量出血，表現(xiàn)為黑便、嘔血或便潛血陽性，可伴有貧血，多為缺鐵性貧血。
6. 慢性萎縮性胃炎主要為與酸相關(guān)癥狀以及消化吸收不良癥狀，大部分患者癥狀無特異性。合并糜爛時可出現(xiàn)少量出血，表現(xiàn)為黑便或便潛血陽性。
7. 膽汁反流性胃炎癥狀，包括上腹痛、胃灼熱、厭食、惡心、嘔吐、口苦等。臨床表現(xiàn)以消化不良癥狀為主，單純抗酸劑治療多無效。極少數(shù)合并糜爛出現(xiàn)少量消化道出血，表現(xiàn)為黑便或便潛血陽性。
三、用藥方案
用藥方案1（根除幽門螺桿菌三聯(lián)用藥）：如奧美拉唑20mg，一日2次，早、晚餐前 + 阿莫西林1.0g，一日2 次，早、晚餐后 + 克拉霉素0.5g，一日2 次日，早、晚餐后。或奧美拉唑20mg + 阿莫西林1.0g + 甲硝唑0.4g。
用藥方案2（根除幽門螺桿菌四聯(lián)用藥）：如奧美拉唑（20mg） + 枸櫞酸鉍鉀（220mg） + 阿莫西林（1.0g） + 甲硝唑（0.4g）；或奧美拉唑（20mg） + 枸櫞酸鉍鉀（220mg） + 左氧氟沙星（0.5g，一日1 次） + 甲硝唑（0.4g）；或奧美拉唑（20mg） + 枸櫞酸鉍鉀（220mg） + 阿莫西林（1.0g） + 左氧氟沙星（0.5g，一日1 次）；或補救治療：奧美拉唑（20mg） + 枸櫞酸鉍鉀（220mg） + 阿莫西林（1.0g） + 克拉霉素（0.5g）。療程為 10 日或14 日，停藥1 個月后復查。
注：根除幽門螺桿菌各方案均為一日2 次（除特別標明者），療程7～14 日（對耐藥嚴重的地區(qū)，可考慮療程14 日，但不要超過14 日）。服藥方法：質(zhì)子泵抑制劑早、晚餐前半小時服，抗菌藥物餐后服用（特別是青霉素V 鉀、甲硝唑類、磺胺類等），枸櫞酸鉍鉀餐前半小時服用，最后一次睡前服用。
用藥方案3（促動力藥-1）：如多潘立酮，口服，10～20mg，一日3次，飯前半小時服用；兒童（年齡＞12 歲，體重≥35kg）一日口服最多3 次，一次10mg；或甲氧氯普胺：口服，5～10mg，一日3 次。5～14 歲一次2.5～5mg，一日3 次，餐前30 分鐘口服，總劑量不得超過0.1mg/（kg·d）。
用藥方案4（促動力藥-2）：如莫沙必利，口服，5mg，一日3 次，飯前或飯后服用；或枸櫞酸莫沙必利片，成人常量：口服，一次1 片，一日3 次，飯前服用。或其他促動力藥如伊托必利等。
用藥方案5（抗胃酸藥）：如鋁碳酸鎂，口服，0.5～1g，一日3 次；或復方氫氧化鋁，2 片，一日3 次，飯前30 分分鐘或胃痛發(fā)作時嚼碎后服用。或硫糖鋁口服混懸液，口服，一次5～10ml（1～2g），一日2～4 次日，服用時應(yīng)搖勻。療程4～6 周，或遵醫(yī)囑。或其他抗胃酸藥，如復方氫氧化鋁、替普瑞酮、瑞巴派特等。
用藥方案6（抑胃酸分泌藥即質(zhì)子泵抑制劑-1）：如奧美拉唑20mg，餐前半小時口服，一日2 次；兒童1mg/kg，一日1 次或分2 次等劑量服用——初始治療。或奧美拉唑20mg，口服，一日2 次；兒童1mg/kg，一日1 次或分2 次等劑量服用——維持治療。通常4 周內(nèi)可治愈，但糜爛性食管炎的療程需8～12 周。
用藥方案7（抑胃酸分泌藥即質(zhì)子泵抑制劑-2）：如埃索美拉唑鎂腸溶片，40mg，一日1 次；或泮托拉唑，口服，每日早晨餐前40mg（1 粒）。十二指腸潰瘍療程通常為2～4 周，胃潰瘍和反流性食管炎療程通常為4～8 周。或其他質(zhì)子泵抑制劑，如艾司奧美拉唑、雷貝拉唑、艾普拉唑等。因此避免長期服用。
