| 指南摘要：慢性咳嗽是兒科常見的臨床癥狀之一，嚴重影響兒童的生活、學習和健康，由于在疾病的危險因素和疾病種類方面，兒科具有與成人不同的特點。此外，由于兒童慢性咳嗽病因的復雜性、診斷的易混淆性，已成為兒科臨床診斷治療的難點和關注的熱點。 |
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指南知識要點
兒童的咳嗽根據病程的長短，分為急性咳嗽(病程在<2周)、遷延性咳嗽(病程在2～4周)和慢性咳嗽(病程>4周)。我國曾制定了《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（試行）》（2008年版）。之后，國內的兒科專家陸續就慢性咳嗽發表了多篇述評、專題討論、綜述以及臨床研究報道。2009年5月在中華醫學會臨床醫學慢性呼吸道疾病科研專項基金的資助下，在上海兒童醫院陸權教授帶領下，全國19個省、直轄市和自治區的29所醫院參與進行了基于兒科門診的中國兒童慢性咳嗽病因構成比的多中心研究，研究歷時2年，采用統一的調查問卷，前瞻性地對4529例慢性咳嗽患兒進行了系統分析研究，并進行了3個月隨訪觀察，研究的總結報告《中國兒童慢性咳嗽病因構成比多中心研究》（以下簡稱為《構成比研究》）及《中國兒童慢性咳嗽的治療現狀》（以下簡稱為《兒童慢咳治療現狀》先后在《中華兒科雜志》發表。隨著兒童慢性咳嗽診斷治療研究的不斷深入，為了更好地指導臨床實踐，中華醫學會的兒科專家們完成了《中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（2013年修訂）》，該指南提供了最新的、較為詳實的中國兒童慢性咳嗽的有關臨床診斷治療的指導，它將使我國兒科醫師對兒童慢性咳嗽的認識有新的提升，對慢性咳嗽的診治水平有進一步的提高。
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指南學習要點及針對性解決問題
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兒童慢性咳嗽的定義
當兒童咳嗽為主要或唯一的臨床表現，病程>4周，胸部X線未見明顯異常者，稱之為慢性咳嗽。按照潛在的病因將慢性咳嗽分為特異性咳嗽和非特異性咳嗽。特異性咳嗽指咳嗽是某一診斷明確的病因、疾病的癥狀之一；非特異性咳嗽又稱“狹義性咳嗽”“孤立性咳嗽”，即目前找不到致病原因、也無法做出某種疾病診斷的咳嗽，目前臨床所稱的及本指南所涉及的兒童慢性咳嗽主要是指“非特異性咳嗽”。“特異”和“非特異”在時限上有時是相對的，可能目前是“非特異”的，隨著病情發展，可能就能明確具體疾病的診斷和病因了，這時該病人的慢性咳嗽就屬于“特異性的慢性咳嗽”。所以在臨床上對兒童慢性咳嗽，即目前的“非特異性咳嗽”要積極尋找病因，爭取能對因治療。
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兒童慢性咳嗽的病因
研究表明我國兒童慢性咳嗽病因構成比前3位的分別是：咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）（41.95%）、上氣道咳嗽綜合征（upper airway cough syndrome，UACS）（24.71%）、呼吸道感染和感染后咳嗽（post-infection cough，PIC）（21.73%）。其他兒童慢性咳嗽的病因包括：非哮喘性嗜酸粒細胞性支氣管炎、心因性咳嗽（psychogenic cough，PC）、異物吸入、先天性呼吸道疾病、抽動癥、藥物性咳嗽等。
