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急性腦卒中的心電圖表現

腦心綜合征是指因急性腦病主要為腦出血、蛛網膜下腔出血、大面積腦梗死和急性顱腦損傷累及下丘腦及自主神經中樞所引起的心電圖異常(急性心肌梗死、心肌缺血、心律失常)、心內膜下出血或心力衰竭的統稱。當腦病漸趨平穩或好轉時則心臟病癥狀及心電圖異常隨之好轉或消失。中樞神經系統介導的心臟損傷是腦心相互作用的研究新領域。

腦卒中患者死亡原因中，腦卒中本身占第一位，而心臟事件占第二位。

近50年積累的資料顯示，急性腦卒中可以損傷心臟，甚至正常的心臟。對于冠心病患者，急性腦卒中與冠心病在心肌損傷中可能起協同作用。

早在1954年，Bureh等首次提出急性腦卒中可出現心電圖異常改變。急性腦梗死的患者有60％出現心電圖異常，急性腦出血的患者為50％，短暫腦缺血發作患者為44％。

急性腦卒中后心電圖改變發通常生在第l周內，系列動態心電圖顯示，腦卒中后心電圖變化是暫時現象。例如，入院當天心律失常的發生率70．5％，第3天43．2％，第7天6．5％。

急性腦卒中的心電圖表現類型

急性缺血性腦卒中和腦出血的患者中有20％～40％可發生心律失常，而蛛網膜下腔出血患者幾乎100％發生心律失常。心律失常通常發生在腦卒中后的第1周，以房顫最常見，而房速極少見，特別是缺血性腦卒中患者。

此外，還可發生心動過緩、心房撲動、室早、多形性室速、尖端扭轉型室速和室顫。對于蛛網膜下腔出血的患者，無論其是否存在基礎心臟病，其中有76％的患者出現缺血樣心電圖改變和／或QT間期延長。

急性腦卒中可以直接損傷調控心臟的大腦中樞，而且右側大腦半球比左側大腦半球更易引起嚴重的心律失常，因而更可能因心臟驟停而引起死亡。

急性腦卒中患者的心電圖異常中，大多數表現為多導聯廣泛而深倒T波，而且倒置T波的兩支不對稱。其他心電圖表現有異常u波、QT間期延長、嚴重竇性心動過緩和嚴重快速性心律失常。

腦血栓患者的房顫發生率較高47％，蛛網膜下腔出血患者QT間期延長的發生率較高71％，竇性心律失常18％。急性腦卒中患者如出現兩個以上心電圖導聯Q波、QT間期延長和左束支傳導阻滯時提示預后不良。

1．心肌缺血及心肌梗死

急性腦卒中心肌缺血的心電圖表現十分常見。其中，缺血性腦卒中患者中發生心肌缺血改變者占65％，出血性腦卒中患者占57％。急性腦卒中患者中有6％～34％出現血漿肌鈣蛋白I(TnI)和肌鈣蛋白T(TnT)濃度增加。嚴重腦卒中和右側島葉卒中可引起TnT濃度增加。急性腦卒中后肌鈣蛋白水平增加并有心肌缺血的心電圖改變，而且增加死亡危險性。英國急性腦卒中指南不建議對腦卒中患者常規查肌鈣蛋白，但美國腦卒中協會建議查。

有TnT濃度增加的急性缺血性腦卒中患者的預后要比正常TnT患者差，其機制可能是血液循環中兒茶酚胺水平增加，特別是腦出血患者，但沒有臨床心肌梗死的證據。急性腦卒中時肌鈣蛋白增加的原因還不清楚。

在某些患者，肌鈣蛋白增加可以反映冠狀動脈疾病和急性腦卒中間的聯系。

但急性腦卒中時見到的心肌損傷是由于交感腎上腺系統激活引起的局灶性心肌損傷(肌細胞溶解)所致，而交感腎上腺系統激活與島葉損傷相關。此外，急性腦卒中患者中有8％～15％可出現CK—MB和乳酸脫氫酶濃度的升高。