用藥方案8（抑胃酸分泌藥即H2 受體拮抗劑-1）：如雷尼替丁，空腹口服，150mg，一日2 次。
用藥方案9（抑胃酸分泌藥即H2 受體拮抗劑-2）：如法莫替丁，空腹口服，20mg，一日2 次。1 周歲以上兒童1mg/（kg·d），一日分2 次口服，一次最大劑量40mg。或其他H2 受體拮抗劑如西咪替丁、尼扎替丁等。
用藥方案10（黏膜保護劑-1）：如枸櫞酸酸鉀，口服，110mg，一日4 次，前3 次于三餐前半小時服用，第4 次于晚餐后2 小時服用；或一日2 次，早晚各服0.22g。
用藥方案11（黏膜保護劑-2）：如膠體果膠梗，口服，150mg，一日4 次，餐前與睡前服用。
用藥方案12（助消化藥）：如乳酶生，0.3～0.9g，一日3 次，慢性淺表性胃炎飯前服用，慢性萎縮性胃炎飯后服用。兒童依據(jù)年齡不同，用法也不同，1～3 歲（體重10～15kg），0.3～0.6g，一日3 次，慢性淺表性胃炎飯前服用，慢性萎縮性胃炎飯后服用；大于3 歲，0.3～0.9g，一日3 次，慢性淺表性胃炎飯前服用，慢性萎縮性胃炎飯后服用。療程2～4 周。或米曲菌胰酶片，成人和12 歲以上的兒童應(yīng)于飯中或飯后吞服一片。原則治療持續(xù)時間不限。或其他助消化藥，如復方阿嗪米特腸溶片、復方消化酶等。消化酶聯(lián)合促動力藥效果更為明顯。
用藥方案13（膽治療藥）：如熊去氧膽酸，膽汁反流性胃炎者，晚上睡前用水吞服，必須定期服用，一次一粒（250mg），一日1 次。一般服用10～14 日后，遵從醫(yī)囑決定是否繼續(xù)服藥。
用藥方案14（中成藥）：如胃蘇顆粒，一次1 袋，一日3 次。15 日為一個療程。或其他中成藥，如炎立消膠囊、摩羅丹、猴頭菌顆粒、胃舒泰膠囊、養(yǎng)胃顆粒等。
四、聯(lián)合用藥
1. 感染幽門螺桿菌的慢性淺表性胃炎
用藥方案1（根除幽門螺桿菌三聯(lián)用藥：奧美拉唑20mg，一日2 次，早晚餐前 + 阿莫西林1.0g，一日2 次，早晚餐后 + 克拉霉素0.5g，一日2次，早晚餐后） + 用藥方案5（抗胃酸藥：硫糖鋁口服混懸液）。
注：一般來說三聯(lián)療法的療程至少為7 日，也有10 日和14 日療程的治療方案；必要時加尿劑，采用四聯(lián)療法。
2. 慢性萎縮性胃炎
用藥方案8（抑胃酸分泌藥即H2 受體拮抗劑-1：雷尼替丁） + 用藥方案10（黏膜保護劑-1：枸櫞酸鉍鉀） + 用藥方案3（促動力藥-1：多潘立酮） + 用藥方案12（助消化藥：乳酶生）。
3. 膽汁反流性胃炎
用藥方案8（抑胃酸分泌藥即H2 受體拮抗劑-1：雷尼替丁） + 用藥方案10（黏膜保護劑-1：枸櫞酸鉍鉀） + 用藥方案3（促動力藥-1：多潘立酮） + 用藥方案13（膽治療藥：熊去氧膽酸）。
注：在上述聯(lián)合用藥中，凡注射劑聯(lián)用時、凡中西藥聯(lián)用時以及與必須單獨使用的藥品聯(lián)用時（包括聯(lián)用藥物相互有拮抗作用時）等，其聯(lián)用方案中的藥品均應(yīng)獨立、分時或序貫進行使用。
提示
01
生活管理
①注意飲食衛(wèi)生，避免或減少對胃刺激性過大的食物，如粗糙食物、咖啡、大量飲酒和長期吸煙。
②加強鍛煉，增加營養(yǎng)，保證身體健康，提高抵抗力。
③及時、徹底治療急性胃炎，防止轉(zhuǎn)化成慢性胃炎。