不同病因在不同性別間和不同年齡間的分布是有顯著差異的，不同病因致慢性咳嗽的好發時相各有特點。所以在臨床工作中我們需要注意的是不同年齡段病因分布的不同，這與成人慢性咳嗽的病因有很大的區別，如嬰兒期、學齡前期（0~6周歲）常見病因包括PIC、CVA、UACS、遷延性細菌性支氣管炎、胃食管反流等，學齡期（>6周歲至青春期）的常見病因包括CVA、UACS、PC。
由于兒科具有與成人不同的特點。如孩子患先天性畸形包括支氣管、肺、心、胸發育畸形或原發性纖毛運動功能障礙或免疫缺陷病、增殖體肥大、呼吸道異物等情況時也有慢性咳嗽的癥狀，而且兒童患各種呼吸道感染的機會較成人高，故感染后咳嗽的幾率顯著高于成人。兒童慢性咳嗽一方面與遺傳因素、自身的特應性體質有關；另一方面由于兒童處于生長發育階段，機體的解剖、生理、免疫功能等方面還有待不斷成熟；此外，各年齡階段兒童的飲食、所處的不同環境等，都可能成為導致慢性咳嗽的危險因素。
部分慢性咳嗽存在一定的遺傳易感因素，如父母有哮喘，自身有特應性皮炎和（或）吸入變應原致敏是咳嗽變異性哮喘的危險因素。嬰兒時期因解剖與免疫特點，呼吸道感染甚至反復呼吸道感染是慢性咳嗽的主要危險因素。隨著年齡的增長，幼兒時期氣道異物為主要危險因素。有研究證實：父母過敏史、母親或父親吸煙、室內通風差及室內裝修后<>
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兒童慢性咳嗽的診斷
對于慢性咳嗽患兒，關鍵是要做出正確的病因診斷。但對所有的慢性咳嗽患兒進行“包圍式”的檢查顯然不現實，所以要注意選擇恰當的檢查項目以協助病因診斷。支氣管激發及舒張試驗、誘導痰等檢查因需要患兒配合以致在年幼兒中實施有一定的難度，因而，對于有診斷價值而不能配合檢查的病人，綜合分析臨床資料，進而發現有價值的診斷線索可以起到事半功倍的效果。
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病史和體格檢查
除了年齡與病因的關系外，病史和體格檢查可作為選擇檢查的切入點。對病史的采集可了解是否存在危險因素，對咳嗽的性質、晝夜規律、誘發因素、有無咳痰、痰液的性狀等對病因的診斷有重要的作用。如犬吠樣咳嗽提示喉炎、金屬音調咳嗽提示氣管軟化、突發痙攣性咳嗽提示百日咳等。有研究表明夜間咳嗽多見于CVA，UACS咳嗽以清晨或體位改變時為甚。指南首次引入了“干咳”“濕咳”的概念。了解痰液是黏液痰或膿性痰還是球形痰，是否帶血絲或血塊痰均有臨床價值。呼吸道感染多為膿性痰，PIC表現為咳嗽為刺激性干咳或伴少許白色黏痰。體格檢查同樣也可以為我們提供許多診斷線索，如咽腭扁桃體和（或）增值體有無肥大/腫大，鼻竇炎檢查鼻竇區可有壓痛，鼻竇開口是否有黃白色分泌物流出，咽后壁有無濾泡增生、有無呈鵝卵石樣改變、有無分泌物粘附等。
輔助檢查在診斷慢性咳嗽病因中不可或缺，但應該嚴格掌握檢查指征，特別是放射學檢查。慢性咳嗽患兒應常規做胸部X線檢查，如胸部X線片仍不能確定診斷，可以進行胸部CT檢查以明確診斷。胸部高分辨率CT可評估小氣道的完整性及診斷支氣管擴張、肺間質性疾病等。鼻竇部CT、MRI不宜作為常規檢查，特別是在1歲以下的小兒。肺功能是5歲以上兒童的常規檢查，可根據肺功能結果判斷是否需要進行支氣管舒張試驗或支氣管激發試驗。支氣管鏡（纖維支氣管鏡、電子支氣管鏡等）可發現異物、氣道發育異常及進行病原微生物檢查。其他檢查，如誘導痰、病原微生物培養、PPD、特異性IgE、皮膚點刺試驗、24小時食管下端pH監測、呼出氣NO測定、咳嗽感受器敏感性檢測等也有助于慢性咳嗽的病因診斷。
慢性咳嗽的多病因診斷如UACS合并CVA、UACS合并PIC，在診斷了UACS僅只是一個開始，在進一步明確鼻竇炎、增值體肥大等疾病時，還需要多學科聯合診治。
對于兒童慢性咳嗽的診斷及思考要遵照從簡單到復雜，從常見病到少見病的基本原則。強調治療后隨訪和再評估的重要性，即：觀察（watch）、等待（wait）和隨訪（review）的臨床治療過程。