2．心律失常

(1)心房顫動／心房撲動：急性腦卒中心律失常中心房顫動占25％～47％。其中，腦梗死患者中發生房顫的比例大于腦出血。

(2)室性心律失常：14％蛛網膜下腔出血患者發生室性心律失常。

(3)QT間期延長：急性腦卒中患者在最初24h內，QT間期離散度增大。

蛛網膜下腔出血患者QT間期延長的發生率高。QTc離散度增加是腦出血患者的重要預后因素。急性腦梗死心電圖表現中，也常出現QT間期延長及QT間期離散度增加。

(4)其他：竇性心動過緩、束支阻滯、房室傳導阻滯等。

急性腦出血的心電圖表現

急性腦出血的心電圖表現包括心肌缺血、非ST段抬高型心肌梗死及心律失常，其中包括心動過速、心動過緩、期前收縮、室顫及病竇綜合征。

蛛網膜下腔出血最常見的心電圖表現有T波高尖、平坦和倒置、QT間期延長、ST段抬高和下移、明顯u波、P波高尖、病理性Q波。偶爾可見J波。其中，蛛網膜下腔出血的急性期心律失常的發生率很高，有14％發生室性心律失常，如尖端扭轉型室速、室撲和室顫。室性心律失常中約52％患者存在QTc間期延長1>470 ms。

蛛網膜下腔出血的心電圖表現及處理：

① 蛛網膜下腔出血的急性期常出現QTc間期延長；

② 蛛網膜下腔出血的女性患者和低鉀血癥是發生QTc間期顯著延長的獨立危險因素；

③ 臨床上，對蛛網膜下腔出血的急性期患者，靜脈輸液時應注意補充氯化鉀，特別是女性患者；

④ 對蛛網膜下腔出血的急性期患者，應作心電圖監測，盡可能檢出嚴重的心律失常，并避免使用延長心室復極的藥物。

急性腦梗死的心電圖表現

對于急性短暫腦缺血發作的患者，短期心血管事件發生率很高，應常規做心電圖檢查，以檢出新發房顫、房室傳導阻滯和心肌缺血。一項研究顯示。

老年急性腦腦卒中和短暫腦缺血發作的患者中，房顫的發生率為25％，特別是老年女患，心肌缺血的發生率也很高。Jensen JK等以人群為基礎的研究顯示，急性腦梗死患者有13％～16％表現有ST段下移和T波倒置，并常出現QT間期延長及QT間期離散度增加。

急性腦卒中部位對心電圖的影響

急性腦卒中的部位不同，心電圖表現各異：

①顳葉、額葉和頂葉腦卒中患者發生心電圖改變者較多；

②左側頂葉和右側額葉腦梗死患者常出現缺血性T波倒置；

③大腦半球腦卒中的心律失常發生率高于腦干腦卒中的患者；

④大腦島葉急性腦卒中可出現竇性心動過速、期前收縮、ST段抬高。

右側島葉腦卒中可發生房顫、房室傳導阻滯及期前收縮，而且QTc間期延長和左束支傳導阻滯的發生率高。右側島葉卒中的患者發生心肌損傷的危險性比其他部位卒中的患者高出15倍。此外，右側島葉在心臟的自主神經調節中起十分重要的作用，當右側島葉發生腦卒中時，比其他任何部位的腦卒中更易發生復雜及惡性心律失常。

急性腦卒中時心電圖異常的機制

急性腦卒中常引起心電圖改變，但其機制還不完全清楚。急性腦出血和腦梗死時，血漿中兒茶酚胺濃度均明顯增加，其來源可能是神經系統，而不是腎上腺。另外，腦卒中后交感神經活性增加，特別是右側島葉屬于交感神經系統，參與調控心率和心律。而左側島葉與心臟迷走神經有關。當左側島葉腦卒中時，交感一迷走神經失衡，交感神經興奮性也增強。

兒茶酚胺可誘發環磷酸腺苷介導的心肌細胞內鈣超載，從而損傷心肌及引起心律失常，而且兒茶酚胺可誘發冠狀動脈和／或心臟微血管痙攣。

蛛網膜下腔出血的急性期，交感神經和迷走神經的活性均增強，可引起心電圖改變。腎上腺素能神經系統激活，通過兒茶酚胺對細胞鉀通道的作用引起低鉀血癥，從而引起尖端扭轉型室速。此外，對于蛛網膜下腔出血的患者，其他因素也可引起低鉀血癥，如利尿劑、腎上腺功能亢進、外源性皮質激素、機械通氣引起的呼吸生堿中毒。

心電圖異常對急性腦卒中的預測價值

1．房性期前收縮(房早)

50歲以上的人群中99％經24小時動態心電圖監測至少有1次房早。而且房早次數增加是很強的發生房顫的獨立危險因素。頻發房早(>100次／天)的患者具有新發房顫的高危險性及其他不良的心血管事件，包括缺血性腦卒中、心力衰竭及死亡率，因而需要嚴密隨訪及處理。房早每小時增加10次，腦卒中和死亡危險性增加27％，房顫危險性增加50％。