④有效解決體內(nèi)的其他感染因素，特別是口、鼻、咽喉等，避免慢性胃炎產(chǎn)生。
⑤慎用、忌用對胃黏膜有損傷的藥物。
⑥保持精神愉快，精神抑郁或過度緊張和疲勞，容易造成幽門括約肌功能紊亂、膽汁反流而發(fā)生慢性胃炎。
02
用藥建議
①Hp 陽性慢性胃炎：根除Hp 有利于胃黏膜的修復，顯著改善胃黏膜炎性反應(yīng)，阻止或延緩胃黏膜萎縮、腸上皮化生的發(fā)生和發(fā)展，甚至有可能部分逆轉(zhuǎn)萎縮。目前推薦根除治療方案為鉍劑四聯(lián)方案：質(zhì)子泵抑制劑（PPI） + 鉍劑 + 2 抗菌藥物，療程為10 日或14日，停藥1 個月后復查。需要注意的是，Hp 對克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐藥率（包括多重耐藥率）高，而對阿莫西林、四環(huán)素和呋喃唑酮的耐藥率仍很低。我國多數(shù)地區(qū)為抗菌藥物高耐藥地區(qū)，推薦經(jīng)驗性刺劑四聯(lián)治療方案療程為14 日，除非當?shù)氐难芯孔C實10 日治療有效（根除率＞90%）；三聯(lián)方案：即質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑等） + 第一抗生素（克拉霉素） + 第二抗生素（阿莫西林或甲硝唑，或痢特靈），療程7～
14 日，也可用藥劑 + 雷尼替丁 + 1～2 種抗生素。
②伴焦慮、抑郁等精神心理因素、常規(guī)治療無效和療效差的患者可給予抗抑郁藥物或抗焦慮藥物。如果焦慮抑郁癥狀比較明顯，應(yīng)建議患者就診精神衛(wèi)生專科。
③PPI 是預防和治療NSAIDs 相關(guān)消化道損傷的首選藥物，優(yōu)于H2 受體拮抗劑和胃黏膜保護劑。常用的 PPI 有奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、艾司奧美拉唑、雷貝拉唑、艾普拉唑等。應(yīng)避免長期服用，并注意PPI 的不良反應(yīng)。
④治療效果不佳可進一步用三聯(lián)或四聯(lián)療法；解痙劑，用于減輕痙攣性疼痛，須短期應(yīng)用。
⑤有研究表明，膠體果膠鉍顆粒聯(lián)合替普瑞酮治療慢性萎縮性胃炎效果顯著，可明顯改善患者的臨床癥狀，降低血清炎性因子水平，改善機體氧化應(yīng)激狀態(tài)及G-17、PG1、PG2 水平，具有一定的臨床推廣應(yīng)用價值。
⑥中成藥如胃蘇顆粒、炎立消膠囊、摩羅丹、猴頭菌顆粒、胃舒泰膠囊、養(yǎng)胃顆粒等對慢性胃炎也有輔助治療作用。
⑦還有研究表明奧美拉唑聯(lián)合克拉霉素治療慢性胃炎的臨床療效確切，可抑制胃酸分泌，且安全性較高。
03
所有藥品的藥物相互作用、不良反應(yīng)、禁忌和注意事項見其“說明書”。
注：本書中的“聯(lián)合用藥”，是針對該疾病的聯(lián)合用藥方案的部分方案，也只是有關(guān)聯(lián)合用藥的建議；“聯(lián)合用藥”中，凡注射劑聯(lián)用時、凡中西藥聯(lián)用時以及與必須單獨使用的藥品聯(lián)用時（包括聯(lián)用藥物相互有拮抗作用時）等，其聯(lián)用方案中的藥品均應(yīng)獨立、分時或序貫進行使用；由于病情不一、個體差異、細菌耐藥性及病毒的變異性等不確定因素，故書中“聯(lián)合用藥”中涉及的用藥方案僅供參考。