隨著房早次數增加，房顫、腦卒中和死亡的危險性也在增加。

2．室性期前收縮(室早)

頻發室早也是非高血壓和糖尿病患者發生腦卒中的高危險因素，提示室早與房室重塑有關，可能是腦栓塞的危險因素。若2分鐘記錄到4次室早時，患者發生卒中的危險性明顯增加，提示室早是發生心肌病的“罪犯心律失?！保矣袌蟮里@示室早可預測新發房顫和心血管死亡的危險性。

3．P波離散度

在急性腦卒中后的24小時內，測量12導聯心電圖上的P波離散度可以指導醫生預測高?；颊呷后w發生陣發性房顫，并幫助降低反復發作腦卒中的危險陛。P波離散度>57．5 ms可預測陣發性房顫，其敏感性80％。特異性73％。

急性腦卒中心電圖表現舉例

1．病例l

患者男，64歲，左側肢體無力l天就診。查體：BP：120／80mmHg，嗜睡狀態，左側上肢和下肢肌力0級，左側巴氏征陽性。頭顱CT：右側基底節區腦梗死。心電圖檢查顯示，胸前導聯呈Niagara瀑布樣T波倒置，基底部較寬，兩支不對稱，QT間期延長(600ms)(圖1)。

2．病例2

患者男，62歲，因昏迷就診急診科?；颊呷嗽簳r心電圖顯示心房顫動，I、aVL、V?！玍。導聯ST段抬高，Ⅱ、HI、aVF導聯ST段壓低，提示急性前側壁心肌梗死。心肌酶學檢查顯示肌鈣蛋白I升高32 ng／mLCiE常0．4 ng／mL)，CK—MBl 14 ng／mL(正常5．0 ng／mL)。頭顱CT顯示左頂枕區蛛網膜下腔出血、帽狀腱膜下和硬膜下血腫。冠狀動脈造影檢查顯示，前降支、回旋支和右冠脈三支冠脈完全正常(圖2～4)。

3．病例3

患者女，65歲，入院當時心電圖顯示竇性心動過速和非特異性ST—T改變；腦卒中幾分鐘后心電圖顯示為竇性心動過速、下壁導聯sT段抬高2～4mm，高側壁導聯和胸前導聯呈對應改變。頭顱CT檢查顯示右側大腦中動脈區腦梗死，心肌酶學正常。尸體解剖未發現冠脈嚴重病變和心肌梗死(圖5)。

4．病例4

患者女，74歲，蛛網膜下腔出血的系列心電圖改變：病理性Q波、ST段抬高和T波倒置，呈急性心肌梗死心電圖改變(圖6)。

5．病例5

患者男，36歲，右側肢體偏癱，頭顱MRI顯示左側大腦中動脈和前動脈近端閉塞引起的急性大面積腦梗死，心電圖II，III，aVF導聯顯示J波(圖7)。

6．病例6

患者男，57歲，蛛網膜下腔出血的急性期發生左束支傳導阻滯。人院時心電圖無房室傳導阻滯，QRS波群時限l00ms，竇性心律88bpm，電軸-20。(圖8)。

7．病例7

患者女，70歲，右側頂葉急性腦梗死1天，心電圖顯示廣泛導聯巨大倒置T波和QT間期延長(圖9)。

小結

1．急性腦梗死和腦出血心電圖異常的發生率均很高，可高達60％；腦卒中患者的心電圖表現有QT問期延長、病理性Q波和左束支傳導阻滯時提示預后不良。

2．急性腦梗死和腦出血均可出現心肌缺血和心肌梗死的心電圖表現。

3．急性腦梗死患者的房顫發生率高于急性腦出血的患者。

4．急性腦出血患者QTc間期延長和惡性室性心律失常的發生率高于急性腦梗死患者。

5．右側大腦半球島葉的腦卒中更易發生復雜的心律失常。

6．對蛛網膜下腔出血的急性期患者，靜脈輸液時應注意補充氯化鉀，特別是女性患者，并避免使用延長心室復極的藥物。

7．急性腦卒中患者有較高的心臟事件發生率，可能與中樞自主神經損傷有關。此外，也與腦卒中早期血液循環中兒茶酚胺濃度增加有關。

劉元生北京大學人民醫院

臨床心電學雜

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